VÅRDPROGRAM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLADDER

Transkript

1 Medicinkliniken HIA avd 112 HIA Tel Avd 112 Tel VÅRDPROGRAM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLADDER HIA/112/113 Reviderad Faktagranskat: S.Ö Medicinskt ansvarig: T.P 1(18)

2 FÖRMAKSFLIMMER... 3 MÅLSÄTTNING... 3 DEFINITION... 3 EPIDEMIOLOGI... 3 Prognos vid obehandlat förmaksflimmer... 4 ETIOLOGI... 4 Orsaker till förmaksflimmer... 4 Arytmiprovocerande faktorer vid förmaksflimmer... 5 UTREDNING OCH DIAGNOSTIK... 5 Symtom och anamnes... 5 Laboratorieprover vid förmaksflimmer... 5 Noninvasiva undersökningar vid förmaksflimmer... 6 HANDLINGSPLAN FÖR PATIENTER MED FÖRMAKSFLIMMER... 6 BEHANDLING AV FÖRMAKSFLIMMER... 7 Konvertering... 7 Allmänt... 7 Elkonvertering av förmaksflimmer/-fladder... 7 Synkroniserad elkonvertering... 8 Farmakologisk konvertering... 8 Frekvensreglering av förmaksflimmer/-fladder... 8 Farmakologi... 8 Allmänt... 9 Specifikt/Rytmreglerande Terapi Operativa ingrepp Lungvensisolering MiniMaze Mazeoperation Pacemaker HIS-ablation+Pacemaker Emboliprofylax Primärprevention emboli Förmaksflimmer Sekundärprevention emboli Waran behandling: PK PK Diuretika Övrigt FÖRMAKSFLADDER DIAGNOSTIK AV FÖRMAKSFLADDER FÖRMAKSFLIMMERMOTTAGNINGEN KOMMENTAR

3 Vårdprogram förmaksflimmer NSS. Version VÅRDPROGRAM FÖRMAKSFLIMMER - FÖRMAKSFLADDER FÖRMAKSFLIMMER MÅLSÄTTNING Syftet med detta vårdprogram är att skapa lokala och uppdaterade riktlinjer för säkrare och optimal behandling av förmaksflimmer. Det är en målsättning att detta skall vara den sammanfattande lokala versionen av gällande Internationella Guidelines enligt ESC Målsättningen är också att i största möjliga utsträckning åstadkomma enhetliga principer när det gäller vården av patienter med förmaksflimmer inom primärvården och den slutna vården. DEFINITION Förmaksflimmer utgörs av en kontinuerlig, snabb, oregelbunden och till synes kaotisk förmaksaktivering. Hos de flesta obehandlade patienter leder detta till oregelbunden och snabb kammarrytm. Mot bakgrund av skillnader mellan underliggande patoelektrofysiologiska mekanismer brukar man idag karaktärisera förmaksflimmer som antingen paroxysmalt (upprepade attacker som bryts spontant), persisterande (kräver aktiv medicinsk åtgärd för att kunna brytas) respektive permanent (betraktas som obrytbart). Det är dock inte ovanligt att rytmrubbningen uppträder som en enstaka attack, då ofta utlöst av en identifierbar proarytmisk faktor. EKG karakteriseras av helt oregelbunden baslinje med normala kammarkomplex som dock kommer oregelbundet. Någon gång ses även långsam kammarrytm vid obehandlat förmaksflimmer. Det kan då röra sig om ett samtidigt AV-block III med ventrikulär ersättningsrytm (40-45/min) som då är regelbunden. Även förmaksflimmer med nodal ersättningsrytm (70-75/min) förekommer. Den hemodynamiska situationen är i dessa fall mera gynnsam. Förmakskontraktionen står för 15 % av cardiac output. Hos infarktpatienter och vid diastolisk dysfunktion t.ex. hypertrofisk cardiomyopati eller hypertrofi av annan orsak kan det utgöra upp till 50 %. All regelbunden aktivitet i förmaken har gått förlorad vid förmaksflimmer. Att förmaken står i princip stilla ökar risken för trombbildning, framför allt i förmaksöronen, och därifrån utgående embolisering. EPIDEMIOLOGI 3

4 Drygt 1 % av befolkningen har förmaksflimmer. I NSS beräknas det finnas omkring 1700 patienter med förmaksflimmer. Prevalensen ökar med stigande ålder. Incidensen ökar för personer över 70 år och ungefär 650 personer nyinsjuknar i förmaksflimmer årligen i NSS (i Sverige ca individer). 5-6% (ca i Sverige) av alla 70-åringa individer har förmaksflimmer. Tidig diagnostik och inte minst kunskap om etiologi, riskfaktorer och terapi är väsentliga för att förbättra prognosen. Prognos vid obehandlat förmaksflimmer Risk för utveckling av hjärtsvikt, s.k. tackycardi kardiomyopati, vid förmaksflimmer med hög hjärtfrekvens och lång duration. Markör för sämre prognos samt ökad risk för CVI. ETIOLOGI Orsaker till förmaksflimmer Etiologin till förmaksflimmer är i upptill 90 % av fallen extraslag från lungvener som i vissa fall leder till en kaotisk depolarisation av förmaken som dominerar över den regelbundna depolarisationen från sinusknutan. Förmaksflimmer orsakar i sig förmaksflimmer. Förmaksflimmer som kvarstår medför strukturella förändringar av förmakscellerna och ger därmed ett substrat för fortsatt förmaksflimmer. Det är inte fastställt varför förmaksflimmer spontankonverterar men flimmer med långsammare flimmerfrekvens i förmaken spontankonverterar lättare. Orsakerna till förmaksflimmer kan uppdelas i triggerfunktioner och substrat. Triggerfunktionerna är olika rytmrubbningar ex. extraslag och SVT-episoder och olika tillstånd ex sympatikuspådrag och alkoholpåverkan som medför att en trigger manifesterar sig som förmaksflimmer. Substrat är cellförändringar i förmaksmyokardiet på grund av belastning av ex hjärtklaffläckage och olika orsaker till hypertoni samt förmaksflimmer i sig. Substrat medför större risk för att flimret återkommer och blir mer persisterande. Det har länge varit känt att mekanisk utspännning av förmaksväggen (t.ex. vid mitralisstenos) och ischemi i förmaksmyocardiet gynnar uppkomsten av förmaksflimmer. Många olika tillstånd bidrar till uppkomsten av förmaksflimmer. Viktigaste bidragande faktorerna som inte får missas är hypertoni och hypertyreos. Nära 90 % av alla patienter med förmaksflimmer har hypertoni. Hypertyreos är jämfört med högt blodtryck ovanligt men behandlingsbart. TA ALLTID TSH! Bidragande faktorer till förmaksflimmer: ischemisk hjärtsjukdom hypertoni vitier( framför allt mitralisstenos) koronar- och hypertensiv hjärtsjukdom kardiomyopati thyreotoxikos pericardit cor pulmonale 4

5 alkoholmissbruk (ofta svårbehandlat förmaksflimmer) diabetes rökning postoperativt förmaksflimmer specialfall, ofta i kombination av sympatikuspådrag och hypovolemi, ibland till följd av utsatt medicinering med β-blockad vid öppen hjärtkirurgi har upp till 40 % av patienterna förmaksflimmer någon gång under vårdförloppet hjärtsviktspatienter NYHA IV > 50 % i 10-30% förekommer arytmin hos patienter med fullständigt normal hjärtfunktion och som saknar riskfaktorer, s.k. Lone atrial fibrillation. Arytmiprovocerande faktorer vid förmaksflimmer anemi blödning feber rökning kaffe alkohol brist på motion extrem motion sömnbrist emotionell stress UTREDNING OCH DIAGNOSTIK Symtom och anamnes Patienten upplever hjärtklappning som kan vara kombinerat med yrsel. Är oftast blek och kallsvettig om förmaksflimret är snabbt och adekvat cirkulation inte upprätthålls. Många patienter är asymtomatiska. Vanliga symtom är: palpitationer trötthet yrsel dyspne bröstsmärta svettningar matthetskänsla hjärtsvikt ökad diures Laboratorieprover vid förmaksflimmer Följande prover bör ingå i den basala utredningen: Hb, V, Trc, Ca, Na, K, Kreatinin, TSH, T3, T4, PK, APTT, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider. Glucos i blod och urin. HbA1c hos diabetiker. 5

6 Noninvasiva undersökningar vid förmaksflimmer Auskultation Samtliga hjärttoner utom 4:e tonen kan höras. Vid samtidig hjärtauskultation/ekg registrering och palpation av radialispuls noteras ofta att samtliga hörda hjärtslag ej leder till palpabel puls s.k. pulsdeficit. Orsaken till detta är bl.a. att diastole blir för kort, varvid hjärtats slagvolym minskar och pulsen blir då ej kännbar. EKG Vidimerar förmaksflimret. Om snabb eller oklar rytm esofagus- EKG Lungröntgen Påvisar ev. incompensation. Beställ vid inläggning och inför planerad elkonvertering. Ekokardiografi Utreder klaffunktion, hjärtstorlek och vänsterkammarfunktion. Skall alltid göras. Bandspelar-EKG Utreder paroxysmala förmaksflimmer attacker. Arbetsprov NIE-Non-Invasiv Elfysutredning Utreder behovet av frekvensreglering. Patienter under år med förmaksflimmer bör utredas med denna undersökning för att påvisa och i görligaste mån utesluta SVT av typen återkopplingstakykardier som AVNRT och OT/WPW-syndrom. Dessa takykardier kan ibland föregå förmaksflimmer och är behandlingsbara med ablation HANDLINGSPLAN FÖR PATIENTER MED FÖRMAKSFLIMMER Bekräfta diagnosen. Kartlägg förekommande symtom. Bestäm etiologin till förmaksflimret och ev. utlösande orsak. Identifiera annan samtidig sjukdom som kan påverka handläggning och behandling. Bedöm svårighetsgraden. Bedöm indikationen för tromboembolisk profylax genom CHA2DS2VASc-poäng Förutse komplikationer. Ge råd till patienter och anhöriga. Välj behandlingsalternativ. Följ sjukdomens förlopp och handla efter behov. I princip bör den läkare som träffar patienten första gången med förmaksflimmer se till så att ovanstående punkter dokumenteras. Viktigast är alltid riskfaktorer för stroke, se CHA2DS2VASc och näst viktigast är symtom av förmaksflimmer. Glöm aldrig TSHkontrollen. Ekokardiografi är obligatorisk utredning. 6

7 BEHANDLING AV FÖRMAKSFLIMMER Konvertering Allmänt Vid nydebuterat förmaksflimmer/-fladder (<2 dygn) bör akut konvertering övervägas. Detta kan åstadkommas på två sätt, farmakologiskt eller med synkroniserad elkonvertering. Alternativet till konvertering är frekvensreglering. Om narkosrisken bedöms ringa talar detta för elkonvertering. Pat med kraftig hemodynamisk påverkan och uttalad ischemi p.g.a. arytmin bör alltid elkonverteras oavsett narkosrisk. Data talar för att förmaksflimret blir mer självunderhållande ju längre det består så man bör ha en aktiv attityd till snar elkonvertering. Elkonvertering av förmaksflimmer/-fladder Elkonvertering är, generellt sett, den mest effektiva och snabbaste metoden avseende omslag till sinusrytm, > 90 % lyckas. I undantagsfall kan elkonvertering göras efter två dygn men då skall TEE göras före. Detta görs vardagar på klin.fys. inom 24 timmar. Om konvertering inte sker inom 2 dygn skall konvertering inte ske förrän efter antikoagulationsbehandling där PK befunnit sig på terapeutisk nivå i minst 3 veckor. Samtidigt startas behandling av frekvensen då man bör eftersträva en frekvensreglering med hjälp av betablockerare, digitalis eller kalciumantagonist. Vid förstagångskonvertering ges i regel ingen recidivprofylax. Efter lyckad elkonvertering är det lämpligt att fortsätta antikoagulationsbehandlingen i minst 5 veckor efteråt, då de flesta recidiven sker under denna tidsperiod och p.g.a. embolirisk första veckorna trots sinusrytm. Sannolikheten att vinna bestående sinusrytm efter konvertering är relativt liten. Studier visar att återfallsfrekvensen är > 50 %, trots att potenta läkemedel har använts som profylax. Ett regulariseringsförsök kan därför vara motiverat hos alla patienter medan upprepade försök efter arytmirecidiv inte kan motiveras av de hitintills förmodade mortalitetsvinsterna. Vid helt asymtomatiskt förmaksflimmer hos äldre individer rekommenderas redan idag ofta att avstå från regulariseringsförsök. Väljer man att inte försöka återföra förmaksflimret till sinusrytm är det viktigt att tillgodose såväl optimal kammarfrekvensreglering som antitrombotisk behandling för all framtid. Indikationer för elkonvertering föreligger vid: Förmaksflimmer med hög kammarfrekvens och tecken på myocardischemi. Förmaksflimmer med oacceptabla hämodynamiska konsekvenser eller oacceptabla subjektiva obehag. Förmaksflimmer med väsentligt förbättrad eller botad grundsjukdom. Nydebuterat förmaksflimmer som ej övergår till sinusrytm spontant eller med iv. antiarytmikum. Återfall i förmaksflimmer med besvärande symtom senare än en månad efter framgångsrik elkonvertering. 7

8 Synkroniserad elkonvertering Sker efter fasta som tillåter narkos. Kontroll av Na, K, Kreat, Hb, Vita, Trc, PK, APT-tid. Undanröj ev. utlösande faktorer. OBS! Ett långsamt förmaksflimmer kan vara uttryck för totalblock. Elkonvertering får då endast ske om patienten har pacemaker. Se bilaga 1. Farmakologisk konvertering Valet får styras av biverkningsprofilen, särskilt påverkan av VK-funktionen. Ca % slår om till sinusrytm inom 8 timmar vid farmakologisk konvertering paroxysmalt förmaksflimmer? Vernakalant, se separat PM blir aktuellt under 2011 Tambocor 100mg 2-3 Tabletter+Tabl. Seloken 50mgx1. Medelhavsmetoden som bör begränsas till en liten grupp hjärtfriska med enstaka fall av persisterande förmaksflimmer per år. Cordarone infusion 5 mg/kg kroppsvikt under min. Telemetri och blodtryckskontroller under infusionen. Ett bra val på HIA/IVA vid multiproblematik eller orsak att sövning/elkonvertering inte anses lämplig Sotalol Används aldrig Frekvensreglering av förmaksflimmer/-fladder. Vid förmaksflimmer där konvertering inte anses meningsfull är det viktigt att eftersträva adekvat frekvenskontroll. Olika skäl till att avstå från elkonverteringen kan vara: långvarig flimmerduration > 0,5-1 år svår bakomliggande hjärtsjukdom hög ålder stora förmak, >50mm i diameter asymtomatiskt förmaksflimmer recidiv inom 1 månad Lämplig hjärtfrekvens på förmaksflimmer är slag/min. Olämpligt långsam är <50 slag/min eller frekventa pauser på 2,0-3,0 sek bör värderas med arbetsprov och telemetri eller bandspelar-ekg. Olämpligt snabbt är symtomgivande hjärtklappning eller vilofrekvens>100 slag/min, hjärtfrekvens med f-flimmer >120 slag/min skall behandlas för att undvika takykardiomyopati. Farmakologi 8

9 Allmänt Betablockad, verapamil och digitalis har ingen dokumenterad effekt avseende omslag till sinusrytm, men är effektiva läkemedel för att kontrollera hjärtfrekvensen. Impugan har endast effekt vid hjärtsvikt. Betablockerare, (t.ex. Seloken). Betablockad är förstahandsmedel men vid förmaksflimmer och hjärtsvikt är ofta digitalis att föredra i det akuta skedet. Inledande behandling: Inj. Seloken 1 mg/ml. 5 ml iv. Den första dosen kan ges snabbt. Denna dos kan sedan upprepas 3-4 ggr med 5 minuters intervall, då med en hastighet av 1-2 mg/min. Sammanlagt eftersträvas mg. Ofta kan betydligt högre doser ges. EKG, puls och blodtryck följes. Det är ofta lämpligt att inleda med peroral behandling med Seloken 25mg en tablett var 4:e timme Sedan insätts patienten på T Seloken ZOC mg beroende på vad hjärtfrekvensen tillåter. Obs! KOL-patienter tål oftast betablockad. Digoxin (t.ex. Lanacrist) Inledande behandling: Inj. Digoxin 0,25 mg x 3 (0,25mg/v.a.t.). Man kan även starta med 0,5 mg och sedan 0,25 mg efter en timme. Om inget omslag till sinus sker och/eller om frekvensen fortfarande är hög, kan dosen ökas med ytterligare 0,25 mg. Därefter sker övergång till peroral behandling: T Digoxin 0,13-0,25 mg x 1. Digitalis ger ofta god frekvenskontroll i vila men för att uppnå samma resultat under arbete krävs ofta betablockerare eller verapamil i kombination med digitalis. Ge aldrig Tablett 0,25 mg till äldre patient med kreatininstegring tills vidare. Det blir biverkningar som kan vara allvarliga Att tänka på: Behandling med digoxin kan vara svårstyrd och hos äldre, som i hög utsträckning har nedsatt njurfunktion kan det vara lämpligt att reducera underhållsdosen. Vanliga biverkningar är arytmier, matleda, illamående och kräkningar samt synrubbningar. Biverkningar uppstår vid större koncentrationer som överstiger 2,5 nmol/l eller tidigare och uppträder i större utsträckning vid elektrolytrubbningar. Digitalis är därför kontraindicerat vid hypokalemi och hyperkalcemi men även vid bradycardi, AV-block II och III, sick sinus syndrome, Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom och hypertrofisk, obstruktiv kardiomyopati. Om patienten blir bradykard utsättes i första hand digitalis, i andra hand reduceras β- blockaden. Verapamil För astmatiker, diabetiker och patienter som blir uttalat trötta av betablockad kan verapamil vara ett alternativ. Dock olämpligt vid hjärtsvikt. Inledande behandling: Vid akuta arytmier inj. Verapamil 5 mg som engångsdos. Kan upprepas efter 5-10 minuter och i allmänhet är detta tillräckligt för att uppnå terapeutisk effekt. 9

10 Därefter sker övergång till peroral behandling: T Verapamil 40, 80 eller 120 mg fördelat på 3-4 dostillfällen. Specifikt/Rytmreglerande Terapi För att öka möjligheten att förbli i sinusrytm väljs antiarytmika till patienter med besvärande förmaksflimmer: Tambocor 100mg 1x2 eller retard 200mg 1x1. Används till hjärtfriska utan vänsterkammarhypertrofi som har normalt arbetsprov. Arbetsprov årligen för att utesluta breddökning av QRS under ansträngning av Tambocor, <30% breddökning av QRS innebär att man bör överväga terapibyte, 50 % breddökning av QRS eller mer eller tillkomst av skänkelblock betyder att medicineringen avslutas. OBS Vi behandlar alltid samtidigt med betablockad eller möjligen calciumflödeshämmare för att skydda mot 1:1-överledning av förmaksfladder som är en erkänd risk vid behandling med Tambocor. Sotalol 80mg 1-2x2,för pat som inte står på betablockad startdos 40mg 1x2 Till patienter med hjärtkärlsjukdom. Årlig kontroll av QTc-tid som inte får överskrida 500ms. QTc>500ms=medicineringen avslutas. Det finns inget vetenskapligt bevis för att behandla med startdosen 40 mg 1x2, det finns däremot inte bevis för att dosen är utan risk för proarytmi, därmed understrykes här en gång för alla att en i sinusbevarande meningslös behandling som kan vara farlig INTE skall ordineras, ersätt med annat antiarytmiskt farmaka eller byt till betablockad. Durbis 100mg 1x3 eller 250mg 0,5-1x2 Till kvinnor som får förmaksflimmer nattetid i samband med långsam sinusrytm och som tål muntorrhet och inte utvecklar karies. Årlig kontroll av QTc-tid. Samtidig behandling med betablockad. Enstaka män som tål medicinen och inte upplever påtagliga prostatabesvär kan ha medicinen. ALLA OVANSTÅENDE MEDICINER SÄTTS IN PÅ HJÄRTAVDELNING Multaq 400mg 1x2 Fungerar till alla patienter utom de med obehandlad hjärtsvikt eller de med hjärtsvikt grad III-IV eller mindre än EF 35 %. När Multaq sätts in kan det ske polikliniskt. QTc-tid får inte överstiga 500 ms. Kreatinin kan stiga med 10-20% av medicinen och skall därför kontrolleras efter 1 vecka som dokumentation av ev. ny basalnivå. När MULTAQ sätts in avslutas ev. Digoxin och oftast halveras betablockadbehandlingen. Cordarone 100 eller 200 mg 1x1 efter uppladdning 200mg 1x3 1v 1x2 1v. Insättes inneliggande 10

11 Operativa ingrepp Lungvensisolering Paroxysmalt besvärande förmaksflimmer hos patient som är terapiresistent trots behandling med antiarytmika kan rem. för lungvensisolering. För lyckat resultat krävs välbehandlad hypertoni, små förmak dvs. <45mm diameter eller volym <32ml/m2 kroppsyta och att flimret är paroxysmalt. Detta är en kateterbehandling som utförs i södra Sverige, för närvarande i Lund och Karlskrona av specialutbildade arytmologer. Behandingen syftar till att isolera lungvenerna varifrån 90 % av de extraslag som initierar förmaksflimmer kommer. Triggermekanismen för förmaksflimmer reduceras därmed avsevärt. 70 % av patienter med paroxysmalt f-flimmer kan få avsevärt reducerad flimmerrytm Lungvensisolering är inte en option som bör väljas för persisterande eller permanenta förmaksflimmer. MiniMaze Behandling på forskningsbasis i Uppsala. Utförs i två seanser med en lunga i taget sammanfallen (ej lämligt för KOL-patienter) och klämmor på förmaken. Mazeoperation Utvalda fall. Sista utvägen för unga patienter med persisterande eller permanent förmaksflimmer som är absolut icke tolerabelt. Konferensfall. Utförs vanligen vid annan Thoraxoperation som ex klaffoperation. Pacemaker Kan innebära att vissa patienter klarar behandling med antiarytmika. HIS-ablation+Pacemaker Äldre patienter med persisterande eller permanent förmaksflimmer som inte blir adekvat frekvensreglerat och/eller ger betydande besvär trots medicinering. Pat. bör ha försökt kombinationsbehandling med betablockad+calciumflödeshämmare ev. Dronedarone innan behandlingen diskuteras. Remiss får aldrig skrivas innan pat. är helt införstådd med att åtgärden är oåterkallelig och innebär permanent pacemakerbehov. Emboliprofylax Det är Waran som gäller som grundrekommendation lanseras Dabigatran en sannolikt likvärdig medicin som inte behöver monitoreras. Det blir sannolikt en succesiv infasning av denna medicinering men enbart av kardiolog för utvald patientgrupp som registreras i 11

12 förmaksflimmerregister. Dabigatran 110mgx2 Till patienter med permanent förmaksflimmer >75 år och patienter som har haft gastrointestinal blödning. Dabigatran 150mg 1x2 Till patienter <75 år med riskfaktorer som indikerar risk för stroke av betydelse dvs. CHA2DVA2Sc på 2 poäng eller mer. ASA används inte rutinmässigt fr.o.m Men finns kvar hos de patienter som har hjärt-kärlsjukdom på denna indikation. Behandla inte med ASA+Waran mer än max 1 månad tillsammans utan aktivt ställningstagande av blödningsrisken. Waran Indikationen för Waran omprövas kontinuerligt och årligen från och med 2011 på grund av tillkomsten av nyare lika effektiva läkemedel Följande förmaksflimmerpatienter skall ha Waranbehandling: - Patienter som är välinställda på Waran sedan tidigare - Patienter som skall genomgå planerad elkonvertering - Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer som skall lungvenabladeras. - Patienter som har mekanisk klaffprotes Primärprevention emboli Förmaksflimmer 2 poäng eller mer vid beräkning av följande riskfaktorer för stroke enligt CHA2DS2VASc Innebär årlig stroke risk på mer än 2% och Waranindikation C=CHF/Hjärtsvikt/EF 40 % eller mindre H=Hypertoni A2=Age/Ålder 75 år eller mer ger 2 poäng D=Diabetes S2=Stroke och/eller TIA ger 2 poäng V=Vascular disease dvs. Coronarkärlssjukdom, perifer kärlsjukdom, aortaplack A=Age/Ålder Sc=Sex categori=kvinnor 1 Poäng Ingen behandling eller antikoagulantia. ASA till de med hjärt- kärlsjukdom. 0 Poäng Ingen behandling VÄG ALLTID IN RISK FÖR BLÖDNING HASBLED : H- Hypertoni 12

13 A- Abnormal njur o/el leverfunktion,krea>200, levercirrhos el. bilirubinx2 el.asat/alat/alpx3 1 poäng för vardera njur eller lever påverkan S- Stroke B-Blödningsbenägenhet i betydelse blödning med sänkt Hb L-Labilt INR E-Elderly/äldre =>65 D-Drugs=ASA, NSAID och Alkoholmissbruk 1 poäng för drugs 1 poäng för alkohol Sammanlagt kan man max få 9 poäng. 3 Poäng eller mer innebär att man bör överväga försiktighet vid förskrivning av antikoagulantia och ASA. Sekundärprevention emboli Sekundärbehandlingen efter emboli för patienter med förmaksflimmer är alltid en indikation för Waran. Waran behandling: Inneliggande: Initialdoser av Waran vid start av behandlingen. Före tabl insättning Dag 1 Dag 2 Dag tabl á 2,5 mg beroende på pats kroppsvikt. 2-3 tabl á 2,5 mg. PK. Tages. Tages. Prel.underhållsdos, vilken bedöms med ledning av initialdosens effekt på PK-värdet dag 3. PK-kontroller bör göras var till varannan dag under 1:a veckan och därefter 1-2 gånger per vecka tills patienten ställts in på rätt dosering. När stabil nivå uppnåtts kan intervallet mellan kontrollerna ofta förlängas till 3-4 veckor eller ibland längre. Polikliniskt Initialdoser av Waran vid start av behandlingen. Före tabl ins Dag 1-4 Dag tabl dagl 1-2 tabl PK Tages Tages Obs! Patienter med pacemaker och bakomliggande förmaksflimmer har samma indikation för Waran. Diuretika 13

14 Furosemid (Impugan)Doser: mg. Högre doser endast vid sänkt njurfunktion. Dygnsdosen kan med fördel delas upp i både två och tre portioner. Övrigt Patienter med svår obstruktiv lungsjukdom (eller pulmonell hypertension av annan genes) har en ökad förekomst av förmaksarytmier som oftast är svårbehandlade. Oftast leder en aggressiv behandling av primärsjukdomen till bättre kontroll av arytmin. FÖRMAKSFLADDER Förmaksfladder innebär en regelbunden cirkulär depolarisation i höger förmak med i klassiska fall tydliga sågtandade fladdervågor på EKG i de inferiora extremitetsavledningarna II, avf och III. Frekvensen på fladdervågorna /min. I vila föreligger ofta 2:1- blockerat förmaksfladder med 2 fladdervågor per QRS och frekvens på slag/min. DIAGNOSTIK AV FÖRMAKSFLADDER Regelbunden takykardi med tydliga sågtandade fladdervågor på EKG leder misstanke till förmaksfladder. carotismassage med samtidig EKG-registrering kan leda till ökad blockering och underlätta diagnostik. Esofagus-EKG är diagnostiskt liksom invasivt EKG som kan läsas av hos patienter med Pacemaker och ICD. Tromboembolisk profylaktisk medicinering liksom arytmibehandling är i princip densamma som för förmaksflimmer. Att tänka på vid behandling av förmaksfladder: Fladderpatienter har ofta omväxlande fladder och förmaksflimmer Patient med recidiverande besväranade förmaksfladder eller asymtomatisk fladder som ger hjärtsvikt bör komma ifråga för ablationsbehandling. Ablationsbehandling av förmaksfladder Istmusablation leder ofta till att förmaksfladdret försvinner. FÖRMAKSFLIMMERMOTTAGNINGEN Alla patienter som elkonverteras kallas till förmaksflimmermottagning på plan 12 inom 1-2 månader. 14

15 KOMMENTAR 2011 Förmaksflimmer kompendium 2011 skall ses som ett arbetsmaterial inför kompendiet Detta 2011 kompendium är en uppgradering av 2004 kompendiet som var mycket omfattande och utarbetat av Per Werner och Inger Leijon kompendiet behöver kompletteras sannolikt ganska mycket eftersom så mycket nytt händer under 2011: Flimmermottagningen är numera inarbetad på Medklin som ett NAV för patienter med förmaksflimmer besvär och förtjänar en egen sida. Pradaxa som ersätter Waran kommer att börja användas. Vi saknar idag riktlinjer Brinavess är en iv medicin för farmakologisk konvertering som också kan börja användas CHADS2-score ersätts med CHA2DS2VASc mm. mm. Utarbetat av: Sten Östenson Kardiolog CSK Kristianstad. Det finns betydande material kvar från kompendiet 2004 utarbetat av Kardiolog Per Werner och Inger Leijon Ssk CSK Kristianstad 15

16 Bilaga: 1 VAD KRÄVS FÖR ATT GENOMFÖRA PLANERAD ELKONVERTERING? förmaksflimmer PK >2 i 3 veckor = 4 prover. Prov varje vecka och PK 2-4 vid elkonvertering ej svikt (rtg pulm) normala elektrolyter reglerat blodtryck < 145/85 Elkonvertering: Ansvarig Ssk Lä Patienten ska ha journal och patientbricka med till HIA-112. x Särskilt journalblad fylls i på HIA för poliklinisk patient. Se medföljande x checklista. Kontroll görs av att patienten är informerad om vad elkonvertering innebär och att x x patienten är fastande. Röntgen pulm och blodprover kontrolleras samt att patienten medicinerat adekvat inför behandlingen. x x Patienten kopplas till övervakningsekg och defibrillator. PVK sätts i större ven (gärna höger arm) och inf. Ringeracetat 1000 ml startas. Obs! Om diabetes mellitus föreligger, kontrollera att pat tagit ½ dos insulin på morgonen. (Detta ska redan vara förberett, om patienten kommer från annan avd.) Patienten sövs på inj. Propofol/Diprivan enl. narkosläkarens ordination under några minuter och konverteras på 200 J eller enl. ordination av eller under överinseende av ansvarig hjärtläkare på avd 112. Kontroller av puls, blodtryck, saturation och vakenhetsgard. O 2 vid behov. x x Efter uppvaknandet får patienten dricka vatten efter ca 30 minuter om vakenhetsgraden så tillåter och kan efter detta äta om inte illamående eller sväljningssvårigheter upptäckts i samband med vattenintaget. x AK-pol informeras om resultat och PK-värde om det är en poliklinisk patient som är Waranbehandlad. Uppföljning och dokumentation av läkare. x x x x x Öppenvårdsanteckning: Bed: Plan: Kommer för Kort anamnes Läkemedel Status inkl. BT Hur många Joule och resultatet. Vad sker om recidiv? Nästa återbesök. Diagnosnummer: Förmaksflimmer I 48,9 Elkonvertering V

17 Bilaga 2. CHECKLISTA VID ELEKTIV ELKONVERTERING Med. klin/kard CSK Avdelning: Patientdata: Datum och kl: Patientansvarig Ssk: Papperspatientjournal och PK-lista finns: : JA NEJ FÖRE ELKONVERTERING Närmast anhörig: ID-band finns Tfnnr: KOMMUNIKATION ANDN/CIRK Puls: Svarar adekvat Ja Nej Jämn Oregelbunden VÄLBEFINNANDE/PSYK/SOC INFO Patienten fått muntlig och skriftlig information om behandlingen LÄKEMEDELSHANTERING Kontrollera att ev. insulinjustering är gjord enl. läkarordination Förbehandling med antikoagulantia Ja Nej PK-värde 2-4 Läkemedel iordningställs enl. narkosläkarens ordination Inf. Ringeracetat 1000ml sätts efter generella direktiv för ssk HIA-112, annars enl. läkarordination NUTRITION Kontrollera att pat inte ätit från kl och ej druckit efter kl Matbricka beställs SKÖTSEL Patienten ska ha sjukhusskjorta Om det inte är en HIA-säng, ska huvudändan vara borttagen och hjärtbräda ilagd SPECIELL OMVÅRDNAD Kontrollera att patienten inte rökt och/eller snusat efter kl Kontrollera att aktuella provsvar finns på Na, K, Krea, Hb, Vita, Tromb, PK, TSH och att Rtg-pulmsvar (ej äldre än 3 mån) finns tillgängligt. Om ej skicka rtg-remiss i Melior. Kontrollera P-Glucos om pat har Diabetes Mellitus Narkosjournal iordningställs med att aktuella provsvar införs samt PVK och Ringer- Acetat inf. noteras. PVK bör vara 1,1 - rosa och sitta i stor ven Kontrollera att defibrillatorn fungerar och att synkroniseringsknappen är intryckt. Kontrollera att Rubens-blåsa och sug fungerar Kontrollera att akutvagnen finns med Deffplattor förbereds 17

18 SAMORDNING Elkonvertering sker vid 11-tiden. Narkosläkaren kontaktas på och avd.-läkaren meddelas ÖVERVAKNING Patienten kopplas till EKG och defibrillator Puls, bltr och andning förs in i narkosjournalen före och efter elkonverteringen samt efter ytterligare ½ tim eller vid behov. Kontrollera andningen tills patienten är helt vaken. Syrgas sätts ut vid tillfredsställande saturationsvärde EFTER ELKONVERTERING ÖVERVAKNING Nytt EKG efter avslutad elkonvertering NUTRITION Patienten har ätit och druckit ½ timme efter elkonverteringen ELIMINATION Patienten har kissat innan hemgång SPECIELL OMVÅRDNAD Huden smörjs med Betnovat efter det att deffplattorna borttagits Inf. Ringer-Acetat avslutad kl: PVK dragen och ID-band bortklippt SAMORDNING Patienten utskriven av avd.läkare och lämnar avd kl: Meddela AK-poolen resultatet och dagens PK-värde (tfn 91432) Sinus Ja Nej Skicka denna checklista till förmaksflimmermottagningen RAM på plan 12 där uppföljning ska ske. OBS! Glöm inte att fylla på nya deff-plattor!! VÄLBEFINNANDE Vid hemgång /Utarbetad av KS RL RN IL MAL: T Pettersson rev /IL, /IL, /IL, /IL 18