Hjärtsvikt är ett syndrom där patienten uppvisar typiska kliniska symtom och tecken som resulteras av hjärtats patologiskt nedsatta funktion och

Transkript

1

2 Hjärtsvikt är ett syndrom där patienten uppvisar typiska kliniska symtom och tecken som resulteras av hjärtats patologiskt nedsatta funktion och patologiskt förändrade struktur där den insatta behandlingen leder till klinisk förbättring.

3 Allvarligt tillstånd med hög dödlighet, mycket dålig prognos, nedsatt livskvalitet i avsaknaden av lämplig behandling Prevalensen 2-3 % vid 70 års-åldern, 10 % över 80 år Vanligaste orsak till sjukhusinläggning/återinläggning Adekvat diagnostik, tidigt insatt behandling med strukturerad uppföljning och råd påverkar livskvalitet, prognos avsevärt hos hjärtsviktpatienter

4 Ny definition HF-PEF, HF-REF utvidgad indikation för mineralokortikoidreceptor aldosteron antagonister nytt behandlingsflödesschema ny indikation för ivabradin utvidgad indikation för CRT biventrikulär pacemaker terapi (Cardiac Resynchronisation Therapy)

5 ny information om kranskärlsutredning och revaskulerisering vid hjärtsvikt utvidgad roll av CABG VAD (ventricular assist device) och användningsområde, indikation Perkutan klaffintervention

6 HF-REF (reduced EF) HF-PEF (preserved EF) Typiska symtom och tecken till hjärtsvikt I I I I EF nedsatt EF normal eller lätt nedsatt + VK ej dilaterad + kardiella stukturella förändringar föreligger

7 Diagnostisk algoritm vid hjärtsvikt modifierad efter ESC:s riktlinjer Misstänkt VK-dysfunktion p.g.a. fynd vid undersökningar Tag EKG samt blodprover för analys av BNP och/eller NT-proBNP Avvikande värde Misstänkt hjärtsvikt p.g.a. symptom och fynd Normalt utfall Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Gör ekokardiografisk undersökning Normal hjärtfunktion Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Nedsatt hjärtfunktion Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning Välj behandling Utökad utredning (ex. koronarangiografi) 7

8 MR pro ANP? Akut Misstänkt hjärtsvikt EKG/Lung RTG Kronisk NT-pro BNP 300 pg/ml probnp 100 pg/ml NT-pro BNP 300 pg/ml probnp 100 pg/ml Ekokardiografi NT-pro BNP 125 pg/ml probnp 35 pg/ml NT-pro BNP 125 pg/ml probnp 35 pg/ml Hjärtsvikt osannolik Kartlägg orsak och sätt in behandling Hjärtsvikt osannolik

9 Gradering enligt New York Heart Association (NYHA): Grad NYHA I NYHA II NYHA III III/A: III/B : NYHA IV Klinisk bild Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom Symtom vid mer än måttlig ansträngning Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning) Kan gå långt på slät mark, klarar uppförsbacke utan eller med ringa symtom Svårt att klara fysisk aktivitet men ev gå långsamt på slät mark en kort sträcka ej trappgång Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden 9

10 1. Ekokardiografi Mest använd. Diagnostiserar de flesta tillstånd. Nya rutiner under utarbetande för värdering/acceptering av remisser begärda med frågeställning hjärtsvikt (NT probnp blir ett krav) ( 3 och 4 D ekokardiografi ) 2. MR Vid nedsatt eko-fönster. Vid speciella frågeställningar (t.ex. komplicerade klaffel el. andra strukturella förändringar) 10

11 Mätning av ejektionsfraktionen (EF) EF = slagvolymen/diastoliska volymen x 100 (%). Mest använda metoden för bedömning av systolisk funktion Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid. Gradering: Normal EF: > 50 % Lätt nedsatt EF: % Måttligt nedsatt EF: % Uttalat nedsatt EF: < 30 %. 11

12 Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) Underlättar diagnostik. Endast i kombination med klinisk bedömning. Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt prediktivt värde utesluta hjärtsvikt. Cut off på lab. Landstinget i Värmland 200 ng/l 12

13 Forts. Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NTproBNP) Vid akut dyspné värden som talar starkt emot hjärtsvikt: BNP <100 ng/l (med Biosite Diagnostics metod) eller NT-proBNP <300 ng/l (med Roche Diagnostics metod) Högre värden sannolikhet för hjärtsvikt relativt hög. Diagnosen måste konfirmeras med ekokardiografi. Definierade beslutsgränser inom öppenvården saknas. 13

14 1. Pga tillstånd som ger ökning av BNP arytmier KOL (mer uttalad förhöjning om pulmonell hypertension också föreligger) malignitet njursvikt 2. Njursvikt : vid GFR< 60 ml/min dubbleras beslutsvärden 3. Obesitas: vid fetma definierat som BMI > 30 bör beslutsvärden halveras 4. Äldre kan ha högre värde

15 Januzzi et al, - Am J Cardiol (2008) 101: 29A-38A.

16 Januzzi et al, - Eur Heart J (2006) 27:

17 Diuretika + ACE hämmare Tillägg -Beta blockerare och SR och 70 slag/min Ja EF 35 % NYHA II-IV? Tillägg MR antagonist NYHA II-IV? Nej Tillägg Ivabradin Nej NYHA II-IV? EF 35 % Överväg CRT-P/CRT-D Ja Ja QRS duration 120 ms NYHA II-IV? Nej Överväg ICD Digoxin, isosorbid dinitrat-hydralazin, LVAD, transplantation Nej Uppföljning

18 HJÄRTSVIKT ACE-hämmare Preparat Startdos (mg) Måldos (mg) Enalapril x 2 10 x 2 1 kr Ramipril 1.25 x 2 5 x 2 (10 x1) Cirkapris/dygn vid måldos (Aug 2012) 1 kr 18

19 HJÄRTSVIKT Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos (mg) Bisoprolol Emconcor Karvedilol (Kredex) Metoprolol succinat (Seloken Zoc) 1.25 x x x x x 1 vid NYHA III IV 25 mg x 1 vid NYHA II BETABLOCKERARE (25) x 1 10 x 1 1 kr 25 x 2 1 kr 200 x 1 1 kr Cirkapris / dygn (Aug 12) 19

20 HJÄRTSVIKT ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE Preparat Kandesartan (Atacand) Valsartan (Diovan) Startdos (mg) Måldos (mg) 4-8 x 1 32 x 1 2 kr 20 x x 2 2 kr Cirkapris / dygn (Aug 2012) 20

21 ARB är alternative till ACE hämmare eller/och MRA (rekommenderad om pat. har EF 40 % och NYHA II-IV) pga att studier med MRA visar mortalitetsreduktion medan ARB add on trials inte visar minskad dödlighet men visar väldokumenterade positiva effekter på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt.

22 HJÄRTSVIKT ALDOSTERONANTAGONISTER Preparat Startdos (mg) Spironolakton 25 x 1 Eplerenon (Inspra) Måldos ( mg) 50 x 1 om ingen förbättring efter 8 veckor 25 x 1 50 x 1 efter 4 veckor Cirkapris / dygn (Aug 2012) 1 kr 19 kr 22

23 2737 pat., 55 år, NYHA II, EF 30 % (EF 35 % om QRS durationen > 130 ms. ) I anamnesen antingen sjukhusinläggning eller ökad Pro BNP och behandling med ACE I, ARB, betablockerare fanns. Behandling med eplerenone ledde till 37 % RRR i kardiovaskulär död eller hospitalisering pga hjärtsvikt.

24 EXEMPEL PÅ TILLÄGGSBEHANDLING HJÄRTSVIKT Preparat Doser (mg) Cirkapris /dygn (aug 2012) Furosemid (Furix) kr Bumetanid (Burinex) kr Digoxin kr Isosorbidmononitrat (Imdur, Fem Mono) kr 24

25 Patienter med ventrikulär arytmi av hemodynamisk betydelse (överlevt hjärtstopp eller har varit med om ihållande kammartakykardi) rekommenderas ICD oavsett EF där överlevnad uppskattas mer än ett år i god funktionell status för att minska risken för plötslig död.

26 Studier: SCD-HeFT icke ischemisk dilaterad kardiomypati, EF 35 % 3 månader efter fullgjord hjärtsviktbehandling, NYHA II-III MADIT-II postinfarkt kardiomyopati (40 dagar efter fullgjord hjärtsviktbehandling med EF 30 %) ICD är inte indicerad för patienter i NYHA IV som inte är föremål för CRT, transplantation eller VAD pga dålig prognos och pga att den förväntande överlevnadstiden inte överstiger 1 år.

27 Sinus rytm, QRS duration 120 ms, vä. grenblock, EF 35 % och uppskattas ha mer än ett års överlevnad i god funktionell status med syfte till att minska risken för hjärtsviktrelaterad hospitalisering och minska risken av förtidig död. Sinus rytm, icke vä.grenblock, QRS duration 150 ms, EF 35 % ( ovanstående patientgrupper skall ha fått behandling med maximal optimal hjärtsviktbehandling )

28 Ingen behandling har visat minska mortaliteten Lika vanlig som HF-REF Sedvanlig hjärtsviktbehandling, antiischemisk kontroll och frekvensreglering är viktiga steg Diuretika Verapamil har visat kunna öka träningskapaciteten, prestationsförmågan och minska symtom Kalciumblockerare med negativ chronotrop effekt kan användas i den här gruppen såsom betablockerare

29 If kanal hämmare i sinus noden Sänker sinus rytmens frekvens men påverkar inte hjärtrytmen vid FF Evidence: SHIFT trial : Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial RRR vid primär composit endpoint CV död och hospitalisering 18 %, ARR 4,2 %, NNT 24. Förbättring av vä. kammarfunktion samt livskvalitet.

30 Största kostnaden för behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). Åtgärder som leder till minskat behov av sjukhusvård: Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), aldosteronantagonister. Resynkronisering med biventrikulär pacemaker (Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) och implanterbar defibrillator (IntraCardiac Defibrillator, ICD), Fysisk träning. Uppföljning på hjärtsviktsmottagning. 30

31 Behandlingen av hjärtsvikt sker med mest väl dokumenterade läkemedel där aldosteronantagonister har fått en utökad indikation hos patienter med NYHA II Ivabradin nutid eller framtid? Välgjord randomiserad dubbleblind studie stödjer att ivabradin bör komma i klinisk bruk Trots att hjärtsvikt är mycket vanligt förekommande och att prognosen är sämre än för de flesta cancersjukdomar, så är omhändertagandet eftersatt. Många patienter får inte optimal behandling vilket leder till onödigt lidande Nya och strukturerade rutiner behövs för att fullfölja behandligen, följa och undervisa patienter, samt kunna utöka resurser på ett så sätt så att täta återinläggningar kunna minskas och livskvaliteten förbättras.

32

33 Mechanical cirkulatory support MCS Paraply term: sammanfattningsuttryck för olika apparater som hjälper över patienter det värsta i sin hjärtsvikt både för kort och rel. långsiktig lösning

34 BTD: bridge to decision BTC: bridge to candidacy BTT : bridge to transplantation BTR: bridge to recovery DT : destination therapy

35 Vä. grenblock, SR, QRS duration 130 ms, EF 30 % Icke vä. grenblock, SR, QRS duration 150 ms, EF 30 %

36 Among heart failure patients with preserved ejection fraction, those randomized to the investigational drug dubbed LCZ696 had significantly reduced N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) at 12 weeks compared to the group receiving valsartan (Diovan) LCZ696 is a new type of drug: an angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) that also comprises similar molecular structure as valsartan

37 RCT phase II trial Patienter var randomiserade 40 år och över och hade EF 45% eller högre. NYHA II-III och bara 1 % NYHA I. LCZ mgx2 upp till 200 mgx1 Valsartan 40mgx2 upp till 160 mg x1 Signinfikant minskning av NT-proBNP konstaterades efter 12 veckor men som inte var signifikant efter 36 veckor Man såg bättre effekt hos diabetiker Pågående studie för jämförelse med Enalapril Chris Kaiser, Cardiology Editor, MedPage TodayPublished: August 26, 2012Reviewed by Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner

38 RALES studie: 1663 patienter, EF 35 %, NYHA III, randomisering med placebo eller spironolakton mg x1dagligen + sviktbehandling. (bara 11 % av pat. behandlades med beta blockerare) RRR död: 30%, sjukhusinläggning 35 %. EMPHASIS-HF (Eplerernone in Mild Patients Hospitalisation and Survival Study )

39 2737 pat., 55 år, NYHA II, EF 30 % (EF 35 % om QRS durationen > 130 ms. ) I anamnesen antingen sjukhusinläggning eller ökad Pro BNP och behandling med ACE I, ARB, betablockerare fanns. Behandling med eplerenone ledde till 37 % RRR i kardiovaskulär död eller hospitalisering pga hjärtsvikt.

40 CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)RRR 27 % på motralitet och SOLVD Treatment (Studies of Left Ventricular Dysfunktion) 16 % RRR på mortalitet 2800 patienter mot placebo ( digoxin och diuretikabehandling (spironolakton) med mindre än 10 % av patienter fick beta blockerare) ATLAS lisinopril RRR 15 %

41 Användning av ACE hämmare för tillämpade patienter: - kreatinin 221 umol/l - GFR 30 ml/min/1,73 m2 - normal se kalium

42 CIBIS II- bisoprolol COPERNICUS- carvedilol MERIT-HF metoprolol succinate 9000 patienter, mer än 90 % var behandlad med ACE I/ARB Motralitetsreduktion RRR 34 % Behandling med betablockerare bör påbörjas hos pat. som stabiliserats (Copernicus visade att tidig beh. med carvedilol var säker)

43 ARB är alternative till ACE hämmare eller/och MRA (rekommenderad om pat. har EF 40 % och NYHA II-IV) pga att studier med MRA visar mortalitetsreduktion medan ARB add on trials inte visar.

44 If kanal hämmare i sinus noden Sänker sinus rytmens frekvens men påverkar inte hjärtrytmen vid FF Evidence: SHIFT trial : Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial RRR vid primär composit endpoint CV död och hospitalisering 18 %, ARR 4,2 %, NNT 24. Förbättring av vä. Kammarfunktion samt livskvalitet.

45 6588 patienter, NYHA II-IV, SR, hjärtfrekvens 70 slag/min, EF 35 % som var inneliggande pga hjärtsvikt under det gångna året. Randomisering till ivabradine 7,5 mg x2 dagligen eller till placebo + sedvanlig hjärtsviktbehandling 23 månaders uppföljningstid

46 Digoxin DIG RRR 28 % på hospitalisering pga försämrad hjärtsvikt Hydralazine och ISDN (mortalitetsreduktion hos Afro-Amerikaner med hjärtsvikt) V-HeFT, A-HeFT, PUFA Gissi-HF

47 Corona, GISSI HF: rosuvastation minskade inte mortaliteten hos pat. med hjärtsvikt med utan behov för kolesterolsänkande behandling Glitazon- tiazolidindion ökar hospitalisering och kan bidra till försämring Kalciumblockerare (förutom amloidipin och felodipin) kan bidra till försämring av hjärtsvikt genom neg. inotrop effekt NSAID, COX 2 inhibitorer Addition av en ARB till en behandling där ACE hämmare och MRA finns med ej rekommenderad pga risk för hyperkalemi och njurfunktionsförsämring

48 Ingen behandling har visat minska mortaliteten Sedvanlig hjärtsviktbehandling, antiischemisk kontroll och frekvensreglering är viktiga steg Diuretika Verapamil har visat kunna öka träningskapaciteten, prestationsförmågan och minska symtom Kalciumblockerare med negativ chronotrop effekt kan användas i den här gruppen såsom betablockerare

49 Patienter med ventrikulär arytmi av hemodynamisk betydelse som har en god funktionell status rekommenderas ICD oavsett EF där överlevnad uppskattas mer än ett år för att minska risken för plötslig död.

50 Studier: SCD-HeFT icke ischemisk dilaterad kardiomypati, EF 35 % 3 månader efter fullgjord hjärtsviktbehandling, NYHA II-III MADIT-II postinfarkt kardiomyopati (40 dagar efter fullgjord hjärtsviktbehandling med EF 30 %) ICD är inte indicerad för patienter i NYHA IV som inte är föremål för CRT, transplantation eller VAD pga dålig prognos och pga att den förväntande överlevnadstiden inte överstiger 1 år.

51 Sinus rytm, QRS duration 120 ms, vä. grenblock, EF 35 % och uppskattas ha mer än ett års överlevnad i god funtionell status med syfte till att minska risken av hjärtsviktrelaterad hospitalisering och minska risken av förtidig död. Sinus rytm, icke vä.grenblock, QRS duration 150 ms, EF 35 % ( ovanstående patientgrupper skall ha fått behandling med maximal optimal hjärtsviktbehandling )

52 MUSTIC studie (MUltisite Stimulation in Cardiomypathies) - 59 HF-REF patienter - peristerande/permanent FF - Som har fått pacemaker pga bradykardi - Har paced QRS duration 200 ms Crossover studie design 3 månader pacemaker och 3 månaders CRT behandling High drop out rate 42 % Det fanns inga skillnader i den primära end point- 6 minutes walk test

53 CRT P/D kan erbjudas NYHA III-IV, QRS duration 120 ms, EF 35 % Som har en uppskattad god funtionell status i 1 år för minska risken för försämring i hjärtsvikt om : 1. bradykard som indicerar pacemaker 2. har pacemaker pga AV nodal ablation 3. Fr 60 slag/min i vila och 90 slag/min vid ansträngning

54 Alla RCT studier ( förutom RAFT) uteslöt patienter som hade behov för vanlig pacemaker. ESC rekommendation (II a-b, C) CRT bör övervägas/ges NYHA III-IV, EF 35 %, oavsett QRS duration för att misnka risken för försämring av hjärtsvikt CRT kan övervägas NYHA II, EF 35 %, oavsett QRS duration