Janusinfo. Strama slutenvård och särskilda boenden. Infektioner hos barn Margareta Eriksson

Transkript

1 Utskriftsversion Janusinfo Stockholms läns landsting Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Infektioner hos barn Margareta Eriksson Sammanfattning Små barn är immunologiskt omogna och saknar dessutom immunologiskt minne. Det fullgångna barnet får gammaglobulin som kompensation från modern med temporärt skydd mot de infektioner hon exponerats för. Som en naturlig följd har barn under första levnadsåren många infektioner. Barnen infekteras efter exponering från sjuka individer eller bärare i omgivningen. Skötsel och stimulans av barn kräver närkontakt, vilket ökar exponeringsrisken. Många barn i en grupp på exempelvis daghem eller skola med ovannämnda riskfaktorer ökar risken för smitta från barn till barn. Huvuddelen av infektioner hos förskolebarn är primära virusinfektioner. Endast cirka 10 % av barn med oklar feber har i förskoleåldern allvarliga bakteriella infektioner, akut otit undantaget. I åldersgruppen 0 3 år utgörs detta av urinvägsinfektioner, cirka 5 %, pneumoni, 2 % och andra fokala infektioner som till exempel osteomyelit, cellulit och bakteriell sinuit. Positiv blododling kan påvisas hos 0,5 %, varav 75 % har en fokal infektion. Fokala infektioner är frekvensmässigt vanligast i åldersgruppen 0 5 år hos vilka huvuddelen av bakteriella meningiter och hälften av alla artriter och osteomyeliter diagnostiseras. Fynd i blododling liksom i viss mån frekvens av olika bakteriella infektioner påverkas av barnvaccinationspolicy aktuellt för till exempel Haemophilus influenzae och pneumokocker, som i dag ingår i allmänna vaccinationsprogram. Vårdrelaterade infektioner En infektion som debuterar efter inläggning på sjukhus kan vara vårdrelaterad eller samhällsförvärvad. Flera infektionssjukdomar har kort inkubationstid definierat som mindre än 7 dygn, men till exempel vattkoppor har en inkubationstid på dagar. Det kan många gånger vara svårt att avgöra, om en infektion verkligen är vårdrelaterad eller uppkommit under regelbundna permissioner till hemmet, vilket är en viktig del av vården av kroniskt sjuka barn. Flera studier har visat att den största risken för vårdrelaterad infektion finns i åldern 0 2 år samt på avdelningar med många blöjbarn med svårigheter att sköta sin egen hygien. Vid barnkliniken på Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna har vi under många år följt vissa typer av vårdrelaterade infektioner och funnit att vanligaste orsaken är diarrévirus som exempelvis rota, calici, med en frekvens i åldersgruppen 0 2 år på 1 episod per

2 100 patientdagar. Luftvägsinfektioner orsakade av RSV, och influensa, är mindre vanliga men har när de inträffar en betydligt högre morbiditet och mortalitet. Cirka 10 % av all antibiotikabehandling orsakas av vårdrelaterade misstänkta infektioner hos barn med andra riskfaktorer. Etiologi Den övervägande delen av infektioner utgörs av virusinfektioner och är ett uttryck för det epidemiologiska läget i samhället. Virusinfektioner Förekommer huvudsakligen vintertid. Vanligt förekommande luftvägsinfektioner är RS-virus och influensa A. Vid tarminfektioner dominerar rotavirus och calicivirus. Bakteriella infektioner Orsakas huvudsakligen av den egna bakteriefloran. luftvägspatogener såsom pneumokocker, H. influenze, Moraxella catharralis i luftvägar Staphylococcus aureus på huden infektioner i hud och svalg med betahemolytiska streptokocker inte helt ovanliga Clostridium difficile påvisas ofta i tarmfloran men orsakar sällan symtom. Hos i övrigt friska barn finner man ett litet antal patogener i blododling. Dessa förekommer i stor utsträckning även hos barn med riskfaktorer i tillägg till övriga patogener. S. aureus dominerar och utgör cirka en fjärdedel av all påvisad etiologi. Pneumokocker dominerar vid luftvägsinfektioner och E. coli vid urinvägsinfektioner. Vid hud- och skelettinfektioner finner man stafylokocker och streptokocker. Stora hudskador kan tidigt koloniseras av pseudomonas. Hos immunsupprimerade barn kan den egna floran ha ersatts med bakterier från vårdmiljön som till exempel pseudomonas, antibiotika-resistenta gramnegativa tarmbakterier, enterokocker med flera. Tabell 2 och 3 sammanfattar fynd i blododling hos barn vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus Inkluderar inte lågpatogena bakterier såsom koagulasnegativa stafylokocker och alfastreptokocker, vilka kan vara betydelsefulla hos barn med riskfaktorer. Symtom Ju yngre barnen är, desto mer ospecifika är sjukdomssymtom i allmänhet: kräkningar matningssvårigheter irritabilitet Infektioner blir därför ofta en differentialdiagnos eller en samtidig diagnos, där symtomen på en infektion och en eventuell grundsjukdom kan vara svåra att skilja från varandra. Dessa ospecifika symtom kan hos sjukhusvårdade barn tolkas som en försämring av grundsjukdomen och inte direkt leda tankar till en infektion. Flera infektioner startar med enbart feber, slöhet och matvägran, innan mera organspecifika symtom uppträder i form av andningsbesvär eller diarréer. 2(5)

3 Diagnostik Diagnostiken skiljer sig inte från den hos vuxna, om hänsyn tas till åldersrelaterade normalvärden. Vid såväl bakteriella som virusinfektioner kan man ofta se förhållandevis uttalad stressreaktion med: leukocytos lätt förhöjt blodsocker och glukosuri Majoriteten av virusinfektioner hos barn ger låga CRP, men infektioner som är förenade med en stor infekterad slemhinneyta såsom virusgastroenteriter ger ibland en måttlig stegring. Då undersökning av barn med vårdrelaterade infektioner ofta sker tidigt efter debut har vanligtvis blodstatus inklusive CRP begränsat värde och kan behöva upprepas efter timmar. Vid virusutlöst luftvägsinfektion är CRP lågt trots utbredda lungförändringar. Blododling tas hos yngre barn i speciella blododlingsflaskor som är optimerad för en mindre blodvolym. Den mindre blodvolymen gör det svårare att upptäcka små mängder bakterier, och odlingen blir oftare negativ. Vid vårdrelaterad infektion är det viktigt att utreda det epidemiologiska sambandet avseende sjukdomar hos medpatienter och besökare samt att känna till infektionssituationen i samhället. Snabbdiagnostik för RSV, influensa, rota- och calicivirus är värdefulla för att isolera rätt patienter och underlätta kohortvård. Behandling Symtomatisk Oftast räcker symtomatisk behandling, det vill säga vätska vid diarréer och inhalationsterapi vid andningsbesvär. Flera studier av allvarliga bakteriella infektioner hos barn har visat att adekvat oral behandling ger lika god effekt som parenteral. Parenteral initialbehandling blir nödvändigt, när barnet av någon anledning inte kan ta emot oral terapi som vid kräkningar och sväljningssvårigheter. Många gånger behövs detta bara i samband med någon dos eller under något dygn. Hos barn med dålig cirkulation eller komplicerad fokalinfektion bör intravenös terapi fortsätta till feberfrihet och sjunkande CRP. Perifer nål Perifer nålsättning är ofta svårt hos små barn. Den lilla kärldimensionen och ett rörligt barn gör också att nålarna inte kan behållas hur länge som helst. För att klara denna situation kan det behövas att man endast ger ett enda, något bredare, preparat och så få doser som möjligt, det vill säga preparat med lång halveringstid. Antibiotikabehandling I tabell 1 visar vi hur Astrid Lindgrens Barnsjukhus mot bakgrund av detta valt att rekommendera initialterapi vid olika misstänkta bakteriella infektioner. Fokalt fokus Vid sidan av antibiotikabehandling ska fokalt fokus åtgärdas. Behandling av fokala infektioner syftar till dränering samt eventuell stöttning av sviktande organfunktion. Smärtlindring är ofta nödvändigt och ska då vara adekvat med tillräckligt höga doser. Förebyggande åtgärder Det allmänna vaccinationsprogrammet bidrar i dag till att förebygga många sjukdomar. Hos barn medverkar föräldrarna aktivt i vården. Det är viktigt att instruera dessa om hur 3(5)

4 smittspridning kan undvikas och understryka värdet av handtvätt då man återvänder till sitt barn. Information skriftligt kompletterad med muntlig förklaring vid inläggning har visat sig vara värdefull. Kroniskt sjuka barn som kommer att sjukhusvårdas under lång tid eller löper stor risk att sjukhusvårdas upprepade gånger bör vaccineras mot influensa. Under epidemitoppar, speciellt i samband med influensa och RS-virus, bör syskonbesök undvikas. Tabell 1. Initial antibiotikaterapi vid allvarlig bakterieinfektion hos barn. 4(5) Tillstånd Agens1 Agens2 Ab1 Ab2 Anmärkning Meningit S.pneu, H.infl, N.men S. aur 60 mg 40 mg levoflox 10 mg x 2 Meningit < 2 mån, immunosupp Ovanst. + S.agal, Listeria 60 mg + ampicillin 60 mg Pneumoni S.pneu, S.pyo S.aur, H.infl bensylpc 50 mg 30 mg Blododl ofta negativ Pneumoni + kronisk lungsjukdom Ovanst.+ S.aur Pseu. 30 mg 100 mg Meroponem 30 mg Pleuraempyem S.pyo, S.pneu, S.aur 30 mg mg Anaerober ej aktuella hos friska barn. Dränering, ev. streptokinas. Etmoidit Sinuit S.pneu S.aur, H.infl S.milleri bensylpc 50 mg 30 mg Svår huvudvärk kan vara intrakraniell abscess Osteomyelit, artrit S.aur, S.pyo, S.agal, S.pneu H.infl, Salm 30 mg 15 mg kloxacillin 50 mg Ledpunktion (ortoped). Kloxa ger lätt tromboflebit i små kärl Hud S.aur, S.pyo Pseu. 30 mg kloxacillin 50 mg 10 mg 30 mg 100 mg Pseudomonas vid brännskada Pyelonefrit E.coli, Gramneg tarmbakterie E.faec, S. aur 100 mg cefotazim 50 mg trimsulfa 20 mg x 2 Helst blåspunktion på spädbarn Peritonit Gramneg tarmbakterie + anaerober 100 mg 50 mg + metronidazol mg

5 5(5) Oklar sepsis (fokus initialt okänt), nyfödda Ovanst + E.coli, Klebs, S.agal, S.aur S.pneu, E.faec bensylpc 50 mg + genta 6 60 mg +/- gentamycin 6 30 mg Immunosupp behandling, neutropen feber Samtliga ovanstående 50 mg, + gentamycin mg 40 mg Ofta lokala PM Tabell 2. Fynd i blododling hos barn med invasiv bakteriell infektion Grampos Riskgrupp Totalt Ingen Neonatal Onkolog Övrig* S. aureus S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes S. agalactiae N. meningitidis Listeria E. faecalis E.. faecium * Varierande grupp med missbildning, kronisk sjukdom, kirurgi mm. Tabell 3. Fynd i blododling hos barn med invasiv bakteriell infektion Gramneg + svamp Riskgrupp Totalt Ingen Neonatal Onkolog Övrig E coli Enterobacter Salmonella Klebsiella Pseudomonas Stenotrophomonas Acinetobacter Serratia Candida