Samverkansdokument mellan Primärvård och Medicinklinikerna i Västmanland HJÄRTSVIKT

Transkript

1 Samverkansdokument mellan Primärvård och Medicinklinikerna i Västmanland HJÄRTSVIKT Fastställd av Lennart Iselius Handläggare Ingemar Lönnberg, överläkare, Hjärt- och Akutmedicinska sektionen, Medicinkliniken Gäller fr o m Dokumentnummer Version 4 Allmänläkarkonsult Gunnar Dahlberg 1

2 1 Utredning & behandling av hjärtsvikt Bakgrund 2-3 % av befolkningen beräknas lida av hjärtsvikt. Mörkertalet är dock sannolikt lika stort. 2/3 av hjärtsviktpatienterna är > 75 år. Hos personer > 80 år, är prevalensen c:a 10 %. Svår hjärtsvikt medför en årlig morta-litet på %, men även asymptomatiska fall tros ha en årlig mortalitet på 5 %. KONTAKTVÄGAR Hjärtsektionen Ingemar Lönnberg ingemar.lonnberg@ltv.se Primärvården, allmänläkarkonsult Gunnar Dahlberg gunnar.dahlberg@ltv.se För primärvården För slutenvården Gunnar Dahlberg Ingemar Lönnberg Charlotta Hammar Stellan Bandh Jalal Amin Stefan Wiberg Västerås mars 2013 Revideras senast december

3 Definition Hjärtsvikt ska inte ses som en isolerad diagnos, utan som ett tillstånd där en bakomliggande orsak ofta kan identifieras. I praktiken ska nedan-stående två kriterier vara uppfyllda för hjärtsviktdiagnos: 1. Symptom förenliga med hjärtsvikt ( i vila eller arbete) 2. Objektiva tecken på nedsatt systolisk och/ eller diastolisk hjärtfunktion Etiologi Etiologin till hjärtsvikten ska så långt det är möjligt klarläggas i varje enskilt fall. I västvärlden orsakas % av all hjärtsvikt av ischemisk hjärtsjukdom och/ eller hypertoni. Bland övriga bakomliggande orsaker kan nämnas hjärtklaffsjukdom, etyl, takykardi, myokardit, thyreoidea-sjukdom samt en grupp som vi brukar benämna idiopatisk, dilaterad kardiomyopati. Utredning Anamnes: fokusera på ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni. Penetrera etylanamnes. EKG: Q-vågor? Vänster skänkelblock? Förmaksarytmi? Belastningstecken? Ett fullständigt normalt EKG utesluter hjärtsvikt. Blodprover: På samtliga pat: Blod-och elektrolytstatus, TSH, p- glukos. Vid låg/måttlig misstanke på hjärtsvikt: Hjärtpeptiden probnp. Ett lågt värde (< 300 ng/l) innebär att pat:s symptom sannolikt inte orsakas av hjärtsvikt. Pat. med lindrig hjärtsvikt brukar ha värden kring , svåra sviktare: ng/l. Nedsatt njurfunktion ger högre värden. Ekokardiografi Om misstanken på hjärtsvikt kvarstår efter ovanstående utredning, bör samtliga pat. genomgå ekokardiografi. Remiss till Fysiologkliniken. Om ejektionsfraktionen ej är normal, ska behandling inledas, se nedan. 3

4 Behandl.mål Lindra symptom. Förlänga överlevnad. Råd till pat Rökstopp! Försiktighet med alkohol. Viktigt med regelbunden, fysisk aktivitet. Max dryck 2000 ml/dygn. Daglig viktkontroll. Försiktighet med salt (undvik mineralvatten). NSAID är förbjudna! Läkemedel Om etiologin anses klar bör man på kliniska grunder påbörja behandling redan i anslutning till första besöket. ACE-hämmare, ß-blockerare och spironolakton lindrar symptom och förbättrar överlevnaden. Om stastecken: Furosemid för symptomlindring. Undvik rena kaliumtillskott. Ur fysiologisk synvinkel bör man istället ge spironolakton 25 mg x 1 vid klart symptomgivande hjärtsvikt. Tillägg av spironolakton kräver alltid regelbundna kontroller av elektrolytstatus. Om normal njurfunktion (riktvärde krea < 150, för äldre och/eller underviktiga beräknas egfr), påbörjas upptitrering med ACE-hämmare. Upptitrering enligt FASS. Välj enalapril, måldos 20 mg/dygn, eller ramipril, måldos 10 mg/dygn och sträva efter endos. Vanlig bieffekt är rethosta. Om hosta uppstår byts ACE-hämmaren till angiotensin II-receptorblockerare, exempelvis candesartan (startdos 4 mg/dygn, dosdubblering tidigast med två veckors intervall, måldos 32 mg/dygn) eller losartan (startdos 12,5 mg/dygn, dosdubblering tidigast med två veckors intervall, måldos 150 mg/dygn). Byte kan ske från ena dagen till den andra. Hostan ska försvinna på några dagar. Informera samtliga patienter om att dessa typer av läkemedel inte ska tas vid dehydrering (t ex vid gastroenterit). Hos de mest sjuka äldre måste vi ibland acceptera betydligt lägre måldoser än de som angetts ovan, men bättre en låg dos än ingen alls. ß-blockerare ges till ödemfria pat. med bra blodtryck och adekvat vilopuls (> 60). Bisoprolol (måldos 10 mg x 1), metoprolol (måldos 200 mg/dygn) eller carvedilol (måldos 25 mg x 2) rekommenderas. Låg startdos, dosdubblering tidigast varannan vecka. Om viktuppgång, ökad andfåddhet, AV-block I eller vilopuls < 50 uppstår, halveras dosen. 4

5 Till pat. med svår svikt ges gärna långverkande nitrat för ytterligare kärldilatation. Digoxin används endast till njurfriska pat.(beräkna egfr!) som kräver ytterligare frekvensreglering av förmaksflimmer, där inte ß-blockad räcker. Ett mål bör vara kammarfrekvens < 70/min i vila. Pat. med förmaksflimmer bör erhålla antikoagulation enligt gängse riktlinjer (separat PM). Hos familjeläkaren Pat. där etiologin till hjärtsvikten är klarlagd och där kirurgisk eller kateterburen intervention ej kommer bli aktuell och som svarar gynnsamt på insatt behandling, kan skötas i primärvården. Även pat. med svår hjärtsvikt kan skötas i primärvården om symptombilden är stabil, och om intervention inte är aktuell. De mest sjuka äldre med hjärtsvikt, och där transport till sjukhuset innebär stora problem, kan med fördel kontrolleras i hemmet, exempelvis med veckovisa viktkontroller och erhålla dosjusteringar av p o farmaka. Om viktökning > 2 kg, dubbleras diuretika tillfälligt, några dagar. Remissförfarande Till medicinakuten Kraftigt invalidiserande symptom som torde kräva parenteral behandling. Hjärtsviktsymptom och snabbt förmaksflimmer. Till hjärtmottagningen (Västerås)/ medicinmottagningen (Köping, Fagersta, Sala) Pat. där intervention kan tänkas bli aktuell; t.ex. klaffsjukdom, ischemisk kardiomyopati (för CABG/PCI) och alla unga med hjärtsvikt. 5

6 Patienter med QRS-bredd överstigande 120 ms. Dessa kan bli aktuella för biventrikulär pacemakerbehandling (CRT). Terapisvikt. Svårigheter att tolerera behandlingen: t ex ursprungligt kreatinin > 150, egfr < 30, kraftig (> 25 %) kreatininstegring efter insättande av ACE-hämmare, symptomgivande hypotoni etc. Pat. där initiering av ß-blockerare kan tänkas vålla problem alt. kräver mycket täta kontroller: tydliga ödem, hjärtfrekvens < 60/ minut, systoliskt bltr < 100 och/ eller svår obstruktiv lungsjukdom. Innehåll i remissen: Hereditet för hjärtsjukdom, tidigare sjukdomar av vikt. Alkoholkonsumtion. Funktionsnivå. Avvikande statusfynd. Aktuell lab lista. Ev. ekokardiografisvar. Ev. arbetsprovssvar. EKG. Läkemedelslista. Innehåll i remissvar: PAL-ansvar. Planerade åtgärder. Fortsatt medicinering. Aktuell lab lista. EKG. Hänvisning till journalanteckning kan användas, förutsatt att man med lätthet får adekvat information. 6