CTO = kronisk total ocklusion

Transkript

1 CTO = kronisk total ocklusion Kärl stängt > 3 månader Hos patienter med kranskärlsjukdom har % ett kärl med CTO Men endast ca 10% blir fall för PCI Består av plack, tromb och fibrotiserad gammal tromb fyller ut kärlet Ibland bra kollateraler Är en vanlig orsak till att pat behandlas med by pass

2 Indikation för PCI mot CTO Symtom trots adekvat medicinering Myokardscint som påvisar område med reversibel ischemi som stämmer med kärlocklusionen = viabelt myokard Inte 3-kärlsjuk pat eller samtidig huvudstamsstenos passar nog bättre för CABG

3 Patientfall CTO antegrad 63 årig tidigare rökande man med hereditet för hjärtkärlsjukdom. Tabl beh hyperkolesterolemi. Sedan ca 8 månader upplevt konditionsnedsättning / effortangina. Utreds med arbetsprov. Cyklar 149 W bryter pga allmän trötthet. Lateral ST-sänkning av ischemisk karaktär 1,25 mm. UCG normalt EF liten hypokinesi anteroseptalt. Går vidare med myokardscint på förslag från klin fys. Visar måttlig tidigare gammal infarkt anteriort och randzonen till detta ett måttligt område med reversibel ischemi % apikalt, septalt och anteroseptalt. Koronarangio oktober visar att LAD är ockluderad ostealt i övrigt inga signifikanta stenoser. Pat accepteras för CABG. Under väntetiden ändrar sig pat, vill ej göra op. Efter information går vi vidare med PCI för att öppna CTO. På symtomatisk och prognostisk indikation.

4

5

6

7

8

9

10 The CART Technique Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking

11 The CART Technique Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking

12

13

14

15 Patientfall CTO retrograd 48 årig rökande man. Infarkt för 7 år sedan i Rumänien. Inkommer med bröstsmärta av och till sedan några dagar. Nu ihållande ont. EKG visar inferiora ST-lyft. Angio visar LAD med ateromatos. LCx akut ocklusion av OM1. RCA kroniskt ockluderad proximalt med fyllnad av PDA och PLA via kollateraler. Akut PCI mot OM1. Inkluderas i studie EXPLORE randomiseras till intervention mot CTO i RCA. Gör detta via primär retrograd strategi pga lång ocklusion.

16

17 8 Fr Guider i höger och vänster. Fielder XT ledare och Corsair från vänster. Ledare och OTW från höger.

18 Antegrada ledaren hamnar i dissektion

19 Retrograda ledaren hamnar i true lumen konfirmeras med IVUS.

20 Retrograda ledaren externaliseras

21 Ledare genom LAD till RCA och tillbaka ut genom Guiden

22 Resultat efter stent

23 Manipulation av Guide och ledare i LAD ger skada i kärlväggen som stentas till bra resultat.

24 Paclitaxel drogen migrerar / diffunderar in i kärlväggen till glatta muskulaturen (smooth muscle cell). Ett homogent upptag i kärlväggen. Ca 16% av drogen på ballongen går till kärlväggen och har sin verkan under ca 14 dagar. Antiproliferativ effekt på SMC.

25 Indikation DEB

26 Patientfall DEB 57 årig rökande kvinna som i Juni 2011 haft NSTEMI och gjort PCI mot proximala och mellersta LAD med BMS 3x30 mm 2,75x8 och 2,75x12 mm Inkommer i oktober pga ihållande bröstsmärta utan EKG förändringar men stegrat TNT. Smärta trots Nitro och Morfin tas över för akut angio.

27 Tät långsträckt instent restenos i LAD

28

29 Dilaterar upp stentet med högtrycksballonger

30 3x20 mm DEB i distala delen av stentat segment Minst 30 sek Ballongen skall sticka ut ca 2mm utanför stentkanten

31 3,5x30 mm DEB i proximala delen av stentat segement

32 Slutresultat

33 Indikation IVUS intra vascular ultrasound IVUS kan karaktärisera plack som fibrösa, kalkiga eller mjuka Kan påvisa plack och plackruptur Värdera stentresultat som expansion - apposition Kontrollera stentkanter eventuella dissketioner Mäta kärllumen och längd på lesion för bättre stentresultat

34 Indikation IVUS fortsättning Värdera kärllumen dimension - större epikardiella kärl bör ha en diameter över 4 mm2 Huvudstam över 6 mm2 Bra för att värdera eventuella osteala stenoser Vid stenttrombos värdera stentexpansion och dimensionering av stent Se eventuell diastas mellan två skarvade stent IVUS tekniken har visat sig vara säker och givit ökad förståelse av många biologiska processer som plackbildning, kärl remodulering och restenos. IVUS tekniken är väldigt värdefull i speciella situationer men har ännu inte visat någon positiv påverkan på kliniska händelser som död eller ny hjärtinfarkt.

35 Principen för IVUS Cut-away sketch of artery and IVUS catheter Lumen IVUS catheter Image Slice Atherosclerotic Plaque Burden

36 IVUS katetrar Roterande Phased Array Rotating: Mechanically rotating single element transducer Phased Array: Solid state array of multiple elements

37 Angiografi 2 D medan kärllumen 3 D

38 Exempel IVUS bild

39 Lumen vs. Kärlvägg A A B B

40 Lumen vs. Vessel Wall A A B B

41 Lumen vs. Kärlvägg A A B B

42 Underdimensionerat stent

43 Four intravascular ultrasound cross-sectional images corresponding to the positions indicated in the left anterior oblique angiographic image of a right coronary artery in a patient with diffuse restenosis 3 months after multiple stents were implanted from the ostium to the mid segment Di Mario, C. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine /med/