Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik"

Alexandra Åberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund Skånes Universitetssjukhus Lund VO Bild och Funktion Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke Basfakta - 85 % av alla stroke är ischemiska - Incidens / (10x högre över 85 år) - Stigande andel av äldre ökning av antalet stroke - Mortalitet % - Riskfaktorer: Hypertoni Förmaksflimmer Diabetes Rökning Övervikt Hjärnans blodförsörjning - A carotis och a vertebralis ändartärsystem Hjärnans blodförsörjning - CBF cerebral blodflöde 50 ml/min/100g - CBV cerebral blodvolym 5 ml/100g - MTT mean transit time 5 sec (medelpassagetid) - MTT = CBV / CBF Patofysiologi - Kärlocklusion Perfussionstryck - Autoregulation CBV CBF = - Störning av cellfunktion CBF < 20 ml/min/100g - Celldöd INFARKT CBF < 15 ml/min/100g Tidsaspekt Varje minut av grav ischemi kostar millioner neuroner - 14 milliarder synapser - 12 km nervfiber Saver. Stroke. 2006;37:263 Time loss is brain loss! 1

Stigande andel av äldre ökning av antalet stroke - Mortalitet 15 20 % - Riskfaktorer: Hypertoni Förmaksflimmer Diabetes Rökning Övervikt Hjärnans blodförsörjning - A carotis och a vertebralis

2 Behandling Mål: - Förhindra / minimera parenkyminfarkt - Rädda parenkym i riskzonen (penumbra) Behandling 0 4,5 h iv trombolys (Actilyse ) 0 6 h ia trombektomi ia trombolys h basilaristrombos Utredning Akut stroke Utesluta diff diagnoser t.ex. blödning plain CT Finns ischemi utbredning, ålder? DWI Plain CT Dense vessel sign - Syns omedelbart - Prognostisk faktor för iv thrombolys Avbilda försörjande kärl CT angio Vad är orsaken till stroke? plain CT MR angio Kartlägga hjärnans mikrocirkulation CT perf Finns det hjärnparenkym kvar att rädda? CT angio MR perf DWI Granska 1 mm snitt! Riedel et al. The importance of size. Stroke Plain CT Dense vessel sign Tidiga ischemitecken - Utbredda tidiga ischemitecken Kontraindikation för iv trombolys Dense vessel sign Grå vit diskriminering Lokal svullnad Dense Media Sign Grå vit diskriminering Lokal svullnad 2

DWI Plain CT Dense vessel sign - Syns omedelbart - Prognostisk faktor för iv thrombolys Avbilda försörjande kärl CT angio Vad är orsaken till stroke?

3 Subakuta / sena ischemier Blödning 24 timmar 10 dagar 24 timmar efter stroke waranbehandlad Blödning Plain CT Tekniktips - Tunna primära snitt 1 mm eller mindre - Transversella snitt i orbito meatus plan, coronar MPR - MPR 5 mm trans, 3 mm cor bra kompromiss kontrast vs detaljupplösning - Minska fönsterbredd till Stråldos CTDI vol mgy 10 timmar efter trombektomi / intraarteriell trombolys Plain CT Take home - Kliniskt status kan inte utesluta blödning stor manifest infarkt stroke mimics CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner plain CT är basundersökning vid stroke - Stor tromb ( 8 mm) dålig prognostiskt tecken för iv trombolys - Snabb, enkel och robust. Kan utföras överallt, alltid och på alla patienter. 3

trombolys Plain CT Take home - Kliniskt status kan inte utesluta blödning stor manifest infarkt stroke mimics CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av

4 CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner CT Angiografi & perfusion - Ger även information om CBV / kollateralcirkulation Tekniktips CT Angiografi - Område: Aortabågen vertex - Timing: Automatisk scanstart Typisk delay s - Kontrast: ml ( 350 mgj), 5 ml/s, + NaCl injektionstid scantid (typisk 7 12 s) - Rekon: 3 mm MIP trans, cor, sag - Dos: CTDIvol 12 mgy (32 cm phantom) CBV Sharma, AJNR, 2010;32: CT angiografi Take home - Vid stroke & TIA är snabb kärlutredning avgörande för behandling och prognos - CTA ger en komplett kärlutredning & basal information om kollateralcirkulation Inför iv & ia behandling, carotiskirurgi, medicinsk behandling / uppföljning - CTA direkt vid aktiv behandling (Rädda Hjärna) vid möjlighet för trombektomi, annars och vid TIA inom 24h - CTA är den ideala kärlutredningen vid akut stroke CT Perfusion - Avbildning av hjärnans mikrocirkulation (kapillärnivå) - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Samma princip som för MR perfusion 4

scanstart Typisk delay 12 15 s - Kontrast: 60 80 ml ( 350 mgj), 5 ml/s, + NaCl injektionstid scantid (typisk 7 12 s) - Rekon: 3 mm MIP trans, cor, sag - Dos: CTDIvol 12 mgy (32 cm phantom) CBV

5 CT Perfusion: Infarkt - Penumbra - Infarkt = kraftigt sänkt CBV ( 2 ml /100 g) - Penumbra = förlängd MTT ( 150 %) Wintermark, Stroke 2006, CT Perfusion: Infarkt - Penumbra - Infarkt = kraftigt sänkt CBV ( 2 ml /100 g) - Penumbra = förlängd MTT ( 150 %) Wintermark, Stroke 2006, CBF CBV MTT Riskmap CBF CBV MTT Riskmap CT Perfusion Problem - Många felkällor kontrast injektion & timing referens kärl - Varje tillverkare har andra algoritmer, riskberäkn - Ingen konsensus om när och hur det ska användas - Osäkert surrogat för DWI CT Perfusion Stråldoser - 4 mgy / scan behövs för acceptabel brusnivå (t ex 80 kv / 110 mas, Philips Brilliance 64) - 34 * 4 mgy = 136 mgy!! Men bara 1,3 msv - CTP är en single shot undersökning! - Monitorering med CTP risk för strålskador! CBF CBV Riskmap Imanishi, Eur Radiol 2005, CT perfusion Take home - Påverkar inte behandling vid iv trombolys 4,5 h, men kostar tid & ökar kontrast och strålbelastning - CT perfusion bara vid vissa indikationer Intraarteriell behandling iv trombolys 4,5 h, wake up stroke Stroke mimics - CT perfusion är en omogen teknik! Strokeutredning med CT - Plain CT 4 min - CT Perfusion 2 min - CT Angiografi 2 min - Postprocessing 2 min Patientankomst bilder & prel grankning eller Plain CT + CT angiografi 10 min 6 min 5

& timing referens kärl - Varje tillverkare har andra algoritmer, riskberäkn - Ingen konsensus om när och hur det ska användas - Osäkert surrogat för DWI CT Perfusion Stråldoser - 4 mgy / scan behövs

6 MR vid akut stroke - Morfologiska SE eller GRE sekvenser påvisar tidig ischemi inte tidigare än CT - Blödning kan uteslutas med lämpliga sekvenser - Likvärdig CT iden basala strokediagnostiken mer tidskrävande MR vid akut stroke - Morfologiska SE eller GRE sekvenser påvisar tidig ischemi inte tidigare än CT - Blödning kan uteslutas med lämpliga sekvenser - Likvärdig CT iden basala strokediagnostiken mer tidskrävande CT FLAIR DWI CT FLAIR T2* Diffusion weighted imaging (DWI) - Avbildning av vattenmolekylernas diffusion - Akut ischemi < 30 ml/min/100g cellsvullnad nedsatt diffusion Lin, Stroke 2003;34: DWI lesion = infarkt? < 6h: sannolikt > 24h: ja! Diffusion weighted imaging (DWI) - Känsligast av alla metoder för akut ischemi - Positiv efter kort tid - DWI FLAIR mismatch vid wake up stroke Thomalla, Lancet Neurol, 2011, 10, normal cellsvullnad (cytotoxisk ödem) CT FLAIR DWI Diffusion weighted imaging (DWI) - Visar även mycket små ischemier - Oftast typisk bild för etiologin MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion lakunär embolisk territoriell hemodynamisk (watershed) 6

Stroke 2003;34:64 70 - DWI lesion = infarkt? < 6h: sannolikt > 24h: ja!

7 MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion - Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion - Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI CBF MTT DWI CBV CBF DWI FLAIR MR Angiografi - 3D TOF sekvens utan kontrast - Relativ tidskrävande och artefaktkänslig Komplett strokeutredning MR - DWI påvisa infarkt 1,5 min - T2* utesluta blödning, annat 3 min - T2 FLAIR utesluta blödning, annat 3 min - Perfusion 1 min - 3D TOF 3,5 min - Sekvenstid ca 13 min - Patientankomst Bildmaterial minst 25 min MR vid akut stroke - Fördel: Mycket känslig för tidiga ischemier (DWI) MR Perfusion täcker hela hjärnan Ingen strålbelastning den bästa och mest universella modaliteten ffa inför interventionell behandling MEN - Minus: Tidskrävande (> 25 min) 24/7 beredskap mycket resurskrävande Angio begränsat täckning 20% av patienterna kan inte undersökas Radiologi vid akut stroke Idag - CT är modaliteten för akut stroke diagnostik - Använd all information från plain CT och CTA - CTA direkt inför akut strokebehandling, inom 24 h vid TIA - CT Perfusion bara för utvalda fall - Tidsoptimera alla akuta undersökningar CT + CTA 6 min CT + CTA + CTP 10 min 7

annat 3 min - T2 FLAIR utesluta blödning, annat 3 min - Perfusion 1 min - 3D TOF 3,5 min - Sekvenstid ca 13 min - Patientankomst Bildmaterial minst 25 min MR vid akut stroke - Fördel: Mycket känslig

8 Framtiden Tack! - Ökade volymer av strokebehandlingar ffa interventionell behandling - Bättre selektionsverktyg behövs Infarktvolym med DWI? Yoo et al. Stroke. 2009;40: Tillgång till MR 24/7 sannolikt nödvändigt för strokecentra - Önskescenario: 1. CT + CTA 2. omedelbar tillgång till MR främst inför ia behandl roger.siemund@med.lu.se 8

selektionsverktyg behövs Infarktvolym med DWI? Yoo et al. Stroke.

Relevanta dokument

Ischemisk stroke - Basfakta

Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund roger.siemund@med.lu.se Skånes Universitetssjukhus Lund Bild- och Funktionsdiagnostisk Centrum Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke - Basfakta