PM Medicinskt. Gastroenterit

Transkript

1 Specialitet: Infektionsmedicin PM Medicinskt Text författare: Charlott Kjölvmark Faktaansvarig: Charlott Kjölvmark Godkänt av: Johan Hjalmarsson Skapat: Reviderat: Bäst före: Sökord: PM-nr: Många tarminfektioner lyder under smittskyddslagen. Smittskyddsläkarens smittskyddsblad för behandlande läkare och patient är till god hjälp vid utredning, behandling och uppföljning av många gastroenteriter ( smittskyddsblad). Utredande läkare är ansvarig för att ge patienten muntlig och skriftlig information av de anmälningspliktiga gastroenteriterna. I väntan på rätt diagnos finns det skriftlig information och råd på samma hemsida för att förhindra smittspridning vid misstänkt gastroenterit. Hygienråd vid tarmsmitta. Anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Enterohemorragisk E.coli (EHEC), Vibrio cholera, Entamöba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium. Anamnes Anamnesen bör bland annat innefatta: Epidemiologi (utlandsresa, matintag, omgivningsfall, antibiotikaintag, djurkontakt), yrke (kontakt med oförpackade livsmedel, kontakt med immunsupprimerade personer). Karaktären på diarréerna (duration, frekvens, blodtillblandat, slemmigt, volym). Kräkningar. Övriga symtom som frossa, feber och andra fokala symtom. Kräkningar och diarré kan vara ett bifynd till sepsis! Att tänka på vid inläggning av patient på sjukhus Alla patienter som läggs in på sjukhuset med misstänkt gastroenterit bör om möjlighet finns vårdas på infektionsavdelning. Indelning Icke-inflammatorisk (tunntarmen): Frekventa diarréer utan blod eller slem, ibland kräkningar, sällan feber eller tenesmer. Symtom orsakas av toxiner (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), bakteriella enterotoxiner (ETEC, Vibrio cholerae), protozooer (Gardia intestinalis, Cryptosporidium parvum) eller virus (Rota-, Calici-, Adeno- eller Astrovirus) Inflammatorisk (tjocktarmen): Slemmiga och eller blodiga avföringar, ofta feber, buksmärtor, tenesmer. Orsakat ffa av bakterier (Cambylobacter, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, i sällsynta fall Yersinia, EHEC), protozoen Entamöba histolytica. Sepsis och extraintestinala manifestationer: Feber, allmänpåverkan, buksmärtor och ev. diarré. Oftast orsakat av Salmonella och Campylobacter. Reaktiv artrit ses ibland vid infektioner orsakat av Yersinia, Campylobacter och Shigella. Entamöba histolytica kan orsaka leverabscesser. Sidan 1 av 5

2 Mikrobiologisk utredning Den mikrobiologiska utredningen ska anpassas efter vad som framkommer ur anamnesen med bland annat epidemiologin som bakgrund. Allmän faecesodling- 2 st. prover-innefattar Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia. (Odlingspinne med svart kork. Mikrobiologen Lund) Clostridium difficile odling och toxintest-vid diarré i samband med antibiotikaintag. (Burk med brun kork och sked, utan tillsatser. Mikrobiologen Lund) PCR-av virus (Calici)-ffa vid misstänkta utbrott under högsäsong av Calicienterit (Burk med brun kork och sked, utan tillsatser. Virologen Lund) EHECodling-vid misstänkt/verifierat pågående utbrott eller efter övervägning vid blodig avföring. (Burk med brun kork och sked, utan tillsatser. Mikrobiologen Lund) Faecesmikroskopi/ Cystor och maskägg, 2 st. prover-vid långdragen diarré och ffa i kombination med utlandsresa, immunosuppression. (Burk med brun kork med sked och formalintillsats. Mikrobiologen Lund). Om negativa prover enligt ovan och fortsatt utdragna diarréer rekommenderas faecesmikroskopi med specifik frågeställning Cryptosporidium parvum, Isospora belli och Cyklospora cayetanenis. (Burk med brun kork med sked och formalintillsats. Mikrobiologen Lund). Cryptosporidium kan dessutom analyseras med PCR. (Burk med brun kork och sked, utan tillsatser. Mikrobiologen Lund). Vid fynd cystor av Entamöba histolytica (patogen)/dispar (apatogen) rekommenderas PCR för att särskilja histolytica från dispar. (Burk med brun kork och sked, utan tillsatser. Mikrobiologen Lund) Två blododlingar rekommenderas vid feber, frossa och/eller kraftig allmänpåverkan. Antibiotikabehandling vid bakteriella gastroenteriter De flesta bakteriella gastroenteriterna är oftast självläkande inom en vecka och behöver därmed sällan antibiotikabehandlas. Svår akut enterit (kolitbild med frekventa och långvariga blodiga diarréer, hög feber/högt CRP) bör diskuteras med infektionsläkare för ställningstagande till empirisk behandling med 500 mg x 2 p.o eller 400 mg x 2 i.v. Vid utlandsresa i Asien bör övervägas pga utbredd kinolonresistens. Sidan 2 av 5

3 Indikation Preparat Dos till vuxna Campylobacter allvarlig/utragen enterokolit. Salmonellaenterit utdragen/allvarlig enterokolit. S.typhi och S.paratyphi ska alltid behandlas. Salmonellasepsis Shigellaenterit mycket smittsam och ska därmed alltid behandlas. Yersiniaenterit utdragen/allvarlig enterokolit. Erytromycin Doxycyklin 500 mg x 2 x V-VII 500 mg x 1 x III 500 mg x 2 x V 500 mg x 1 x III-V 160/800 mg x 2 x V 500 mg x 2 x X-XIV 500 mg x 1 x VII 160/800 mg x 2 x X-XIV 500 mg x 2 x III 500 mg x 1 x III 160/800 mg x 2 x III 500 mg x 2 x X 160/800 mg x 2 x X 200 mg x1 x I, därefter 100 mg x 1 x IX Clostridium difficileenterit Måttligt-svår infektion: Metronidazol 400 mg x 3 peroralt i 7-10 dygn. Om terapisvikt ges Vancomycin 125 mg x 4 peroralt i 10 dygn. Svår infektion/pseudomembranös colit: Vancomycin mg x 4 peroralt i 10 dygn. Ileus/Toxisk dilatation: Metronidazol 500 mg x 3 iv. kombinerat med Vancomycin 500 mg x 4 via duodenalsond eller rektalt. Förstagångsrecidiv: Behandlingsregim likt ovan beroende på allvarlighetsgrad fast 10 dagars behandling. Upprepade recidiv: Vancomycin 125 mg x 4 x 7 dygn, sedan 125 mg x 2 x 7 dygn, sedan 125 mg x 1 i 7 dygn, sedan 125 mg varannan dag under 14 dygn, sedan 125 mg var tredje dag i 14 dygn. Vid mycket terapiresistenta fall kan det övervägas att göra ett faeceslavemang. Förfarandet vid faeceslavemang finns under separat PM. Sidan 3 av 5

4 Behandling av intestinala protozosjukdomar Indikation Preparat Dos till vuxna Duration Giardia Tinidazol(Fasigyn) 2 x 1 1 dag intestinalis alt. Metronidazol (Flagyl) 600 mg x 2 6 dagar alt. vid graviditet mg x dagar Paromomycin(Humantin) licenspreparat. Entamöba Diloxanidfuroat(Furamid) 500 mg x 3 10 dagar histolytica- PCRverifierad - Asymtomatisk bärare licenspreparat alt. Paromomycin(Humantin) 25 mg/kg/d delat 10 dagar Akut intestinal infektion licenspreparat Metronidazol (Flagyl) Följt av Diloxanidfuroat (Furamid) licenspreparat 500 mg x 3 i 10 dagar. alt. Tinidazol(Fasigyn) Följt av Diloxanidfuroat (Furamid) enligt ovanstående regim. på 3 doser 800 mg x 3 10 dagar 2 g x 1 10 dagar Sidan 4 av 5

5 Extraintestinal infektion (abscess) Entamöba coli-ytterst tveksam patogenicitet. Behandlingsförsök kan övervägas vid långvariga symtom. Blastocystis hominisytterst tveksam patogenicitet. Behandlingsförsök kan övervägas vid långvariga symtom. Balantidum coli-kan orsaka kronisk infektion eller livshotande colit i sällsynta fall. Behandling endast till symtomatiska patienter. Cryptosporidium parvum-drabbar ffa immunsupprimerade. Patienter med normalt immunstatus behöver sällan behandlas. Metronidazol(Flagyl) po/iv. Ev. 400 mg x 3 10 dagar tillsammans med Klorokin(klorokinfosfat) 500 mg x 1 i 21 dagar och/eller Lymecyklin (Tetralysal) 500 mg x 2 x 10 dagar. Alltid åtföljt av Diloxanidfuroat (Furamid) licenspreparat 500 mg x 3 i 10 dagar. Gravida Paromycin(Humatin) licenspreparat mg/kg/d (delat på 3 doser) alt. Tinidazol(Fasigyn) med ovanstående kombinationsbehandling och uppföljning. 2 g x dagar Diloxanidfuroat (Furamid) 500 mg x 3 10 dagar Metronidazol (Flagyl) mg/kg/d delat på 3 doser, max 2,4 g/d 7 dagar Doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 10 dagar Albendazol (Zentel) (licensprep) alt. Nitazoxanid (Alinia) (licensprep) 400 mg x 2 10 dagar 500 mg x 2 3 dagar alt. Paromomycin (Humatin) (licensprep) mg/kg x 3 10 dagar Isospora belli -drabbar Cyclospora cayetanensis- drabbar Microsporidia- drabbar Postinfektiös malabsorption/tropisk sprue alt. Spiramycin(licensprep) 3-4 g/d 30 dagar alt. (Humantin) licenspreparat 500 mg x 1 5 dagar Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) 400 mg/80 Till mg 2 x 2 symtomfrihet och lika länge till. alt. Pyrimetamin-sulfadoxin (Fansidar) 1 g x dagar Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) 160/800 mg 7 dagar x 2 Albendazol (Zentel) 400 mg x 2 28 dagar Doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 14 dagar Sidan 5 av 5