Höger kateterisering och pulmonell hypertension. Johan Holm 2016

Transkript

1 Höger kateterisering och pulmonell hypertension Johan Holm 2016

2 Selbstversuch in der Mittagspause Werner Forssmann 1929

3

4 Indikationer för högerkateterisering Svår hjärtsvikt, transplantationsutredning Högersvikt, bakomliggande TI, pulmonell hypertension eller shunt? Högersidig utflödesobstruktion (PS eller conduitstenos) vid oklart ekofynd eller nedsatt högerkammarfunktion Pulmonell hypertension utredning (oklar dyspne) Shuntvitier, ASD, PDA Myokardbiopsi, kontroll efter hjärttransplantation Dyspne med normal lungfunktion, normal systolisk funktion (HFNEF) Undersökning kan göras under belastning med cykel Avslöjar latent svikt

5 Swan Ganz kateter

6 Högerkateterisering mäter tryck och flöden Tryck PA 10, 20, 30 mmhg Höger kammare Höger förmak < 6 PCW = vänster förmak <12 Flöde Minutvolym (CO) termodilution (5 L/min) Blodgaser Artär SAO2, blandvenös (PA) SVO2 Ventilation syreupptag (Ficks princip)

7 Ficks princip och AV-O2 differens Minutvolym = Syreupptag / (SAO2 SVO2) SVO2 ger en god uppskattning av minutvolymen

8 PCW (pulmonary capillary wedge) - mäter tryck i vänster förmak (utan att egentligen vara där)

9 Hemodynamik lab

10 Swan Ganz kateter i a pulmonalis (PA) via v jugularis interna

11 Tryck kurvor

12 64 årig kvinna med palpitationer och ansträngningsutlöst dyspne Eko kraftigt dilaterad höger kammare HK/HF gradient 43 mmhg Lungscint normal Spirometri normal PAH? Johan Holm 2014

13 Johan Holm 2014

14 Johan Holm 2014

15 PAH utredning Högerkat: PA systoliskt 40 mmhg, medel 17 mmhg PCW (vänster förmak) 6 mmhg Minutvolym 5,3 L/min Lungkärlsresistens normal 2,1 Wood Vä-hö shunt 2:1 med blodgaser Johan Holm 2014

16 TEE visar sinus venosus ASD med anomalt mynnande lungven Högt pulmonalistryck Beroende på högt flöde Låg lungkärlsresistens Inte PAH! Johan Holm 2014

17 Lungkärlsresistens, PVR PA tryck PCW = vänster förmak Minutvolym (CO) PVR = (PA-PCW) / CO

18 Orsaker till pulmonell hypertension Skilj på PH och PAH! Hög lungkärlsresistens (PVR) med normalt eller låga flöden (Pulmonell Arteriell Hypertension, PAH) Högt tryck i vänster förmak, vänstersvikt med backward failure, vanligast Högt flöde i a pulmonalis (shunt), men normala lungkärl

19 Klinisk klassifikation av Pulmonell Hypertension (PH) 1. Pulmonell arteriell hypertension (PAH) 1. IPAH 2. Bindvävssjukdom 3. CHD Systemisk till pulmonell shunt Ungefärlig distribution mellan kliniska klasser av PH-patienter 2. PH associerad med vänstersidig hjärtsjukdom 3. PH associerad med lungsjukdom och/eller hypoxemi 4. PH pga kronisk tromboembolisk sjukdom ESC Pocket Guidelines 2009 (page 5). Adapted from European Heart Journal 2004; 25;

20 Helena 87 Opererad VSD vid 3 års ålder Långsamt ökande dyspne och nedsatt kondition Eko VK liten med normal funktion, HK uttalat dilaterad med uttalat sänkt funktion, måttlig TI gradient 64 mmhg, dilaterad vena cava

21 Normalt eko och vid pulmonell hypertension

22 Helena -87 PAH efter sent opererad VSD Tryck mmhg A pulm PCW Hö förmak HK syst Diast Medel Syst Slutdiast vila arbete HR Minutvolym CI SV (ml) AVO2 diff SaO2 (%) SvO2 PVR Vila 68 4,4 2, ,4

23 Anna- 38 Förmaksflimmer Hjärtsvikt Eko: dilaterad vänster kammare med normal EF, dilaterat vänster förmak, måttlig TI gradient 53 mmhg, höger kammare normal

24 Tricuspidalisinsufficiens dåligt för patienten, bra för kardiologen

25 Uttalad tricuspidalisinsufficiens, något är skumt Sällan primärt fel på klaffen (mb Ebstein) Tecken på högerkammardilatation Volymsbelastning Shunt på förmaksnivå Pulmonalisinsufficiens Tryckbelastning Pulmonalisstenos Pulmonell arteriell hypertension hög lungkärlsresistens Pulmonell hypertension pga. vänstersvikt = högt tryck i vänster förmak som backar

26 Anna-38 Tryck mmhg A pulm PCW Hö förmak HK syst Diast Medel Syst Slutdiast vila arbete HR Minutvolym CI SV (ml) AVO2 diff SaO2 (%) SvO2 PVR Vila 80 5,0 3, ,2

27 Anna-38 PDA Höga flöden i pulmonalis Hög SVO2 Lungkärlsresistens 6 Wood enheter Vänsterkammardilatation Vänsterhjärtsvikt

28 Anna-38 Ductus arteriosus (PDA) Slutning av ductus med device Vänsterkammarstorlek minskar vid uppföljning 3 mån HK/HF gradient från 60 till 40 mmhg Kvarstående resistensökning Subjektivt bättre Högerkammarfunktion normal, TI har minskat

29 Karin -46 Trötthet dyspne Eko högerkammartryck 50 mmhg Hypertoni Eko normal VK, lätt dilaterad HK, Liten ASD, kraftigt dilaterade förmak bilat.

30 Karin -46 ASD Tryck mmhg A pulm PCW Hö förmak HK syst Diast Medel Syst Slutdiast vila arbete HR Minutvolym CI SV (ml) AVO2 diff SaO2 (%) SvO2 PVR Vila 70 8,1 4, ,7 arbete , ,7

31 Högerkateterisering Högt tryck i Höger förmak Högersvikt Högt tryck i Pulmonalis pulmonell hypertension Högt flöde Högt PCW Vänstersvikt med ökat fyllnadstryck, mitralstenos PAH Vänstersvikt Minutvolym Hög tänk Shunt Låg forward failure låg SVO2, svart blod

32 Högerkateterisering varför det? Avslöjar vänster eller högersvikt på riktigt genom mätning av förmakstryck Minutvolym en viktig parameter vid alla hjärtfel Hos patienter som inte kan göra MR kan hjärtkat ge värdefulla hemodynamiska data Det enda sättet att räkna ut lungkärlsresistensen Undersökning i arbete avslöjar hemodynamik under belastning Constrictio Johan Holm 2014