Inklusionsuppgift * Patientuppgifter. Inte standard för svenskt personnummer. Personnummer *

Transkript

1 I registrets formulär för akut bakteriell meningit registreras: Alla fall som behandlas för akut bakteriell meningit som är samhällsförvärvad och har en av nedanstående diagnoser: G00 (bakteriell meningit), G01+A39 (Meningokocker), G01+A32 (Listeria), G01+A01 (Salmonella med meningit), G01+A02 (Tyfoid med meningit), A17 (TBC-meningit) Obligatoriska uppgifter att registrera är indikerade med * Inklusionsuppgift * Samhällsförvärvad Patientuppgifter Sjukhusförvärvad Definition sjuhusförvärvad: Neurokirurgiskt ingrepp senaste månaden alternativt sjukhusvårdad pga icke-inf.-diagnos innan tecken till infektion/meningit. Vid osäkerhet, välj Samhällsförvärvad samt lägg in kommentar i slutet av formuläret Inte standard för svenskt personnummer * (ååååmmdd-nnnn) Om personnummer inte innehåller korrekt födelsedatum ange Födelsedatum - - (åååå-mm-dd) Kön Man Kvinna Ålder vid inskrivning... Uppgifter om vårdgivare Infektionsklinik *... Registrerande läkares epost *... Primärt handläggande läkares kompetensområde (ange endast ett alternativ) Specialist i infektionsmedicin ST/Randare/Vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Neurologi Medicin Annan Okänt Vårduppgifter Inskrivningsdatum * (åååå-mm-dd) Utskrivningsdatum (åååå-mm-dd) Utskrivningsdatum saknas Vårdtid (antal dygn) Beräknas automatiskt i inmatningssystemet Infektionsregistret, Meningitformulär, vers 1.2 / (8)

2 Bakomliggande faktorer Diabetes (insulin- eller tablettbehandlad) Aktiv cancersjukdom Splenektomerad/Aspleni Systempåverkande kortisonbehandling Ja, 20 prednisolon eller motsvarande Ja, <20 prednisolon eller motsvarande Annan immunsuppression/immundefekt Likvorré IV-missbruk Etylism Transplanterad Grav lever/njursvikt HIV Annan bakomliggande faktor... Klinisk bild Feber (aktuell eller anamnestisk) Ja Nej Vet ej Huvudvärk Ja Nej Vet ej Nackstyvhet Ja Nej Vet ej Septisk chock Ja Nej Vet ej Medvetandegrad RLS vid ankomst (grad) Högsta RLS dygn 1 (utan sedering) (grad) GCS vid ankomst (poängsumma) Lägsta GCS dygn 1 (utan sedering) (poängsumma) Neurologi vid ankomst Kramper Ja Nej Vet ej Extremitetspares Ja Nej Vet ej Kranialnervspåverkan Ja Nej Vet ej Annan neurologisk påverkan Om Ja,... Primärt infektionsfokus/ingångsport (ange ett eller flera alternativ) Svalg Öron Sinus Lungor Hud Hjärta Skelett Annat... Uppgift saknas Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

3 Uppgifter om antibiotikabehandling Tid från ankomst till adekvat antibiotikabehandling < 29min 30-59min 1tim-1tim 59min 2tim-2tim 59min 3tim-3tim 59min 4tim-5tim 59min 6tim-7tim 59min 8tim-11tim 59min 12tim Uppgift saknas Anledning till försenad terapi (om 1 timme) Annan preliminärdiagnos Praktiska/logistiska problem Annan anledning... Preparat för adekvat antibiotikabehandling (ange endast ett alternativ) Cefotaxim +Ampicillin Meropenem Ceftriaxon Cefotaxim Ampicillin Annat Om Annat, ange nedanstående uppgifter Preparat... Dos... Har annan antibiotika givits före, eller istället för, adekvat antibiotikabehandling Om Ja, ange preparat (ange ett eller flera) samt dos för respektive preparat Preparat Definition adekvat antibiotikabehandling: Cefotaxim+Ampicillin eller Meronem i meningitdoser. Alternativt meningitdos av annat lämpligt preparat som isolerad bakterie är känslig för och med hänsyn taget till klinik, allergi och nersatt njufunktion m.m. Dos Uppgifter om kortisonbehandling Har patienten fått kortison för bakteriell meningit (dexametason/betametason) Ja, före eller <1 timme efter 1:a adekvata antibiotikados för bakteriell menigit Ja, kortison givet >1 timme efter första adekvata antibiotikados för bakteriell menigit Ja, annat kortison Nej, ej fått kortison Uppgift saknas Om >1 till kortison, Ange hur många timmar efter adekvat antibiotikastart... Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

4 Uppgifter om diagnostik i relation till behandlingsstart Lumbalpunktion (LP) utfört Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Lumbalt likvortryck (cm H 2O) < , , , ,9 50 Uppgift saknas Har lumbalpunktion utförts före antibiotikastart Nej Ja Uppgift saknas Om Nej, ange Orsak Nej Om Nej, ange Orsak... Har DT/MR utförts Ja Nej Notera: Om såväl LP som DT/MR genomförts anges nedanstående uppgift Ange inbördes turordning Först utfört : LP Antibiotika start DT/MR Andra i ordningen: LP Antibiotika start DT/MR Tredje i ordningen: LP Antibiotika start DT/MR Vårduppgifter Vårdad inom intensivvårdsavdelning Om Ja, ange nedanstående uppgifter Har patienten fått respiratorbehandling Ja Nej Vet ej Har patienten vårdats på NeuroIVA Har intrakraniell tryckmätning gjorts Ja Nej Vet ej Har patienten haft ventrikeldränage Ja Nej Vet ej Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

5 Uppgifter om etiologi Har odling från likvor tagits Om Ja, ange nedanstående uppgifter Likvorodling positiv Om positivt odlingssvar finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Pneumokocker Om Pneumokocker, ange nedanstående uppgift Resistensmönster för pneumokocker Känsligt för PC Nedsatt känslighet för PC Resistent för PC Uppgift saknas Meningokocker Hemofilus influense Listeria Staf aureus Alfastreptokocker Betastreptokocker Enterobacteriacae Annat mikrobiologiskt agens... Har direktmikroskopi på likvor gjorts Om Ja, ange nedanstående uppgifter Direktmikroskopi positiv Om positiv direktmikroskopi finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Grampositiv kock Grampositiv stav Har PCR från likvor tagits Om Ja, ange nedanstående uppgift Gramnegativ kock Gramnegativ stav PCR positivt Om positivt PCR finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Pneumokocker Om Pneumokocker, ange nedanstående uppgift Resistensmönster för pneumokocker Känsligt för PC Nedsatt känslighet för PC Resistent för PC Uppgift saknas Meningokocker Hemofilus influense Listeria Staf aureus Alfastreptokocker Betastreptokocker Enterobacteriacae Annat mikrobiologiskt agens.... Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

6 Uppgifter om etiologi (fortsättning) Har blododling tagits Om Ja, ange nedanstående uppgift Blododling positiv Om positivt odlingssvar finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Pneumokocker Om Pneumokocker, ange nedanstående uppgift Resistensmönster för pneumokocker Känsligt för PC Nedsatt känslighet för PC Resistent för PC Uppgift saknas Meningokocker Hemofilus influense Listeria Stafylokocker aureus Alfastreptokocker Betastreptokocker Enterobacteriacae Annat mikrobiologiskt agens... Annan mikrobiologisk diagnostik... Om Ja, ange nedanstående uppgift Mikrobiologisk agens Om annan mikrobiologisk diagnos är positiv, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Pneumokocker Om Pneumokocker, ange nedanstående uppgift Resistensmönster för pneumokocker Känsligt för PC Nedsatt känslighet för PC Resistent för PC Uppgift saknas Meningokocker Hemofilus influense Listeria Stafylokocker aureus Alfastreptokocker Betastreptokocker Enterobacteriacae Annat mikrobiologiskt agens... Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

7 Uppgifter om slutlig mikrobiologisk etiologi Slutlig bedömning av etiologi Fastställd Ej fastställd Uppgift saknas Om fastställd, ange nedanstående uppgifter Slutlig etiologi (ange ett eller flera alternativ) Pneumokocker Meningokocker Hemofilus influense Listeria Stafylokocker aureus Enterobacteriacae Alfastreptokocker Betastreptokocker Annat mikrobiologiskt agens... Utfalls- och uppföljningsuppgifter Har patienten avlidit under vårdtiden Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Avliden på grund av meningit Om nej, dödsorsak... Nej Om Nej, ange nedanstående uppgifter Har återbesök genomförts 2-6 månader efter avslutad vårdtid Ja Om Ja, fyll i avsnitt Uppgifter om utfall nedan (fortsätter) Nej Om Nej, ange nedanstående uppgifter Har patienten avlidit efter vårdtiden Ja, innan planerat återbesök Ja, efter planerat återbesök Nej Uppgift saknas Om Ja, Har patienten avlidit pga Menigit Om Nej, Ange orsak... Finns uppgifter om utfall på annat sätt trots uteblivit besök Nej Ja Om Ja, fyll i avsnitt Uppgifter om utfall nedan Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)

8 Utfalls- och uppföljningsuppgifter (fortsättning) Uppgifter om utfall Är Glasgow Outcome Scale bedömd Ja Nej Om Ja, ange Glasgow Outcome Scale (ange endast ett alternativ) 1=Död 2=Vegetativ tillvaro 3=Svårt handikapp- kan ej leva självständigt 4=Måttligt handikapp kan leva självständigt, dock ej arbeta eller studera 5=Upplever sig helt frisk inga begränsningar i dagliga aktiviteter Patienten är helt återställd från meningiten Ja Nej, Om Nej, ange Sequele (ange ett eller flera alternativ) Hörselnedsättning Total dövhet Pares Epilepsi Kognitiv defekt Annat Uppgift saknas... Övriga uppgifter Kommentarer Avslutat formulär Infektionsregistret, Meningitformulär, Vers 1.1 / (8)