Utmaningar vid hjärtsviktsbehandling

Transkript

1 Utmaningar vid hjärtsviktsbehandling Prof. Bert Andersson VO Kardiologi, Sahlgrenska 2018 Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet Ponikowski P, et al. Eur J Heart Failure 2016;18: BA

2 Diagnostik vid misstanke om hjärtsvikt Bedöm sannolikhet för HF 1. Anamnes Ischem. hjärtsjukdom Hypertoni Kardiotoxiska substanser Diuretikabehov Ortopné 2. Status Rassel Ödem Blåsljud Halsvenstas Breddökad ictus 3. EKG Något onormalt 1 fynd NT probnp 125 pg/ml Ja EKOKARDIOGRAFI Nej Inget Normalt Hjärtsvikt osannolik överväg annan diagnos BA 2018 Om hjärtsvikt, bestäm etiologi och starta behandling 3 Prevention av hjärtsviktsutveckling/förtida död Behandla hypertoni Behandla med statiner Uppmana rökstopp och mindre alkohol Behandla riskfaktorer (obesitas, dysglykemi) Empagliflozin vid typ 2 diabetes? ACEh vid systolisk dysfunktion (låg EF) I A I A I C IIa C IIa B I A BA

3 Regionala Medicinska Riktlinjer BA ACEh* och Beta-blockerare Kvarstående symtom + EF < 35 % Nej Lägg till MRA Nej Kvarstående symtom + EF < 35 % Ja Tål ACEh/ARB Sinusrytm QRS > 130 ms Sinusrytm HF > 70 Ersätt ACEh/ARB med ARNI CRT-P Ivabradin Ja Överväg digoxin, nitrater LVAD, transplantation Resistenta symtom Nej Följ upp Ev. reducera diuretika BA

4 Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS) Ökad aktivitet vid sjunkande blodtryck Kärlsammandragning Salt och vatten-retention Celltillväxt (hypertrofi) Aldosteron ACE=Angiotensin Converting Enzyme BA Mineralreceptor antagonister (MRA) Aldosteronblockerare BA

5 Eplerenon Selektiv MRA Bäst dokumentation vid hjärtsvikt Minimal affinitet till androgen och progesteron receptorer (mindre endokrina biverkningar) BA Nationella Riktlinjer 2015 MRA BA

6 PARADIGM-HF Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor = ARNI versus Enalapril in Heart Failure ARB + Minskad nedbrytning av natriuretiska peptider Entresto BA 2018 McMurray JJ et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa Sacubitril-valsartan (Entresto ) Ett nytt kombinationsläkemedel, en neprilysinhämmare (sacubitril) och en ARB. Sacubitril minskar nedbrytningen av natriuretiska peptider som BNP och ökar därför dessas farmakologiska effekter. Entresto gav bättre överlevnad och mindre sjukhusinläggningar jämfört med ACE hämmaren enalapril. Det har lite mindre tendens till njurpåverkan och lite mer hypotension än ACE hämmare. Entresto är aktuellt vid otillräcklig effekt av sedvanlig medicinsk standardbehandling. Läkemedlet ersätter ACE hämmare/arb, vilket måste vara utsatt 36 tim före första dos av Entresto. Doseringen är (24/26) 49/51 97/103 mg x 2 dagligen. BA

7 Natriuretiska peptider ANP Nt-proANP BNP Nt-proBNP BA Beta-blockerare: hjärtfrekvens Hjärtfrekvens, medel (95% CI) Bes 1 Bes 2 Bes 3 Bes 4 Bes 5 Sista bes BA

8 Beta-blockad och flimmer SR N= AF N=3 066 Kotecha, et al. Lancet 2014 BA Beta-blockad och HFmrEF Cleland JGF, et al. Eur Heart J 2018;39(1): BA 2018 doi: /eurheartj/ehx

9 Sinusknutehämmare Ivabradin (Procoralan ) Ivabradin hämmar sinusknutan och ger lägre hjärtfrekvens (bara vid sinusrytm). Ivabradin är indicerat vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass II IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är 75 slag per minut, med eller utan betablockerare. BA Swedberg K. Lancet 2010;376(9744):875. BA

10 Prognos och hjärtfrekvens CHARM-programmet N=7599 Vazir A, et al. Eur Heart J 2015;36(11): BA Intravenös järnbehandling Anker S. N Engl J Med 2009;361: BA

11 Intravenös järnbehandling Anemi är vanligt hos patienter med hjärtsvikt, men även låga järnnivåer utan anemi. Indikation vid Hb < 150 g/l tillsammans med S ferritin < 100 ng/ml, eller ng/ml vid transferrinmättnad (TSAT) < 20 %. Intravenöst järn ges i form av järnkarboxymaltos (Feroject) och dos avpassad efter järnnivå och kroppsvikt (Se FASS), vanligen mg i intravenös injektion. Dosen kan upprepas till dess järnnivåerna normaliseras. En vanlig årsdos är 1500 mg. Intravenöst järn kan ge allergiska reaktioner, och beredskap för behandling av sådana ska därför finnas vid administration. BA ACEh* och Beta-blockerare Kvarstående symtom + EF < 35 % Nej Lägg till MRA Nej Kvarstående symtom + EF < 35 % Ja Tål ACEh/ARB Sinusrytm QRS > 130 ms Sinusrytm HF > 70 Ersätt ACEh/ARB med ARNI CRT-P Ivabradin Ja Överväg digoxin, nitrater LVAD, transplantation Resistenta symtom Nej Följ upp Ev. reducera diuretika BA

12 Terapialternativ vid hjärtsvikt (HFrEF) Läkemedel Mortalitet Morbiditet Symtom ß blockerare ACE hämmare ARB MRA ARNI Ivabradin + + I.v. järn + Digitalis + + Diuretika + Nitropreparat (+) + BA Prognos för frekvensen av svikt i USA Heidenreich PA, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United BA 2018 States: Circulation Heart failure. 2013;6:

13 Frekvens av hjärtsvikt i Stockholm Zarrinkoub R, et al. The epidemiology of heart failure, based on data for 2.1 BA 2018 million inhabitants in Sweden. Eur J Heart Fail. 2013;15: Åldersfördelning hjärtsviktpatienter i VGR

14 Antal patienter med hjärtsvikt per år i VGR Evidensbaserad terapi Sverige (RiksSvikt) N=5 908 Thorvaldsen T. Eur J Heart Failure (2016) 18, BA

15 Andel sviktpatienter i VGR som behandlas med RAS, betablockare och MRA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 RAS + BBL MRA Män Kvinnor Andel sviktpatienter som behandlas med RAS + betablockare

16 Andel spironolakton resp. eplerenon av MRAbehandlade hjärtsviktpatienter HFrEF, HFmrEF, HFpEF HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction (< 40 %) HFmrEF = heart failure with mid range ejection fraction (40 49 %) HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction ( 50 %) BA 2018 LAE = left atrial enlargement; LVH = left ventricular hypertrophy; a Signs may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with diuretics. b BNP>35 pg/ml eller NT probnp>125 pg/ml

17 För diagnos av HFpEF (HFmrEF) 1. Symtom och tecken på hjärtsvikt 2. Ejektionsfraktion > 40 % 3. Förhöjt NT probnp 4. Åtminstone något tecken på funktionell/strukturell hjärtpåverkan, såsom: Förstorat vänster förmak Vänsterkammarhypertrofi Tecken på diastolisk dysfunktion BA Ejektionsfraktion = Tömningsgrad med ekokardiografi (ultraljud) Enddiastolisk volym (EDV) Endsystolisk volym (ESV) Slagvolym (SV) = EDV - ESV Ejektionsfraktion (EF) = SV EDV Normal EF: % BA

18 Hjärtsvikt och ejektionsfraktion - Framinghamstudien BA 2018 Vasan RS, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:

19 Demographics HF PEF HF REF P value N (31 studies) Age 71 (12) 66 (12) <0.001 Women 50% 28% <0.001 Medical history Hypertension 51% 41% <0.001 Myocardial infarction 27% 51% <0.001 Atrial fibrillation 27% 18% <0.001 Diabetes 23% 24% Ischemic etiology 43% 59% <0.001 MAGGIC Investigators. Eur Heart J 2012;33: HFpEF I jämförelse med HFrEF är patienter med HFpEF oftare Äldre Kvinnor Hypertensiva Lider av förmaksflimmer Och har mindre sannolikhet för att ha Ischemisk hjärtsjukdom 19

20 Mechanisms in HFpEF Lam CSP, et al. Eur Heart J 2018;39(30): Myocardial remodeling in HFpEF Importance of comorbidities BA 2018 Paulus WJ. J Am Coll Cardiol 2013;62(4):

21 Mikrovaskulär dysfunktion BA 2018 Shah SJ, et al. PROMIS HFpEF. Eur Heart J 2018;39(37): Behandling vid HFpEF I stort sett har inte någon behandling visat signifikant effekt vid HFpEF, bevarad systolisk funktion (EF 50 %) Behandlingen bör inriktas mot bakomliggande faktorer och lindra symtom. Om intensiv behandling av co morbiditet är av värde testas just nu i en studie. Flera preparat med olika verkningsmekanism prövas just nu på gruppen med HFpEF. BA

22 Prognos vid HFpEF och HFrEF Hazard ratio 0.68 (95% CI: 0.64, 0.71) Mortality for patients with HF PEF and HF REF, adjusted for age, gender, etiology of heart failure, hypertension, diabetes, atrial fibrillation. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure Investigators. Eur Heart J 2012;33:1750. BA Sammanfattning Nya viktiga studier inom hjärtsviktsområdet har gett oss nya effektivaterapival. En utmaning är att identifiera patienter med svikt (hjärteko). Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF) blir sannolikt vanligare och vi saknar adekvat behandling. En utmaning är hur vi ska hantera denna patientgrupp. Oklart om bästa behandling vid flimmer plus svikt. Fortfarande är den största utmaningen att ge alla sviktpatienter (HFrEF) rekommenderad behandling. BA

23 BA