Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl. Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus

Transkript

1 Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus

2 Befolkningsprognos Sverige. SCB 2004

3

4 De tio vanligaste diagnoskategorierna hos multisjuka äldre patienter med manifesterad hjärtkärlsjukdom. Epidemiologiskt centrum 2008

5 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Socialstyrelsen 2008 Kronologisk ålder i sig ska ej ha betydelse ur prioriteringssynvinkel. Viktigt att bedöma patientens biologiska ålder, dvs hur biologiskt vital patienten är och hans förväntade överlevnadstid. Patientens biologiska ålder kan påverka prioriteringen. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatsen.

6 Evidensläget för äldre med hjärtsjukdom SBU 2003 Kanadensiska hjärtläkarförbundet 2003 Amerikanska hjärtläkarförbundet 2007 Tinetti et al. (NEJM 2004) Rothwell (Lancet 2005) Wright (BMJ 2005)

7 Evidensläget Samtliga patienter med NSTEMI Studiepopulation Non eligible population Eligible population God intern validitet, bristande generaliserbarhet

8 Evidensläget Exemplet NSTEMI hos äldre American Heart Association 2007 Hos äldre med NSTEMI kan den möjliga nyttan av en åtgärd vara större än hos yngre patienter. Åandra sidan är risken för komplikationer större för de äldre. Viktigt att i studier och i klinik bedöma komorbida tillstånd, funktionsförmåga, kognitiv funktion, preferenser och frailty hos äldre med NSTEMI.

9 Hjärtsvikt hos sköra äldre Epidemiologi Definition Patofysiologi Interaktion: åldersfysiologiska förändringar patofysiologi samsjuklighet polyfarmaci nedsatt kognitiv funktion social utsatthet

10

11 Hjärtsvikt hos sköra äldre Utredning Symtom och statusfynd EKG Lab: blod-, el-, blödnings-, thyreoidea- och leverstatus; glukos; CRP; NT-proBNP Lungröntgen Ekokardiografi Eventuell övrig utredning: arbets-ekg, coronarangiografi, bandspelar-ekg, magnetkamera, hjärtbiopsi, spirometri etc.

12 Hjärtsvikt hos sköra äldre Behandling Behandling vid NYHA I-IV: ACE-hämmare. Njurinsufficiens påkallar försiktighet. Angiotensinreceptorblockare (ARB) vid intolerans mot ACE-hämmare. Betablockare. Ska undvikas vid AV-block II-III och vid PQ-tid>240 ms. Furosemid för symtomlindring i lägsta möjliga dos.

13 Hjärtsvikt hos sköra äldre Behandling Behandling vid NYHA III-IV Tillägg av aldosteronantagonist eller ARB Digoxin för symtomlindring (obs! koncentration) Om NYHA III-IV trots optimal medicinsk behandling och EF kvarstår<35% och QRS>120 ms överväg CRT (cardiac resynchronisation therapy=biventrikulär pacemaker). Om EF<35% överväg ICD (implantable cardioverter defibrillator) Eventuell övrig behandling mot grundorsak: exempelvis CABG vid reversibel ischemi/hibernerande hjärtmuskel, klaffoperation vid vitium. Fysisk träning Sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning Om behandlingsmöjligheterna är uttömda: palliativ vård.

14 Medicinsk behandling i relation till funktionsklass Spironolakton Betablockerare ACE hämmare NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Diuretika används symtomatiskt

15 Hjärtsvikt hos sköra äldre Monitorering Patientens skattning av symtom Funktionsstatus: NYHA-klass EKG Elstatus, NT-proBNP Övrig lab beroende på etiologi och behandling Ekokardiografi (förändrad EF?) Övriga undersökningar: arbets-ekg (arbetsförmåga?), lungröntgen (stas? hjärtstorlek?), bandspelar-ekg (arrytmi-problem?) Särskild mottagning för patienter med hjärtsvikt (sjuksköterske- eller läkarbaserade)

16 Viktiga budskap Multisjuka patienter med hjärtkärlsjukdom utgör en mycket heterogen population. Sträva efter att värdera individens biologiska status snarare än att fokusera på kronologisk ålder På klinisk nivå är det viktigt att individualisera handläggningen och ta hänsyn till kognitiv förmåga, skörhet (frailty), samsjuklighet och preferenser Viktigt med utvärdering och analys!

17 Viva la Revolución Change Before you decide where to go, it is wise to decide where you are No change

18 Strategier äldre med komplexa vårdbehov Klinisk nivå Individualisera (obs! komorbiditet, funktionsförmåga, frailty) Utvärdering och analys Patientens preferenser Strukturell nivå Anpassa logistik och organisation Resursfrågan Policynivå Vetenskapliga studier Anpassade riktlinjer/prioriteringar; Konsensusbaserad prioritering

19 Noterade motiveringar för att prioritera äldre patienter annorlunda än yngre De har haft sina goda år (fair innings) (etik) Vi har inte råd (ekonomi) De vill inte (preferenser) Det saknas vetenskapliga belägg för att en åtgärds patientnytta överflyglar risk (evidens)