Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvården

Transkript

1 MEDICINSK INSTRUKTION 1 (6) MEDICINSK INDIKATION Bakgrund 3-4 % av den totala vuxna befolkningen beräknas ha förmaksflimmer. Prevalensen ökar med ökande ålder med en övervikt för män. I intervallet år beräknas 5,7 % av alla män respektive 2,7 % av alla kvinnor ha erhållit diagnoskod förmaksflimmer. I intervallet år är motsvarande prevalens 11,5 respektive 8,1 % och i år 14,8 respektive 12,6 %. Mortaliteten tros vara knappt fördubblad i flimmerpopulationen jmf med friska. Orsaken är framförallt emboliska komplikationer men även hjärtsvikt. Strokerisken ökar med ökande ålder. Det föreligger en underbehandling med antikoagulation hos äldre, men det förekommer också överbehandling av friska yngre. Definition Paroxysmalt förmaksflimmer = spontant övergående flimmer. Persisterande förmaksflimmer = flimmer som endast går över efter farmakologisk eller elektrisk konvertering. Permanent förmaksflimmer = flimmer som ej kan konverteras vare sig med farmaka eller elkonvertering eller där nytt försök ej planeras. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Utredning Alla nyupptäckta förmaksflimmer: Blod- och elstatus, TSH. Blodtryck. Ekokardiografi (remiss till fysiologkliniken). Tänk på samband med sömnapné. Behandlingsmål Undvika embolisering genom emboliprofylax. Undvika symtom genom bevarande av sinusrytm eller frekvensreglering. Undvika hjärtsvikt genom bevarande av sinusrytm eller frekvensreglering. PERMANENT OCH PERSISTERANDE FÖRMAKSFLIMMER Emboliprofylax Risken för embolisering vid permanent eller persisterande förmaksflimmer är 0,8 24 % per år beroende på riskfaktorer. Valet står mellan ingen profylax alls eller antikoagulantia i form av antingen Waran med behandlingsmål PK 2 3 eller NOAK = Nya Orala AntiKoagulantia. Trombyl som enda behandling vid förmaksflimmer är ineffektivt som emboliprofylax och skall därför INTE ges.

2 MEDICINSK INSTRUKTION 2 (6) Använd CHA2DS2VASc: C= Congestive heart failure 1 poäng H= Hypertension 1 poäng A= Age (>75 år) 2 poäng D= Diabetes mellitus 1 poäng S= Stroke/TIA 2 poäng V=Aterosclerotic disease 1 poäng A= Age år 1 poäng S= Sex, kvinnligt kön 1 poäng 0 poäng: Ingen behandling 1 poäng: Överväg Waran eller NOAK > 2 poäng: Waran eller NOAK rekommenderas Enbart kvinnligt kön < 65 år utan andra riskfaktorer ger 1 riskpoäng men dessa patienter har tveksam nytta av antikoagulantiabehandling och är undantag. Såväl blödningsrisk som embolirisk ökar med stigande ålder, men embolirisken ökar mer, varför antikoagulantiabehandling är viktig även i hög ålder. Ovanstående rekommendationer förutsätter en välfungerande antikoagulationsverksamhet med en årlig blödningsfrekvens understigande 2,0 % samt terapeutiskt INR under 75 80% av tiden. Anslutning till Auriculasystemet kan vara en hjälp att uppnå dessa mål. NOAK Är ett alternativ till Waran. Erbjuder vissa fördelar såsom enklare logistik (ingen PK-provtagning) och kan erbjudas patienter som har preferens för detta eller exempelvis där waraninställningen varit svårkalibrerad. Kombinationen av Waran och Trombyl eller NOAK och Trombyl bör generellt undvikas pga ökad blödningsrisk. Undantag finns, exempelvis under första året efter en akut coronarhändelse då dubbelbehandling förekommer. I nuläget finns tre preparat godkända på marknaden: Dabigatran = Pradaxa Rivaroxaban = Xarelto Apixaban = Eliquis

3 MEDICINSK INSTRUKTION 3 (6) En förutsättning är anslutning till Auricula vilket ger ett stöd i hanteringen av dessa patienter. European Heart Rhythm Association har nyligen givit ut en praktisk guide kring behandling med NOAK i: European Heart Journal doi: /eurheartj/eht134 Uppdaterad information hittas också på Bevarande av sinusrytm Hos yngre patienter med symtomgivande förmaksflimmer (riktlinje biologiskt < 70 år) kan ett eller flera försök att bevara sinusrytm övervägas. Även hos äldre patienter med ett nydebuterat flimmer (inom 3 6 mån) kan detta övervägas hos väsentligen hjärtfriska patienter, om besvärliga symtom föreligger. Bäst sker detta med elkonvertering. Antikoagulation skall föregå elkonvertering, dvs Waranbehandling ges där INR skall ha legat > 2,0 i minst tre hela veckor i följd innan elkonverteringen genomförs. Ett alternativ till Waran är NOAK med god compliance (fråga!) i minst 3 veckor före. Långtidsresultat av elkonvertering är dåliga % behåller sinusrytm efter ett år. Frekvensreglering Ett alternativ till elkonvertering är accepterande av förmaksflimret och adekvat frekvensreglering. En ofta noterad iakttagelse är att symtombilden hos många patienter avtar med durationen av flimret så att symtomen är mest framträdande i initialskedet för att med tiden avta. En adekvat frekvensreglering kan sannolikt bidra till symtomlindring. En alltför hög hjärtfrekvens kan också innebära en ökad risk för utveckling av hjärtsvikt. Alla patienter med nedsatt kammarfunktion eller ischemisk hjärtsjukdom bör kontrolleras avseende medelhjärtfrekvens, lämpligast via 24 tim bandspelar-ekg. Helt symtomfria patienter anses vara adekvat frekvensreglerade vid vilofrekvens < 110 slag/min, medan patienter med symtom anses behöva behandlas till vilofrekvens < 80 slag/min.

4 MEDICINSK INSTRUKTION 4 (6) Hos familjeläkaren Emboliprofylax Insätt Waran eller NOAK. Anslut alla NOAK- patienter till Auriculasystemet för bättre kontroll. Konsultera gärna hjärtjouren i Västerås per telefon eller hjärtspecialist i Köping eller Sala vid frågor kring val av antikoagulantia före insättandet. Om Waran har startats och elkonvertering planeras tas PK minst 1 ggr/vecka. INR skall vara > 2,0 i 3 veckor i följd. Därefter remiss till hjärtmottagningen i Västerås alternativt medicinkliniken i Köping för elkonvertering. Bifoga waranlista. Om elkonvertering planeras och man önskar starta NOAK istället för Waran så kan Pradaxa med något bättre dokumentation i denna situation vara ett förstahandsalternativ. Remiss för elkonvertering kan då skrivas direkt vid start av Pradaxa. Patienter som redan står på NOAK anses kunna elkonverteras med rimlig säkerhet oavsett sort av NOAK under förutsättning att compliancefrågan är tillförlitlig. Vid tveksamhet kring compliance får transesofagal ekokardiografi före elkonvertering övervägas. Frekvensreglering - Betablockad till alla som tolererar, förstahandsval bisoprolol 2,5 10 mg x 1. - Digitalis som tillägg vid utebliven effekt. Bör ej ges som monoterapi pga dålig frekvensreglering vid ansträngning. Undvik till de äldre patienterna och njursviktspatienter. - Verapamil mg el diltiazem mg vid betablockerar intolerens eller som tillägg till betablockerare vid utebliven effekt. PAROXYSMALT FÖRMAKSFLIMMER Målsättning för behandling är symtomlindring, förhindrande av nya flimmerattacker samt emboliprofylax. Symtomlindring och förhindrande av nya flimmerattacker Hos familjeläkare kan betablockad prövas ex bisoprolol 2,5 10 mg x 1. Vid utebliven effekt och svåra frekventa recidiv remiss till hjärtmottagningen / medicinmottagningen. Man kan oftast inte förvänta sig 100 % effekt av farmakologisk behandling vilket patienten bör vara medveten om.

5 MEDICINSK INSTRUKTION 5 (6) Emboliprofylax Om riskfaktorer för trombemboli ges profylax enligt riktlinjer som vid persisterande eller permanent flimmer. Hos familjeläkaren Nyupptäckta förmaksflimmer med oklar symtomduration utan allmänpåverkan eller komplicerande hjärtsjukdom (utred och behandla enligt ovan). Remissförfarande Till medicinakutmott Alla patienter med allmänpåverkan och flimmer (ex lungrassel, bröstsmärta, vilodyspne) Nydebuterade, inom 48 timmar (säker symtomdebut). Elkonvertering utan antikoagulation kan då företas akut. OBS uppmana till fasta! Till hjärtmottagningen/medicinmottagningen Permanent eller persisterande förmaksflimmer som ej svarar på frekvensreglerande behandling. Svårt symtomatiska patienter trots optimerad terapi i övrigt. Paroxysmalt förmaksflimmer med frekventa recidiv som är svårt symtomgivande. KVALITETSMÅL FÖRMAKSFLIMMER Förslag till Vårdval/KUR-rådet gällande ökad identifiering och förbättrad behandling(framförallt emboliprofylax) av patienter med förmaksflimmer (FF). Vid Vårdvalsråd under rubrik, Rapport från KUR-rådet meddelades att förmaksflimmer skulle diskuteras. FF är underdiagnostiserat prevalensen är ca 3 %, högre med ökad ålder. FF är hos många äldre asymtomatiskt. FF är underbehandlat vad gäller emboliprofylax framförallt hos äldre med den största embolirisken endast drygt 40 % har adekvat behandling mot önskat 80 %.

6 MEDICINSK INSTRUKTION 6 (6) FF är ofta felbehandlade framförallt hos de äldre som får ASA istället för adekvat antikoagulantia behandling. ASA har ingen emboliprofylaktisk effekt för aktuell patientgrupp men ger nästan lika stor blödningsrisk som Waran. FF är överbehandlat vad gäller emboliprofylax framförallt hos pat < 65 år utan någon ökad risk för embolier. Mål Identifiera patienter FF och ge de med ökad embolirisk (CHA2DS2VASc) adekvat antikoagulantiabehandling med Waran eller NOAK (se samverkansdokument) Tillvägagångsätt: RAVE-rapport som identifierar patienter med FF, ålder över 65 och som står på antikoagulantiabehandling (Waran eller NOAK) från journalen. Under 2014 göra en mätning för att se hur många patienter som är diagnostiserade på respektive VC, samt hur många av dessa som har adekvat antikoagulationsbehandling. Kräver ju inte något extra arbete från VC utöver det man skall göra normalt dvs sätt diagnos och behandla/ordinera läkemedel som bör stå i läkemedelslistan. Benchmarking Ta upp och diskutera i samband med årlig revisionssamtal på vårdcentral. DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MED För slutenvården Stefan Wiberg Stellan Bandh Ingemar Lönneberg Lennart Malmquist Allmänläkarkonsult, primärvård Gunnar Dahlberg