Behandling med ICD och CRT. Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009

Transkript

1 Behandling med ICD och CRT Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009

2 Systolisk hjärtsvikt Många är symtomatiska trots läkemedelsterapi Prognosen är allvarlig trots behandling Risk för försämring: ökande hjärtsvikt och plötslig död

3 Nya behandlingsprinciper ICD - implantable cardioverter defibrillator CRT cardiac resynchronization therapy

4 EKG

5 Vänstergrenblock Tar längre tid att elektriskt aktivera vänster kammares lateralvägg QRS-vidd >120 ms (6 mm om pappershastighet 50 mm/s) korrelerar till asynkron kontraktion av vänster kammare

6 Dyssynkroni

7 Ekokardiografi

8 Funktionsgruppsindelning hos hjärtsjuka New York Heart Association (NYHA) 1: Symtomfri, ingen begränsning av fysisk aktivitet 2: Mindre begränsning av fysisk aktivitet. Besvärsfri i vila. Normal fysisk ansträngning ger symtom. 3: Betydande begränsning av fysisk aktivitet; besvärsfri i vila, mindre än normal fysisk aktivitet ger symtom. 4: Symtom vid minimal ansträngning eller i vila.

9 Ejektionsfraktion Den andel av vänster kammares volym i slutet av diastole som pumpas ut ur hjärtat Mäts i procent Normalt >55% Svårt mäta exakt men betydelse för prognos

10 Resynkronisering Man vill få elektrisk aktivering av lateralväggen samtidigt med kammarskiljeväggen En metod är att operera en elektrod utanpå hjärtat Önskvärt är att kunna lägga en elektrod som en vanlig pacemaker.

11 Sinus coronarius, hjärtats ven

12

13 Care HF Pat med hjärtsvikt i funktionsgrupp 3-4 Optimal farmakologisk behandling Sinusrytm, QRS >120 ms Randomiserade till CRT eller fortsatt medicinsk behandling Cleland et al, European Heart Journal (16):

14 CARE HF Cleland et al, European Heart Journal (16):

15 Effekter Bättre överlevnad Bättre funktion (ork och EF) Bättre livskvalitet

16 CRT Ca 30% förbättras inte på behandlingen (nonresponders) Vilka går inte att förutsäga

17 Plötslig död Patienter med hjärtsvikt löper en ökad risk för plötslig död Ju lägre ejektionsfraktion desto högre risk Oftast orsakad av kammartakykardi eller kammarflimmer

18 Plötslig död

19 ICD Implantable cardioverter defibrillator Flera studier har visat på förlängd överlevnad med ICD-behandling Effekt i samma storleksordning som betablockerare och ACE-hämmare

20 MADIT II 1232 pat EF < 30% efter hjärtinfarkt Randomiserades till ICD eller ej ICD Medeluppföljning 20 mån ICD Ej ICD P-värde Mortalitet 14,2% 19,8% 0,016 Moss et al NEJM 346 (2002) p

21

22 ATP antitakykardipacing Defibrillering

23 ICD -indikationer Överlevt hjärtstillestånd (ej första 48 tim vid hjärtinfarkt) Allvarlig kammartakykardi Ejektionsfraktion < 35 %, 3 mån efter hjärtinfarkt (primärprofylax) Pat med hjärtsvikt i funktionsgrupp 2-3 och ejektionsfraktion < 35% trots optimal sviktbehandling (primärprofylax)

24 ICD 5-10% inadekvata chocker Dosan tolkar t ex förmaksflimmer som kammartakykardi Smärtsam Det är inte farligt att ta på patienten Elektrisk storm

25 Stänga av en ICD

26 Kombinationer CRT-D CRT och ICD Till vilka? I VG: Om indikation för CRT och samtidigt primärprofylaktisk indikation för ICD ges endast CRT Om även sekundärprofylaktisk indikation för ICD ges CRT-D

27 Sammanfattning (1) Nya behandlingar för patienter med hjärtsvikt Resynkroniseringsterapi patienterna mår bättre och lever längre ICD- förbättrar överlevnaden

28 Sammanfattning (2) Innebär att vi måste kontrollera patienter med nedsatt EF i samband med hjärtinfarkt med ekokardiografi efter 3 månader Patienter med systolisk hjärtsvikt måste kollas med ekokardiografi några månader efter insatt optimal terapi

29 Sammanfattning (3) CRT Patienter med hjärtsvikt EF < 35% Funktionsgrupp 3-4 trots optimal farmakoterapi Sinusrytm, QRS >120 ms (SoS Nationella Riktlinjer: Rekommendation: 3)

30 Sammanfattning (4) ICD primärprofylaktisk indikation Patienter med hjärtsvikt eller om hjärtinfarkt >3 mån Optimal sviktbehandling Funktionsgrupp 2-3 EF <35% (SoS Nationella Riktlinjer: Rekommendation: 4)