Förmaksflimmer översikt. SVK Maj 2014 Göran Kennebäck

Transkript

1 Förmaksflimmer översikt SVK Maj 2014 Göran Kennebäck

2 Definitioner SVT med okoordinerad förmaksaktivering medförande nedsatt mekanisk förmaksfunktion EKG visar snabb förmaksaktivitet som varierar i amplitud, utseende och intervall associerat med oregelbunden, ofta snabb kammaraktivitet

3 Epidemiologi Mekanismer Komplikationer Behandlingsstrategier Utgår huvudsakligen från ACC/AHA/ESC 2010 och 2012 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

4

5 Förmaksfladder Behandling: -Pröva betablockare -Ablation

6 Epidemiologi och prognos Vanligaste arytmin - ~4.5 milj individer med AF i EU, ~2.2 milj i USA Extremt kostnadskrävande Globalt årlig kostnad ca 3000 /pat Totalt 13.5 miljarder /år i EU, 15.7 miljarder $/år i USA

7 Prevalens % av befolkningen. Rel låg prevalens under 60 års ålder, ökar till ~8-10% över 80 års ålder Ofta associerad med andra kardiovaskulära sjukdomar: hypertoni, IHD, klaffvitier, diabetes

8 Hur uppkommer arytmier? Trigger (Focus) Substrat (Multiple wavelet) Modulerande faktorer (katekolaminer, Inflammation, strukturell hjärtsjd)

9 Patofysiologi Substrat Multiple wavelet

10 Lungvensektopier som initierar förmaksflimmer

11 Var sitter Triggers vid Px Fi Haissaguerre, M. et al. N Engl J Med. 1998

12 Typ av Förmaksflimmer

13 SYMTOM VID ARYTMIER Arytmirelaterade symtom palpitationer kompensatorisk paus oroskänsla dyspné trötthet yrsel diffusa symtom Hemodynamiska symtom myokardfunktion koronarcikulation Neurologiska symtom Konfusion Yrsel Mental trötthet Syncopé Toniska el kloniska kramper

14 Symptom och komplikationer Nedsatt pumpfunktion sekundär till bortfall av förmakssystole, varierande R-R, inadekvat frekvensreglering Kardiomyopatiutveckling vid hög frekvens Sekundär effekt på myokardfunktion, klaffunktion och fyllnadstryck

15 Demens Det finns flera studier som visar samband mellan Fi och vaskulär-, Alzheimer- och senil demens. Demensen utvecklas ffa före 70 åå.

16 Komplikationer-Strokerisk Årlig genomsnittsrisk för stroke 5 %/år hos AF pat utan klaffsjukdom 2-7 ggr högre än utan AF Var sjätte strokepatient har AF Inräknat TIA >7% årlig risk Pat med reumatiskt klaffvitium och AF har 17 ggr ökad strokerisk

17 Ökad risk för trombbildning i vänster förmak Framför allt låga hastigheter i vänster förmaksöra (LAA) Ev också påverkad koagulation och endotelfunktion

18 Risken för Stroke med ökande ålder AHA/ACC/ESC Guidelines 2006

19 Prognos silent killer speciellt bland kvinnor Ökad incidens av stroke, hjärtsvikt och ökad totalmortalitet Ökad mortalitet i alla grupper av sjukdomar jmf med pat utan AF

20 Utredning Anamnes EKG Ekokardiografi (VOC, LA+RA storlek, LV storlek och funktion, PA tryck, pericardsjkd) Blodprover (thyreoidea, njurfunktion, lever)

21 Förmaksflimmer progress och behandling ESC Guidelines 2010

22 Frekvens eller Rhytm reglering Ett flertal studier visar att pat symtom avgör. Asymptomatiska pat. Frekvens reglering Symtomatiska pat. Rytm reglering

23 Frekvensreglering (I, IIa) Mät hjärtfrekvens (Kliniskt, Holter, Arbetsprov) Använd betablockare och verapamil/ diltiazem Vid hjärtsvikt överväg digoxin (amiodaron) Kombinationer av läkemedel kan komma ifråga Överväg HIS-ablation om läkemedel ej tolereras eller har otillräcklig effekt ESC Guidelines 2010

24 ESC Guidelines 2010 Frekvensreglering (III) Ej digitalis ensamt vid paroxysmalt FF Ej HIS-ablation om läkemedel inte prövats Ej iv. verapamil/diltiazem vid hjärtsvikt Ej iv digitalis/verapamil/diltiazem till AF och preexcitationssyndrom

25 Rytm strategi mot Fi ESC Guidelines sept 2012

26 Kriterier för Fi ablation 1. Paroxysmalt/persisterande Fi 2. Patienten är < 70 år 3. Invalidiserande/svåra symtom av Fi 4. Prövat läkemedel Klass Ia, Ib, III 5. Strukturellt hjärtfriska. 6. Välinformerad

27 Lungvensisolering

28

29 Ablation med kryoballong (Arctic Front) Viktigt med god ocklusion innan frysning för att få isolering av lungven. Angio utförs därför alltid av varje ven innan ablation.

30 Fi ablation Lyckande frekvens Px Fi ca 70-80% Persist Fi ca 50% Long lasting persistent ca 30%

31 Arytmikirurgi Mazeoperation ca 94% Fi frihet Flera modifierade kirurgiska metoder, men små studier

32 MAZE III

33 MAZE III

34 Antikoagulation Valvulär klaffsjukdom Andra typer av orsaker till Fi

35 Strategier mot Trombemboliska komplikationer Trombocythämmare Warfarin Nya typer av Antikoagulationshämmare Trombin hämmare Faktor Xa hämmare Försluta Vä förmaksöra

36 Nya antikoagulantia (NOAK) Steffel J, Braunwald E Eur Heart J 2011;32:

37 ESC Guidelines 2010 Ny risk score CHA2DS2-VASC

38 Stroke risk ESC Guidelines 2012

39 Förhindra embolier Terapi ges till alla med CHA2DS2-VASC score >=1. Beakta kontraindikationer Flimmer behandlas lika som fladder Paroxysmalt flimmer behandlas lika som persisterande och permanent ESC Guidelines 2010, 2012

40 <>

41

42

43 Riskbedömning o val av antitrombotisk strategi ESC Guidelines 2012

44

45 Screening för Fi