Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE Stockholm, Sweden

Transkript

1 Coronarangio Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE Stockholm, Sweden

2 Akut bröstsmärta 1 70-årig man, tidigare frisk, röker ej Brännande känsla i bröstet med utstrålning till höger arm sedan 2 veckor Vid ankomst smärtfri Lab ua. Status ua.

3 EKG vid ankomst 04.28

4 EKG vid smärta Inläggs för observation Får kraftig bröstsmärta kl BT syst ca. 70 Diagnos? Åtgärd?

5 Coronarangio - PCI

6 Coranarangio - PCI - forts.

7 EKG efter PCI

8 Hur gick det sedan? Förbättrat blodtryck momentant Kortvarig intensivvård Utskrivs välmående till hemmet

9 Man-41 - Överviktig - DM typ 1 sedan flera år - HT - Hyperlipidemi - Inkommer akut pga CBS

10 Man-41 Vid ankomst: LM: Atacand, Bisoprolol, Humalog, Trombyl, Simvastatin Lab: Hb 134. Triglycerider 3,1. Kolesterol 3,9. Apolipoprotein A1 1,02. Apo-lipoprotein B 0,81. HbA1c 75

11 EKG vid ankomst 08.22

12 EKG vid smärta 09.29

13 EKG 09.38

14 EKG 09.46: åtgärd?

15 EKG 09.55: åtgärd?

16 Anteriora infarkter Lateralt, LAD proximal bakvägg ST avl, V2-V5 ST II, avf, III avl I -avr III avf II

17 Man-41 med CBS

18 Man-41 med CBS

19 Fortsatt Man-41

20 Man-41 Post PCI

21 Koronaranatomi Vänster huvudstam Höger (RCA) Cirkumflexa (LCX) LAD V1

22 Kranskärl Vid koronarangiografi Vä huvudstam Intermediärgren Diagonalgren RCA Posterolateralgren LCx Septalgren Marginalgren Högerkammargren PDA Höger koronarartär Vänster koronarartär

23 Indikationer coronarangio ST-höjningsinfarkt (direkt eller rescue) NSTEMI/akut koronart syndrom (inom några dagar) Stabil angina om hög risk eller mycket symptom Hjärtsvikt Inför hjärtklaffoperation Oklara bröstsmärtor

24 Vid NSTEMI, vem ska genomgå Cor ai? Patienter <80 år med minst ett av följande: Diabetes Tidigare hjärtinfarkt ST-sänkningar vid ankomst- EKG Lungrassel mer än halva lungor vid ankomst Nedsatt vänsterkammarfunktion, EF<50 %

25 Volymsutveckling

26 Utredning bröstsmärta Anamnes, EKG Hög pre-test likelihood Medicinsk behandling Arbetsprov Coronarangiografi Myocardscint Stress- EKO Låg pre-test likelihood Coronar-CT PCI/bypass Koronarfrisk

27 Multislice CT (MSCT) koronarangiografi

28 Multi-slice CT (MSCT) koronarangiografi Icke invasiv Fördelar Poliklinisk undersökning Sällsynta allvarliga komplikationer Lägre kostnader Bra bilder på hjärtanatomi Nackdelar Invasiv angio och MSCT PCI kan inte göras Förkalkningar, arytmier, takykardi stör undersökningen Kontrast behövs runt 100 ml Strålning

29 Perkutan Coronar-intervention (PCI) Koronarangiografin på den första patient som någonsin genomgår PTCA. Denna utfördes av Dr Gruentzig med lyckat resultat. Kontrollangiografin på samma patient visar kvarstående gott resultat. Dr Gruentzig och hans hustru dog i en flygolycka !

30 PCI demonstration Stentet på väg till stenoserade område LAD stenos Ledare 2 1 Stentet placerat i det stenoserade området 3 Stentet inlagt med gott resultat Stentet är inlagt 5 4

31 Coronarangiografi

32

33 Innan coronarangiografi Kontrastallergi? Njurfunktion? CAVE metformin Ge ASA, ev. clopidogrel Pulsar i a. femoralis och radialis Allens test

34 Efter coronarangio A. radialis: tryckförband A. femoralis: vascular closure device eller yttre tryck, sängläge någon timme Extra vätska tillförs, speciellt om stora kontrastmängder eller nedsatt njurfunktion

35 TR-band Angioseal

36

37

38

39 LAO = Left RAO = Right Caudal/Cranial

40 Shit happens Komplikationer vid insticksstället (hematom, pseudoaneurysm, AV-fistel, retroperitoneal blödning) Njurinsufficiens (kontrast) Koronardissektion -> hjärtinfarkt Arrytmier Cerebral emboli eller blödning Luftemboli

41 Kv-47 med kärldissektion

42 Kv-47 med kärldissektion

43 Man-45 med PEX efter PCI

44 Stabil fall 1 Kvinna 54 år med diabetes typ 2, f.d. rökare, lindrig hyperlipidemi Andfåddhet och högersidig bröstsmärta vid ansträngning (100 m gång) sedan 1 år Antianginös medicinering -> andfåddhet efter 1 km

45 Arbets- Normal prov blodtrycksreaktion Ingen bröstsmärta ST 1,5-2 mm

46 Coronarangio - PCI

47 Coronarangio - PCI - forts.

48 Stabil 2 75 årig man med stabil angina sedan flera år. Den sista tiden upplevt tilltagande yrsel vid ansträngning. Tycker möjligen att hans angina förvärrats. Remiss med förtur till kardiolog Arbetsprov: Cyklar 100W, yrsel på högsta belastningen, ST-sänkningar över hela framväggen ca 1-2mm, Blodtrycksfall på högsta belastningen.

49 Trekärlssjuka

50 Vilka förändringar ger symptom? Signifikant visuellt (50% diameter stenos) lumenografi, tar ej hänsyn till kollateraler anatomi Intrakoronar tryckmätning (tryckfall FFR 0,75) Arbetsprov (ST-sänkning 1 mm) Myokardscint (upptagsdefekt) Stressecho (väggrörelsestörning) fysiologi ischemi Intravaskulärt ultraljud (lumenarea, vulnerable plaque ) Förutse vilka plack som är farliga (?)

51 Intracoronar tryckmätning FFR=Fractional Flow Reserve FFR = Pd/Pa ( Pd = pressure distal to the lesion measured by the pressure wire, Pa = pressure at the tip of the guide/catheter)

52 Intravaskulärt ultraljud (IVUS)

53 Rotablation

54 Demonstration of Rotablation RCA with calcified tight long stenosis

55

56 Rotablation Burr Förkalkad tät RCA stenos Odilaterbar stenos med ballong Efter Rotablation Dilaterad ballong efter rotablation Efter rotablation och ballong dilatation Stentinläggning Slut resultat

57 Prognostiska indikationer ST-höjningsinfarkt revaskularisering Om patienten inkommer inom timmar efter symtomdebut. Instabil kranskärlssjukdom Återkommande instabilitet, ischemi vid stresstest eller positivt troponin. Stabil kranskärlssjukdom + symptomlindring Stenos i vä huvudstam, proximala LAD, 2-3- kärlssjukdom med nedsatt vänsterkammrfunktion.

58 Revaskularisering Aorto-Coronary By-pass (ACB = CABG) Percutaneous Coronary Intervention (PCI=PTCA, Ballongvidgning ) PCI med stent

59 När PCI eller bypass? 1-kärlssjuka -> PCI 2-kärlssjuka -> PCI 3-kärlssjuka -> Bypass (ev. PCI) Huvudstam -> Bypass

60 CABG (Bypass operation) Indikationer LAD-diagonal bifurkationsstenos Vänster huvudstamstenos LCx ocklusion RCA ocklusion Kollateraler från LAD till PDA från höger Multipla komplicerade lesioner 85% PCI 15% CABG Komplex Vänster huvudstamstenos

61 RCA stenos LCx stenos (LCx anomali, avgår från RCA Både RCA och LCx är stentade LAD stenos PCI av 3 kärlssjukdom LAD stentad

62 LAD Diagonal Bifurcations Stenos Två st stent inlagda (ett i LAD och ett annat i diagonalen) enligt mini-crush technique LAD/Diagonal bifurcation stenos LAD/Diagonal bifurcation stenos stentad med mini-crush technique

63 49-årig man med CTO -RCA - Familjär Hyperkolestermi - DM typ II Nuv.sjd - Hereditet för IHD - Ökad AP trots medicinering - Rökare under 25 års tid ca 1 pkt cigg/dag. Slutade röka för 15 år sedan. Medicinerer T Ranitidin 150 mg 1x1 T Metformin 500 mg 1x3 T Trombyl 75 mg 1x1 T Imdur 90 mg x 1 T Metoprolol 200 mg 1x1 T Enalapril 20 mg 1x1 T Crestor 20 mg 1x1 T Lipanthyl 200 mg 1x1 Nitrolingual v b

64 CTO-RCA

65 CTO- RCA m

66 Coronarangio

67 CTO-PCI mot RCA-ocklusion