Boten eller soten. Antibiotika vid oklar feber. Stefan Berg, barnläkare Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus

Transkript

1 Boten eller soten Antibiotika vid oklar feber Stefan Berg, barnläkare Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus

2 Antibiotika vid oklar feber =FUO >7 dagar (>3 veckor) Nej, sällan! Antibiotika riktad

3 Akuten DSBUS Flicka 5 år Varit i Nigeria Feber sedan 1 dygn

4 Feber Vanligt Ca 1/3 av akutbesök på pediatrisk akutmottagning Ca 20% har inget uppenbart focus Ca 20% av dessa är toxiskt/septiskt påverkade

5 Feber- ett hett ämne Hur hett? 37,5 C 38,0 C 38,3 C 38,5 C 39.0 C 40,0 C 41,0 C Hur är den tagen? Verkar varm Handen Axill Mun Öron Rektalt IR Hur länge? 2 tim 1 dygn 3 dygn 1 vecka >3 veckor

6 Antibiotika vid oklar feber Duration av feber Ålder (neonatal, 1(3) mån 36 månader) Opåverkad septisk/toxisk Vaccination Predisponerande faktorer

7 Duration av feber < 7 dygn 1. Septiskt/toxiskt påverkad 2. Feber utan fokus (Fever without a source, FWS) (Fever without localizing sign, FWLS) (mm.) e 7 dygn till e 3 veckor 1. Oklar feber (Fever of unknown origin, FUO)

8 Positiv blododling Haemophilus influenzae typ b Svarade för upp till 90% av invasiv sjukdom (3-36 mån) Vaccin reducerat Hib sepsis/meningit med ca 95% Pneumokocker svarade för upp till 80% av invasiv sjukdom (3-36) Vaccin reducerar pnc sepsis/meningit med ca 2/3 Förväntade patogener (hos tidigare friska barn) i post vaccinationstidsålder (<1/100 blododlingar) Pneumokocker Staphylococcus aureus Meningokocker Salmonella Grupp A Streptokocker Föroreningar ca 4-5 ggr fler

9 Akuten, DSBUS 2,5 år gammal pojke Feber 39,2 o C Andningspåverkad Pulsoxymetri 88% utan syrgas Pulsoxymetri 92% med syrgas Nedsatt perifer cirkulation Andningsljud, sidoskillnad Åtgärd?

10 Akuten, DSBUS 2,5 år gammal pojke Feber 39,2 o C Andningspåverkad Pulsoxymetri 88% utan syrgas Pulsoxymetri 92% med syrgas Nedsatt perifer cirkulation Andningsljud, sidoskillnad Åtgärd? Blododling, CRP, Blodstatus, B-glucos Cefotaxim i.v., Ringeacetat i.v. bolus

11 Feber < 7 dygn Toxiskt påverkad/septisk påverkad (20%) Vs Välmående (80%)

12 Machado et al 2009

13 Feber & Toxiskt påverkad/septisk påverkad Slöhet Tackykardi Tackypne Hypotension Nedsatt perifer cirkulation Sänkt syremättnad

14 Antibiotika vid feber < 7 dagar septiskt påverkat barn >1 månad Förstahandsval: Cefotaxim Alternativ: Bensyl-pc + tobramycin Meronem Neutropeni: Ceftazidim

15 Feber Associerade symptom Inga Sepsis/meningit (minskat med vaccination) Haemophilus influenzae typ b Pneumokocker Febril urinvägsinfektion Pneumoni Viros

16 Duration av feber Varför dela upp i över eller under en veckas feber? Diagnospanoramat är helt olika Snabb utredning av barn med kort anamnes på feber i kontrast till vid lång anamnes Antibiotikaterapi ofta vid en kort anamnes på feber men sällan vid lång anamnes

17 Feber utan fokus Virus UVI Pneumoni Occult bakteriemi < 7 dygn Välmående Hur hitta den infektion som är farlig?

18 Feber utan fokus < 7 dygn Välmående Virus Luftvägsblock? UVI urinsticka, odling Pneumoni rtg Occult bakteriemi blododling? Hur hitta den infektion som är farlig?

19 Feber utan fokus < 7 dygn Välmående LPK > eller < 15 x 10 9 /L CRP? Procalcitonin? Blododling? Hur hitta den infektion som är farlig?

20 Neonatala infektioner

21 Etiologi till neonatala infektioner Incidens 3,7/1000 Group B streptococci 73 Staphylococcus aureus 61 Aerobic Gram-negative rods Escherichia coli 36 Klebsiella pneumoniae 25 Övriga G- 16 Enterococci 37 Övriga Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2 Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1 Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2 Mixed bacterial infections* 28 * Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5, Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1. Persson et al 2002

22 Etiologi till neonatala infektioner Incidens 3,7/1000 Group B streptococci 73 Staphylococcus aureus 61 Aerobic Gram-negative rods Escherichia coli 36 Klebsiella pneumoniae 25 Övriga G- 16 Enterococci 37 Övriga Streptococcus pneumoniae 4, Listeria monocytogene s 2 Haemophilus influenzae 5, Haemophilus parainfuenzae 1 Prevotella species 1, Candida albicans 14, Candida parapsilosis 2 Mixed bacterial infections* 28 * Sixty isolates: GBS 9, S. aureus 20, E. coli 3, Klebsiella 5, Enterobacter 2, Enterococci 20, Group A streptococci 1. Persson et al 2002

23 Etiologi till neonatala infektioner Koagulas negativa stafylokocker (KNS) KNS 85% förorening, 15% sjukdomsorsakande Incidens 0,7/1000 (neonatalt) Incidens 0,4/1000 (28d-120 dagar) Vanligare hos prematura Predisponerande faktor 89/92 Persson et al 2002

24 Antibiotika behandling av neonatala infektioner (sepsis/meningit) Tidig infektion (under första levnadsdagarna) Bensylpenicillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion Ampicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke (Meronem andrahandsalternativ) Sen infektion (infektionsdebut under vårdtiden) Kloxacillin + tobramycin vid misstanke om allvarlig infektion Bensylpenicillin + cepftazidim vid meningitmisstanke (Meronem andrahandsalternativ)

25 Positiva blododlingar dagars ålder, incidens 1/1000 Group B streptococci 2 2 Staphylococcu s aureus 9 3 Aerobic Gram-negative rods Escherichia coli 3 6 Klebsiella pneumoniae 1 3 Klebsiella oxytoca 0 1, Pseudomonas species 0 1 Serratia marcescens 1 0, Enterobacter species 4 3 Enterococci 8 5 Streptococcus pneumoniae 1 5 Group A streptococci 0 1 Haemophilus influenzae 0 2 Candida albicans 5 2 Candida parapsilosis 3 0 Candida glabrata 1 0 Ureaplasma urealyticum 0 1 Mixed infections* 9 1 * Twenty-two isolates: S. aureus 2, E. coli 2, Klebsiella Pseudomonas 1, Enterobacter 4, Enterococci 9, Candida albicans 2.

26 Antibiotika vid oklar feber >7 dagar (>3 veckor) Nej, sällan! Antibiotika riktad

27 Feber av oklar orsak (FUO) >7 dagar alt >3 veckor Orsak Infektion Reumatiskt Neoplasm Övrigt

28 Feber av oklar orsak Pasic et al 2006, Belgrad FUO n=185 Infektion n=70 Auto immunitet n=24 Kawasaki n=12 Malignitet n=12 Div n=15 Ingen orsak n=54 EBV Leishmaniasis UVI TBC Mastoidit Abscess Mycoplasma SoJIA SLE PAN Behçet Leukemi Lymfom MDS Factitia Crohn Haemophagocytos Exkluderade: Immundefekt Malignitet Periodiskfeber

29 Feber Feberkurva

30

31

32 Flicka 18 månader gammal 5 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRP -> antibiotika 6 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, CRP -> antibiotika 7 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRP -> antibiotika 8 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård 9 mån ålder: Feber 5 dar, Spontant feberfri, Söker ej sjukvård 10 mån ålder: Feber 5 dar, rodnad i hals, halsadenit, CRP -> ej ab 11 mån, 12 mån, 13 mån. Diagnos?

33 PFAPA (Periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit, adenit) Diagnostiska kriterier Regelbundet återkommande feber med start före 5 års ålder (ofta 3-5 dygn med intervall 2-8 veckor) Symtom i avsaknad av ÖLI med minst en av följande 1. Aftös stomatit 2. Cervikal lymfadenit 3. Faryngit Uteslutande av cyklisk neutropeni Helt asymptomatisk mellan episoder Normal tillväxt och utveckling

34 FMF (Familjär Medelhavsfeber)

35 FMF (Familjär Medelhavsfeber) Prevalens Uppskattat antal fall i världen: ca varav Arabländer Turkiet Israel Armenien Amerika (N&S) Europa Grekland/Cypern 1 000

36 Föreslagna FMF kriterier hos barn Feber (>38 0 C, 6-72 timmars duration av attack) Magsmärta Bröstsmärta Artrit Hereditet för FMF 2/5 kriterier Tre eller fler attacker Yalçmkaya 2009

37 FMF Genetik Autosomalt recessiv Mutation i MEditerranean FeVer genen (MEFV) Kromosom 16 (1997) Ca 60 mutationer (de fyra vanligaste svarar för ca 85 %) Mutation hittas bara i ca 2/3 av kliniskt typiska fall - Sjukdom även hos bärare?

38 FMF Mutationsanalys Resultat av 32 testade i Västra Götalandsregionen Homozygot 7 M694V/M694V Compound heterozygot Heterozygot 17 5 M694V/V726A, M694V/M694I, M680I/726A, M694I/V726A,M694V/R761H, M694V/M680I, E148Q/M680I E148Q/neg, M694V/neg, M680I/neg Ingen mutation 3 neg

39 Colchicum autumnale

40 Familjär Medelhavsfeber (FMF) Behandling Risk för amyloidos (ffa njurskada) ca 25-40% obehandlat Behandling; Kolkicin (colchicin) profylaktisk dos 1-2 mg/dygn förhindrar amyloidosutveckling ev följa SAA Licens tabletter 0,5 mg (extempore 0,25 mg) Behandlingsföljsamhet?

41 Feber- Varningstecken immundefekt Barn 1. 6 otiter per år. Otiter med komplikation såsom kronisk perforation eller mastoidit 2. 2 sinuiter per år 3. Infektioner som inte läker på förväntat sätt under antibiotikabehandling 4. 2 pneumonier per år 5. Spädbarn som inte växer som förväntat 6. Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner och/eller organabscesser 7. Kronisk uttalad oral eller kutan candidos 8. Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens 9. 2 invasiva infektioner såsom osteomyelit, meningit eller sepsis 10. Känd primär immunbristsjukdom i familjen Vuxna 1. 4 antibiotikakrävande luftvägsinfektioner per år, exempelvis otitis media, sinuit, bronkit eller pneumoni 2. Dålig eller utebliven effekt vid behandling med antibiotika eller upprepade recidiv 3. 2 svåra bakteriella infektioner, såsom osteomyelit, meningit, sepsis eller mjukdelsinfektioner 4. 2 röntgenverifierade sinuiter eller pneumonier under en period av 3 år 5. Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens 6. Känd primär immunbristsjukdom i familjen

42 Vårdgivarstöd

43

44

45 Feber & Toxiskt påverkad/septisk påverkad Behandling bb

46 Oklar feber septiskt påverkad Vad menas? Finns många olika definitioner APLS Airway Breathing Circulation

47 Feber Neonatalperioden Grupp B Streptokocker E. coli Listeria monocytogenes Enterokocker S aureus G- Koagulasnegativa staphylokocker

48 Duration av feber Feber utan fokus (Fever without a source, FWS) < 7 dygn Oklar feber (Fever of unknown origin, FUO) e 7 dygn e 3 veckar

49 Feber Neonatalperioden Grupp B Streptokocker E 1-<3 mån 3 mån 36 mån > 3 år

50 Antibiotika vid oklar feber Duration av feber Ålder Opåverkad septisk/toxisk Predisponerande faktorer

51 Feber utan fokus < 7 dygn Toxiskt påverkad/septisk påverkad Vs Välmående

52 Feber utan fokus < 7 dygn Toxiskt påverkad/septisk påverkad Blododla Inflammatoriska parametrar Ge antibiotika

53 Etiologi feber 1-<3 mån 36 mån Förändring av panorama Haemophilus influenzae typ b vaccination Pneumkockvaccination 7 serotyper ->13 serotyper Replacement?

54 Antibiotika vid oklar feber septiskt påverkad Cefotaxim

55 Feber utan fokus Bild Journal de Pediaitria, algoritm

56 Antibiotika vid oklar feber Nej, nästan aldrig! Tack för visad uppmärksamhet Frågor