Namn: Ole Fröbert, Örebro Intrakoronar tryckmättning - ofta bättre än stents

Transkript

1 Namn: Ole Fröbert, Örebro Titel: Intrakoronar tryckmättning - ofta bättre än stents Intressekonflikt: arvode för denna föreläsning från SJM

2 Översikt Bakgrund till FFR. Metod, nytta FFR och evidens FFR och ekonomi FFR och guidelines

3 Bakgrund Hos en mängd patienter finns inget samband mellan angiografisk stenos och funktionell betydelse av stenosen Neither visual estimate nor QCA can be used to judge the functional significance of a coronary artery stenosis Fischer JJ, Am.J.Cardiol : 210

4 Bakgrund Prophylactic stenting or plaque sealing is a widespread interventional trend Meier B. Heart : 1395

5 Behandlingsmöjligheter vid ischemisk hjärtsjukdom

6 Epikardiell vs. mikrovaskulär sjukdom Epikardiell stenos Mikrovaskulär sjukdom FFR FFR CFR CFR

7 FRACTIONAL FLOW RESERVE = MAXIMALT FLÖDE I ANSLUTNING TILL STENOS NORMALT MAXIMALT FLÖDE

8 FFR = P d P a P a = medeltryck i aorta under maximal hyperemi P d = medeltryck distalt i koronarartär under maximalt hyperemi

9 FFR = 0.6 betyder: Stenosen orsakar att flödet är 60 % av det teoretiskt tillgängliga och normala flödet (Detta är oberoende av mikrovaskulär sjukdom) Om FFR ökar till 0.9 efter PCI betyder det: Maximalt blodflöde (och därmed max O 2 tillgång) ökar med 50%, och innebär 90% av det teoretiskt tillgängliga och normala flödet

10 FFR vad fattas? Patient Tryckledare Hyperemi Angiografi lab

11 ÖREBRO LÄNS LANDSTING 1000 X! inch

12 Maximal hyperemi hur skapas det? Fysisk ansträngning inte praktiskt möjligt Pacing till tachycardi moderat (fördubbling) Koronar ocklusion ej etiskt genomförbart Farmakologisk hyperemi

13 Farmakologisk hyperämi I.c. papavarin 10 mg RCA, 15 mg LCA. Peak sek och varar sek. Viss risk för QT-förlängning och arytmier (VF) I.c. adenosin µg RCA, µg LCA. Peak 5-10 sek. Ingen steady state. Submaximal hos vissa, AV-block, bröstsmärtor I.v. adenosin (v. femoralis). 140 µg/kg/min. Steady state 1-2 min. Pull-back kurva - glöm inte i.c. nitroglycerin

14

15 Fractional Flow Reserve ett exempel Vila Hyperemi Lesion passeras Distalt om lesion FFR=58/112=0.52

16 Cut-off värde Ingen ischemi ischemi FFR FFR < 0.75: Ischemi kan induceras (specificitet 100%) Koronar intervention indicerat FFR > 0.75: Ischemi inte trolig (sensitivitet 90%) Koronar intervention kommer inte att hjälpa patienten

17 FFR är oberoende av Blodtrycksändringar Takykardi Ändring i kontraktilitet

18 Speciella förhållanden Tidigare AMI Två stenoser på samma kärl Diffus sjukdom Mikrovaskulär sjukdom Kollateraler Evaluering av PCI Flerkärlssjukdom

19 Ärr Anatomisk stenos är inte ändrad, men den fysiologiska betydelsen är reducerad

20 Två stenoser på samma kärl Korrekt beräkning fordrar mätning av fyra tryck (Pa, Pd, Pm, Pw) I praktiken mätes FFR distalt om den distala stenos. Om 0.80 behandlas den mest uttalade stenosen (pressure drop >10 mmhg eller eye balling) och FFR mätes igen. Om fortfarande FFR 0.80 behandlas också den andra stenosen Pijls NH, Circulation : 2371

21 Diffus sjukdom Hos vissa patienter med diffusa förändringar är FFR 0.80, men vid pull-back finns inte någon jump Man måsta välja mellan tre olika lösningar: CABG Medicinsk behandling Full metal jacket

22 Kollateraler Rätt beräkning av kollateralers bidrag kräver också mätning av fyra tryck (P a, P d, P m, P w ) I praktiken mätes FFR som vanligt, men bra kollateral försörjning kan öka FFR, så PCI inte blir nödvändigt Matsuo H, Circulation : 1060

23 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Kollateraler Inga kollateraler: FFR = 0.65 Bra kollateraler: FFR = 0.82

24 FFR och evidens

25 Defer studien 325 patienter uppsatta för elektiv PCI av intermediär stenos Om FFR 0.75: randomisering till PCI eller optimal medicinsk behandling Om FFR < 0.75: PCI (referensgrupp)

26

27 Stenosgrad

28 DEFER: överlevnad utan events Pijls, N. et al. JACC 2007; 49 :

29 En fallbeskrivning Man, 69 år Angina klass 3 Positivt myocardscint inferiora väggen

30 Myocardscint

31 Sensor i LCA ostium

32 LAD, vila hyperemi

33 CX, hyperemi pull-back

34 MIBI-SPECT visade reversibel defekt i inferiora väggen (FFR RCA 0.39), men visade inte reversibel ischemi i anteriora och laterala väggen ( FFR 0.66) svår ischemi i en region maskerar ischemi i andra regioner (t.ex balanserad 3-kärls sjukdom)

35

36 FAME studien - Hypotes FFR guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI) in multivessel disease, is superior to current angiography guided PCI

37 FAME - design Patient with stenoses 50% in at least 2 of the 3 major epicardial vessels Indicate all stenoses 50% considered for stenting Randomization Angiography-guided PCI FFR-guided PCI Measure FFR in all indicated stenoses Stent all indicated stenoses Stent only those stenoses with FFR year follow-up

38 FAME: MACE efter 1 år P=0.02 Tonino, P, NEJM :

39 Efter DEFER och FAME: FFR uppgraderas i ESC guidelines Klass 1A: FFR-guided PCI is recommended for detection of ischaemiarelated lesion(s) when objective evidence of vessel-related ischaemia is not available - The concept that avoiding unnecessary stenting actually improves outcome was demonstrated in the DEFER and FAME trials European Heart Journal, ,

40 FFR och klass 1A

41 FFR bör användas före beslut av behandling Vid 50-90% stenos bör FFR mätas för att avgöra om PCI eller CABG ska utföras Detta gäller för både en- eller flerkärlssjuka, proximal LAD och huvudstamstenos

42 Så kom Courage.. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial, för att bestämma: PCI och OMT vs OMT - och risk för död och icke-fatal hjärtinfarkt vid stabil kranskärlssjukdom Inklusion: * Stenos >70% i minst ett proximalt epicardialt kranskärl och objektiva tecken till myocardischemi OMT (optimal medicinsk behandling): * Metoprolol, amlodipin, isosorbidmononitrat, lisinopril eller losartan, simvastatin med eller utan ezetimibe PCI: * Stort sett enbart BMS Boden, WE et al. NEJM 2007; 356:

43 Courage

44 Courage. Hur patienter blev till

45 Courage. Resultat (1)

46 Courage. Resultat (2) Weintraub, WS et al. NEJM 2008; 359:

47 Frågor efter Courage Vilka patienter gick inte in i studien? Genusperspektiv och etnicitet, hög CCS klass Blev ischemi definierat optimalt 70% stenos, EKG förändringar eller positiv myocardscint? BMS vs DES

48 Hur kommer man vidare? Svar: FAME patienter med stabil angina pectoris CAG: 1-, 2- eller 3-kärls sjukdom Åtminstone 1 stenos med FFR :1 randomisering PCI (med DES) samt OMT OMT

49 Randomiserad till OMT.. FFR = 0.56

50 Konklusion FFR är den enda fysiologiska parametern, som utvärderar sambandet mellan epikardiell stenos, myokardiellt blodflöde, storlek av perfusionsområde och inducerbar ischemi Inom denna komplexitet anger FFR bidraget från epikardial stenos till (hypo)perfusion av myokardiet och indikerar om patienten kan hjälpas av intervention FFR har klass 1A rekommendation för utvärdering av 50-90% stenosers hemodynamiska betydelse och inför beslut om revaskularisering

51 Tack!

52 Maximal vasodilatation Aorta Epikardium Mikrocirkulation P100 a = Q normal Perfusionstryck 100 mmhg 100 P d =70 0 P a =100 Q stenos ΔP 30 mmhg Perfusionstryck 70 mmhg Q sten /Q norm = P d / P a = 0.70 (70%)

53 FFR tips and tricks (1) Trycktransducer i fel höjd. Om >10 mmhg skillnad för normalisering, måste detta misstänkas Introducer-nål. Om den är kvar under hela proceduren, är problemet litet Dämpning med guide. För stor kateter kan hämma maximalt blood flow, och medföra utjämnad gradient och sålunda falskt hög FFR

54 Guide inkilad: betydelse av flödet 7 F Guiding Catheter 3 mm RCA 50% Area-stenos

55 Guide djupt i ostium

56 FFR tips and tricks (2) Guide med sidohål. Trycksignal speglar tryck vid tip OCH aortatryck. Därför måsta sidohåls-kateter dras ut ur ostiet. I.c. infusion undviks Drift. Normalt finns i vila bara diastolisk gradient. Vid hyperemi ökas denna och en systolisk gradient tillkommer. Vid komplett förskjutning av kurvor bör drift misstänkas

57 FFR tips and tricks (3) Undvik tryckledare i mycket slingriga kärl Om man inte kan undvika: fundera på att använda konventionell ledare, overthe-wire ballong eller transport-kateter och föra in tryckledaren efteråt

58 FFR: Begränsningar Vänster kammar hypertrofi Koronar spasm (Mikrovaskulär sjukdom)