Mag-tarminfektioner. Fortbildningskurs för allmänläkare april Helena Hervius Askling. Bitr.smittskyddsläkare. Helena Hervius Askling

Transkript

1 Mag-tarminfektioner Fortbildningskurs för allmänläkare april 2013 Bitr.smittskyddsläkare Sidan 1

2 Vad handlar föreläsningen om? Huvudbudskap = kom ihåg åtminstone detta! Falldiskussion Anmälningspliktiga tarminfektioner Epidemiologi Klinisk bild Smittskyddsapekter (behandling) Sidan 2

3 Huvudbudskap Inhemska diarréer bör utredas. Riskgrupper för smittspridning är förskolebarn och personer som arbetar med oförpackade livsmedel och omvårdnad av immunsupprimerade. Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad. Sidan 3

4 Fall 53-årig man inkommer med tre dagars anamnes på feber och frekventa diarréer, intermittent buksmärta och illamående. Sidan 4

5 Vad vill du veta för att bedöma hur du ska gå vidare? 1. Har du varit utomlands? 2. Har du ätit kyckling? 3. När kissade du senast? 4. Är diarréerna blodiga? Sidan 5

6 Vilket statusfynd tycker du är viktigast? 1. Allmäntillståndet 2. Blodtrycket 3. Pulsen 4. Kroppstemperaturen Sidan 6

7 Svensk epidemiologi Virus; noro-, rotavirus Campylobacter 8000 fall/år (50% utland) Salmonella 4000 fall/år (85% utland) Sidan 7

8 Global epidemiologi Diarréer dödar fr a barn < 5 år 2,5 miljoner dödsfall/år ETEC Rotavirus Sidan 8

9 Vårt försvar Mun o svalg -enzymer Magsäck -saltsyra Tarm -gallsalter och pankreasenzymer -mucuslager -IgA -cellmedierat immunförsvar -normalflora -peristaltik Sidan 9

10 Sjukdomsbild schematisk uppdelning Sekretorisk (tunntarm) vattentunna diarréer utan blod/slem ev. illamående + kräkning Inflammatorisk (tjocktarm) diarréer, ofta slem och blod ofta feber och buksmärtor (tenesmer) dysenteri Systemisk infektion feber och allmänpåverkan ev. diarré och buksmärtor Sidan 10

11 några Virus (ej anmälningspliktiga) Rota Fr.a barn under 2 år. Nosokomialt problem. Lindrig sjukdom hos vuxna. Inkubationstid 1-3dgr. Kräkningar 1-2 dgr sedan diarréer + feber. Mkt smittsamt. Noro (Calici, Sapo) Mkt smittsamt och kortvarig immunitet. Nosokomialt problem. Inkubationstid 1-2 d. Frekventa kräkningar +/- diarrée, ev muskelvärk el feber. Adeno Inkubationstid 8-10 d. Förlopp 7-14 d. Subakuta diarréer +/- kräkningar och feber. Sidan 11

12 Dör bakterier i frysen? 1. Ja 2. Nej 3. Kanske Sidan 12

13 Salmonella Salmonella spp Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Bakterien dör vid 70 C (men överlever frysen!) Zoonos; fåglar, nöt, reptiler Fekal-oral smitta Hög smittdos -> stor mängd bakterier krävs för sjukdom Inkubationstid timmar (upp till 3 dagar) Oftast sekretorisk diarrée med/utan feber. Diagnostik; f-odling SLL: ca 600 fall/år knappt 1/3 inhemska Sidan 13

14 Tyfoid/paratyfoidfeber Salmonella typhi och Salmonella paratyphi Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Humanpatogen Fekal-oral smitta Låg smittdos Inkubationstid1-2 veckor Systemisk sjukdom; mag-tarmsymptom kan saknas helt Feber, frossa, huvudvärk, ibland utslag. Lågt CRP och lpk. Diagnostik; f-odling (obs ej alltid fynd). Blododling! Mortalitet i fattiga miljöer; tarmblödningar Antibiotikabehandlas Sidan 14

15 Campylobacter Campylobacter jejuni och campylobacter coli Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Bakterien dör vid 70 C (men överlever frysen!) Zoonos; fåglar, nöt, får, hund, katt, gris Inkubationstid oftast 2-5 (1-10) dagar Oftast inflammatorisk diarrée, ibland blodig, med feber. Komplikation; Guillan-Barré, reaktiv artrit Diagnostik; f-odling SLL ca 2000 fall/år varav ca hälften inhemska Sidan 15

16 Shigella Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Bakterien dör vid 70 C (men överlever frysen!) Human reservoar enbart. Fekal-oral smitta Låg smittdos. Inkubationstid 2-3 dagar. Oftast inflammatorisk, ibland blodig, diarrée Diagnostik; f-odling Antibiotikabehandling SLL: drygt 100 fall/år, fr.a utlandssmitta. Sidan 16

17 Yersinia Yersinia enteritidis Anmälnings- smittspårningspliktig. Bakterien dör vid 70 C (men överlever frysen!) Zoonos; gris, annat? Inkubationstid 2-7 dagar. Barn: feber och diarrée. Pseudoappendicit. Vuxna: postinfektiös reaktiv artrit i 10-30%. Erythema nodosum. Diagnostik; f-odling SLL; 80 fall/år fr.a inhemsk smitta. Sidan 17

18 EHEC Enterohemoraggisk E.ColiEHEC ( även STEC, VTEC) Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Bakterien dör vid 70 C (men överlever frysen!) Zoonos; nötkreatur Fekal-oral smitta Låg smittdos. Inkubationstid 2-4 (1-8) dagar. Oftast inflammatorisk, ibland blodig, diarrée Hemolytiskt Uremiskt Syndrom HUS i 5-10% av fallen. Allvarligare hos barn. Diagnostik: Odling (fråga specifikt för att analysen ska utföras!) PCR påvisande av virulensfaktorer; verotoxingenerna stx1 och stx 2 samt eae-genen. SLL: drygt 40 fall/år, 1/3 inhemska fall Sidan 18

19 Kolera Vibrio cholerae Anmälnings- smittspårningspliktig och allmänfarlig Klasssisk kolera endast 5 % av fallen. Enorma vätske- och saltförluster. Diagnositik f-odling Obs! särskild odlingssubstrat; fråga specifikt. Antibiotikabehandlas. Sidan 19

20 några andra Bakterier (ej anmälningspliktiga) Clostridium difficile Toxin och sporbildande, anerob gram+stav. Diarrée-> kolitbild med blodiga diarréer-> pseudomembranös colit->tarmperf. All antibiotikabehandling = riskfaktor men särskilt cephalosporiner och klindamycin. Stort och ökande nosokomialt problem. Beh: 1. utsättning av ab. 2. Flagyl p.o. 3. Vancomycin p.o. 4. Feaceslavemang. ETEC = turistdiarrée EIEC, EPEC Sidan 20

21 Toxin (-bildande bakterier) S.Aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Matförgiftning. Plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar och diarréer. Mycket kort inkubationstid 1-12 timmar. Svårt att påvisa toxin. Prov på misstänkt mat. Sidan 21

22 Giardia Giardia lamblia (G.intestinalis, G.duodenalis) Anmälnings- smittspårningspliktig. Parasit med smittsam cystform. Dör vid upphettning. Låg smittdos. Fekal-oral smitta men kan även smitta sexuellt. Globalt förekommande, vanligare i tropiska områden. Inkubationstid 1-2 veckor Subakut sekretorisk diarrée, mycket gaser, dålig lukt. Ibland lång anamnes med viktnedgång och ringa symtom Diagnostik: mikroskopi ( cystor och maskägg ).Upprepade prover kan behövas för att påvisa cystor. Antibiotikabehandling SLL; ca 300 fall/år varav ¼ inhemska Sidan 22

23 Amöba Entamöba histolytica Anmälnings- och smittspårningspliktig. Parasit med cystform. Asymptomatiska infektioner 90%. Fekal-oral smitta men även sexuell. Inkubationstid 2-4 veckor( ibland längre, månader). Klassisk bild: kolit med blodiga diarréer. Diagnostik: mikroskopi ( cystor och maskägg ). Kan ej skiljas i mikroskop från E.Dispar, som är apatogen, för detta krävs PCR (görs på SMI). Extraintestinal infektion, fr.a leverabscess, kan debutera lång tid efter resa. Serologisk diagnostik. Sidan 23

24 Cryptosporidios Cryptosporidios Anmälnings- och smittspårningspliktig. Zoonos; nöt, får, katt Parasit; oocystor mycket resistenta tål klorering Dör vid kokning Låg smittdos Fekal-oral smitta. Inkubationstid 2-7(-14) dagar Sekretorisk diarrée. Svåra/långvariga besvär vid immunsuppression. Utsöndras i avföringen flera veckor efter; bassängbad ska undvikas en vecka efter. Sidan 24

25 Sjukdomsbild schematisk uppdelning Sekretorisk (tunntarm) kolera rotavirus salmonella giardia ETEC yersinia Inflammatorisk (tjocktarm) campylobacter (salmonella) E.histolytica shigella EHEC C.difficile Systemisk infektion S.typhi, paratyphi Sidan 25

26 Diagnostik Faecesodling -salmonella, shigella, yersinia, campylobacter Specfik fråga: EHEC och kolera Cystor & maskägg -Giardia, E.histolytica, cryptosporidium m.fl - ( färskprov ) Virusdiagnostik rota, noro, adeno, astro Serologi (utredning/ej akutfall) salmonella, campylobacter, E. histolytica, yersinia Toxinpåvisning C.difficile Sidan 26

27 Behandling A och O = VÄTSKEBEHANDLING Lindriga fall: Te, saft, fil/yoghurt, mjölk, vatten Ej läskedrycker eller sportdrycker; för söta, för lite salt Salt via buljong, salta kex Sidan 27

28 Behandling A och O = VÄTSKEBEHANDLING Vid intorkning: Oral Rehydration Solution (ORS) Diarréen påverkar ej upptaget av natrium tillsammans med socker Rismjölsbaserad vätskeersättning Hemlagad: ½ tsk salt + 2 msk druvsocker (el 3 msk socker) / l vätska Sidan 28

29 Behandling Bakteriella diarrésjukdomar läker vanligen inom en vecka och behöver sällan antibiotikabehandlas Hög resistens mot äldre antibiotika hos tarmpatogener globalt Ökande resistens mot kinoloner, fr a hos Campylobacter Sidan 29

30 Behandling Empirisk antibiotikabehandling: Endast vid svår akut enterokolit (dysenteri), tecken på systemisk infektion eller underliggande sjukdom (se medicinska riskgrupper) Sidan 30

31 Medicinska riskgrupper för svår tarmsjukdom Inflammatorisk tarmsjukdom Insulinbehandlad (svårinställd) diabetes Symptomgivande hjärt/kärlsjukdom Symptomgivande HIV-infektion Hypogammaglobulinemi Övrig immunosuppression, t ex TNF-blockad och cytostatika Tidigare reaktiv artrit Sidan 31

32 Riskgrupper för smittspridning Förskolebarn Arbete med oförpackade livsmedel Omvårdnad/matning av immunsupprimerade patienter Sidan 32

33 Antibiotikabehandling alltid Salmonella para/typhi Shigella spp. Giardia lamblia Vibrio cholerae Entamöba histolytica Sidan 33

34 Kock som har haft campylobacterinfektion och nu symptomfri 1. får gå tillbaka till jobbet 2. måste kontrollodlas 3. ska antibiotikabehandlas Sidan 34

35 Sjukskrivning/restriktioner Alla som har diarré och kräkningar ska stanna hemma från arbete/skola och helst ett dygn efter symptom. Riskgrupper (förskolebarn och arbete med livsmedel/immunsupprimerade) ska provtas liberalt och invänta/stanna hemma minst 2 dygn efter symptomfrihet. För riskgrupper krävs negativt kontrollprov/er innan återgång efter infektion med EHEC, tyfoid/paratyfoidfeber, shigella och salmonella (för salmonella ej förskolebarn!). Smittbärarpenning kan begäras om personen annars skulle ha kunnat arbeta/inte kan omplaceras. Bassängbad ska undvikas helt under sjukdomen, hos barn gärna några dagar efter och vid cryptosporidium en vecka efter symptomfrihet. Sidan 35

36 Var hittar du information? Smittskyddsblad för varje sjukdom Patientinformation Läkarinformation - > sjukdomar Sidan 36

37 Huvudbudskap Inhemska diarréer bör utredas. Riskgrupper för smittspridning är förskolebarn och personer som arbetar med oförpackade livsmedel och omvårdnad av immunsupprimerade. Riskgrupper ska hanteras särskilt avseende sjukskrivning och kontrollodling. Se respektive diagnos/smittskyddsblad. Sidan 37

38 Tack! Sidan 38