Fråga 1. Vilken undersökningsmetod använder man när man screenar för AAA? (1p)

Transkript

1 screeningupptäckt 5,5 cm stort AAA (bukaortaaneurysm). Fråga 1. Vilken undersökningsmetod använder man när man screenar för AAA? (1p) Fråga 2. Hur definieras vanligen ett AAA? (0,5p) och vid vilken diameter brukar operation rekommenderas? (0,5p) 1

2 screeningupptäckt 5,5 cm stort AAA. Man undersöker med ultraljud. Ett AAA definieras som en infrarenal aortadiameter 30mm och operation rekommenderas när AAA är 55mm. Du informerar patienten om behovet av förebyggande operation, patienten samtycker och du påbörjar den preoperativa utredningen. Det framkommer att patienten har hypertoni och diabetes, men är i övrigt väsentligen frisk. Medicinerar med Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Fråga 3. Nämn fem saker som absolut bör ingå i undersökningen av rutinstatus du företar på mottagningen. (2,5p) Fråga 4. Du funderar också över om du bör beställa några preoperativa undersökningar/konsulter, förutom rutinlabprover, välj ut tre relevanta undersökningar. (1,5p) 2

3 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Du palperar buken och känner tydligt en breddökad puls i epigastriet, ovan naveln, till vänster, i övrigt är buken mjuk och oöm. Du hör lite rassel på lungorna, hjärtat auskulteras med ett svagt blåsljud, frekvens 76. Blodtrycket är 140/85. Du palperar fina pulsar i ljumskar, och över alla fotartärer, det är lite svårare att känna arteria poplitea. Du beställer CT av aorta (både thorax och buk), lungkonsult och kardiologkonsult. Patienten remitteras till Kardiologmottagningen för en preoperativ bedömning inför kirurgin. Du har nu bytt placering, arbetar på kardiologon och träffar patienten på ett mottagningsbesök. Fråga 5. Nämn tre viktiga anamnestiska frågor som du kompletterar med när du träffar patienten. Motivera dina frågor! (3p) Fråga 6. Patienten har tagit ett EKG vad visar det? (2p) 3

4 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Du palperar buken och känner tydligt en breddökad puls i epigastriet, ovan naveln, till vänster, i övrigt är buken mjuk och oöm. Du hör lite rassel på lungorna, hjärtat auskulteras med ett svagt blåsljud, frekvens 76. Blodtrycket är 140/85. Du palperar fina pulsar i ljumskar, och över alla fotartärer, det är lite svårare att känna arteria poplitea. Du beställer CT av aorta (både thorax och buk), lungkonsult och kardiologkonsult. Patienten remitteras till Kardiologmottagningen för en preoperativ bedömning inför kirurgin. Du har nu bytt placering, arbetar på kardiologon och träffar patienten på ett mottagningsbesök. Patienten har senaste halvåret försämrats sin prestationsförmåga, han beskriver att han får ett tryck i bröstet och blir andfådd när han lyfter tungt eller cyklar i uppförsbacke. Stannar han så klingar obehaget av. Besvären har varit stabila sista två månader och han har inte haft ont i vila. Husläkaren kontrollerar honom för hypertoni och diabetes, blodtrycket har legat bra men blodsockret har stigit och han har sedan ett år fått insulin som tillägg till metformin. Han negerar hjärtklappningsbesvär, har aldrig synkoperat och inte haft någon TIA/stroke. I status: AT: normal andningsfrekvens, ingen halsvenstas, inga pittingödem. Hjärta: ordinära toner, ett svagt holosystoliskt blåsljud med PM över apex utan fortledning. Lungor: enstaka rassel, Buk: mjuk utan hepatomegali, BT 135/80. EKG visar på sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Fråga 7. Ange 4 prover/provpaket som du beställer. Motivera! (2p) Fråga 8. Utifrån de uppgifter du har, innan provsvar kommer, riskvärderar du patienten med hjälp av Lee index hur många poäng får patienten, vilka faktorer ger poäng? Beskriv vilken hjälp du har av att använda Lee index i din preoperativa bedömning. (3p) 4

5 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Du palperar buken och känner tydligt en breddökad puls i epigastriet, ovan naveln, till vänster, i övrigt är buken mjuk och oöm. Du hör lite rassel på lungorna, hjärtat auskulteras med ett svagt blåsljud, frekvens 76. Blodtrycket är 140/85. Du palperar fina pulsar i ljumskar, och över alla fotartärer, det är lite svårare att känna arteria poplitea. Du beställer CT av aorta (både thorax och buk), lungkonsult och kardiologkonsult. Patienten remitteras till Kardiologmottagningen för en preoperativ bedömning inför kirurgin. Du har nu bytt placering, arbetar på kardiologon och träffar patienten på ett mottagningsbesök. Patienten har senaste halvåret försämrats sin prestationsförmåga, han beskriver att han får ett tryck i bröstet och blir andfådd när han lyfter tungt eller cyklar i uppförsbacke. Stannar han så klingar obehaget av. Besvären har varit stabila sista två månader och han har inte haft ont i vila. Husläkaren kontrollerar honom för hypertoni och diabetes, blodtrycket har legat bra men blodsockret har stigit och han har sedan ett år fått insulin som tillägg till metformin. Han negerar hjärtklappningsbesvär, har aldrig synkoperat och inte haft någon TIA/stroke. I status: AT: normal andningsfrekvens, ingen halsvenstas, inga pittingödem. Hjärta: ordinära toner, ett svagt holosystoliskt blåsljud med PM över apex utan fortledning. Lungor: enstaka rassel., Buk: mjuk utan hepatomegali, BT 135/80. EKG visar på sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Provsvaren visar på NTproBNP 1200, Krea 100, blodstatus, CRP och B-glukos ligger normalt. Lee index är ett stöd för att identifiera de patienter som har en ökad risk för kardiovaskulär händelse under och efter det kirurgiska ingreppet. Högriskkirurgi, misstanke om ischemisk hjärtsjukdom/hjärtsvikt, insulinbehandlad diabetes ger minst 3 poäng hos denna patient. Han har då ca 10 % risk att få en kardiell komplikation i samband med kirurgi och du beslutar att han behöver utredas/behandlas ytterligare före ingreppet Fråga 9. Vilken/vilka undersökningar beställer du och vad är dina frågeställningar? Motivera! (2p) 5

6 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Du palperar buken och känner tydligt en breddökad puls i epigastriet, ovan naveln, till vänster, i övrigt är buken mjuk och oöm. Du hör lite rassel på lungorna, hjärtat auskulteras med ett svagt blåsljud, frekvens 76. Blodtrycket är 140/85. Du palperar fina pulsar i ljumskar, och över alla fotartärer, det är lite svårare att känna arteria poplitea. Du beställer CT av aorta (både thorax och buk), lungkonsult och kardiologkonsult. Patienten remitteras till Kardiologmottagningen för en preoperativ bedömning inför kirurgin. Du har nu bytt placering, arbetar på kardiologon och träffar patienten på ett mottagningsbesök. Patienten har senaste halvåret försämrats sin prestationsförmåga, han beskriver att han får ett tryck i bröstet och blir andfådd när han lyfter tungt eller cyklar i uppförsbacke. Stannar han så klingar obehaget av. Besvären har varit stabila sista två månader och han har inte haft ont i vila. Husläkaren kontrollerar honom för hypertoni och diabetes, blodtrycket har legat bra men blodsockret har stigit och han har sedan ett år fått insulin som tillägg till metformin. Han negerar hjärtklappningsbesvär, har aldrig synkoperat och inte haft någon TIA/stroke. I status: AT: normal andningsfrekvens, ingen halsvenstas, inga pittingödem. Hjärta: ordinära toner, ett svagt holosystoliskt blåsljud med PM över apex utan fortledning. Lungor: enstaka rassel., Buk: mjuk utan hepatomegali, BT 135/80. EKG visar på sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Provsvaren visar på NTproBNP 1200, Krea 100, blodstatus, CRP och B-glukos ligger normalt. Lee index är ett stöd för att identifiera de patienter som har en ökad risk för kardiovaskulär händelse under och efter det kirurgiska ingreppet. Högriskkirurgi, misstanke om ischemisk hjärtsjukdom/hjärtsvikt, insulinbehandlad diabetes ger minst 3 poäng hos denna patient. Han har då ca 10 % risk att få en kardiell komplikation i samband med kirurgi och du beslutar att han behöver utredas/behandlas ytterligare före ingreppet Du beställer ett hjärtultraljud då NTproBNP är förhöjt och det finns misstanke om hjärtsvikt. Ultraljudet visar på en lätt dilaterad vänster kammare med måttligt nedsatt systolisk funktion där septum och laterala delar rör sig sämre. Han har också en lindrig-måttlig MI på dilatationsbasis. Då han är en högriskpatient för ischemisk hjärtsjukdom väljer du att göra ett myokardscint för bedömning av perfusionen. Det vänstersidiga skänkelblocket gör att A-prov inte kan användas för bedömning av ischemi. Svaret på myokardscint visar på lätt nedsatt prestationsförmåga, inga arytmier men tillkomst av reversibla perfusionsdefekter i anteriora och laterala delar. Fråga 10. Du vill nu gå vidare med ytterligare en undersökning. Vilken? (1p) Fråga 11. Vilka läkemedel sätter du in för att behandla hans nedsatta hjärtfunktion, beskriv deras verkningsmekanism? Motivera dina val! (2p) 6

7 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Utredningen som företas visar att han har en ca 10 % risk att få en kardiell komplikation i samband med kirurgi och du beslutar att han behöver utredas/behandlas ytterligare före ingreppet. Du beställer ett hjärtultraljud då NTproBNP är förhöjt och det finns misstanke om hjärtsvikt. Ultraljudet visar på en lätt dilaterad vänster kammare med måttligt nedsatt systolisk funktion där septum och laterala delar rör sig sämre. Han har också en lindrig-måttlig MI på dilatationsbasis. Då han är en högriskpatient för ischemisk hjärtsjukdom väljer du att göra ett myokardscint för bedömning av perfusionen. Det vänstersidiga skänkelblocket gör att A-prov inte kan användas för bedömning av ischemi. Svaret på myokardscint visar på lätt nedsatt prestationsförmåga, inga arytmier men tillkomst av reversibla perfusionsdefekter i anteriora och laterala delar. Du beställer en koronarangiografi för att bedöma grad av kranskärlssjukdom. Du påbörjar behandling med ACE-hämmare (hämmar renin-angiotensin-aldosteronsystemet vilket leder till minskat pre- och afterload) och betablockad (minskar katecholaminernas effekt på hjärtat som leder till minskad hjärtfrekvens och sänkt blodtryck) i upptrappande doser och strävar mot måldoser. Både ACEhämmaren och betablockaden sänker blodtrycket varför Salures och Felodipin avslutas. Han har inga tecken på vätskeretention och behöver inte loop-diuretika. Dessutom får han Trombyl och en statin pga kranskärlssjukdomen Koronarangiografin visar att patienten har en huvudstamsstenos, en signifikant proximal LAD stenos, en stenos i LCX. Lungkonsulten bedömer att han inte har någon KOL. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Han genomgår en komplikationsfri operation. Fråga 12. Vilka olika graft används oftast vid kranskärlsoperation? (2p) 7

8 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Utredningen som företas visar att han har en ca 10 % risk att få en kardiell komplikation i samband med kirurgi och du beslutar att han behöver utredas/behandlas ytterligare före ingreppet. Du beställer ett hjärtultraljud då NTproBNP är förhöjt och det finns misstanke om hjärtsvikt. Ultraljudet visar på en lätt dilaterad vänster kammare med måttligt nedsatt systolisk funktion där septum och laterala delar rör sig sämre. Han har också en lindrig-måttlig MI på dilatationsbasis. Då han är en högriskpatient för ischemisk hjärtsjukdom väljer du att göra ett myokardscint för bedömning av perfusionen. Det vänstersidiga skänkelblocket gör att A-prov inte kan användas för bedömning av ischemi. Svaret på myokardscint visar på lätt nedsatt prestationsförmåga, inga arytmier men tillkomst av reversibla perfusionsdefekter i anteriora och laterala delar. Du beställer en koronarangiografi för att bedöma grad av kranskärlssjukdom. Du påbörjar behandling med ACE-hämmare (hämmar renin-angiotensinaldosteronsystemet vilket leder till minskat pre- och afterload) och betablockad (minskar katecholaminernas effekt på hjärtat som leder till minskad hjärtfrekvens och sänkt blodtryck) i upptrappande doser och strävar mot måldoser. Både ACE-hämmaren och betablockaden sänker blodtrycket varför Salures och Felodipin avslutas. Han har inga tecken på vätskeretention och behöver inte loop-diuretika. Dessutom får han Trombyl och en statin pga kranskärlssjukdomen Koronarangiografin visar att patienten har en huvudstamsstenos, en signifikant proximal LAD stenos, en stenos i LCX. Lungkonsulten bedömer att han inte har någon KOL. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Han genomgår en komplikationsfri operation. De graft som används är; vengraft vanligen vena saphena magna. Artärgraft vanligen vänster thoracica interna (mammaria interna). Fråga 13. Vad är operationsmortaliteten vid kranskärlsoperation I Sverige (avseende alla patientkategorier)? (1p) Fråga14. Nämn tre riskfaktorer för operationsmortalitet vid kranskärlsoperation. (3p) Fråga 15. Vilken är den vanligaste komplikationen till kranskärlsoperation? (1p) 8

9 Salures 5mg x1 och Felodipin 10 mg x1. Han röker sedan 16 års ålder. Utredningen som företas visar att han har en ca 10 % risk att få en kardiell komplikation i samband med kirurgi och du beslutar att han behöver utredas/behandlas ytterligare före ingreppet. Du beställer ett hjärtultraljud då NTproBNP är förhöjt och det finns misstanke om hjärtsvikt. Ultraljudet visar på en lätt dilaterad vänster kammare med måttligt nedsatt systolisk funktion där septum och laterala delar rör sig sämre. Han har också en lindrig-måttlig MI på dilatationsbasis. Då han är en högriskpatient för ischemisk hjärtsjukdom väljer du att göra ett myokardscint för bedömning av perfusionen. Det vänstersidiga skänkelblocket gör att A-prov inte kan användas för bedömning av ischemi. Svaret på myokardscint visar på lätt nedsatt prestationsförmåga, inga arytmier men tillkomst av reversibla perfusionsdefekter i anteriora och laterala delar. Du beställer en koronarangiografi för att bedöma grad av kranskärlssjukdom. Du påbörjar behandling med ACE-hämmare (hämmar renin-angiotensinaldosteronsystemet vilket leder till minskat pre- och afterload) och betablockad (minskar katecholaminernas effekt på hjärtat som leder till minskad hjärtfrekvens och sänkt blodtryck) i upptrappande doser och strävar mot måldoser. Både ACE-hämmaren och betablockaden sänker blodtrycket varför Salures och Felodipin avslutas. Han har inga tecken på vätskeretention och behöver inte loop-diuretika. Dessutom får han Trombyl och en statin pga kranskärlssjukdomen Koronarangiografin visar att patienten har en huvudstamsstenos, en signifikant proximal LAD stenos, en stenos i LCX. Lungkonsulten bedömer att han inte har någon KOL. Vid thoraxronden beslutas om kranskärlsoperation, eftersom detta förväntas ge bättre långtidsöverlevnad än annan terapi. Han genomgår en komplikationsfri operation. De graft som används är; vengraft vanligen vena saphena magna. Artärgraft vanligen vänster thoracica interna (mammaria interna). Operationsmortaliteten vid kranskärlsoperation är 1-2%, riskfaktorer för mortalitet är nyligen genomgången hjärtinfarkt, dålig vänster kammar funktion, njursjukdom, lungsjukdom, neurologisk sjukdom, hög ålder, kvinna, reoperation. Den vanligaste komplikationen är förmaksflimmer (20-35%). Efter 8 veckor har patienten hämtat sig och är nu optimerad inför aortakirurgi. Fråga 16. Vilka två operationsmetoder för AAA finns (beskriv kort hur de går till)? (2p) Fråga 17. Vilka två faktorer är viktigast vid val av operationsmetod? (2p) 9

10 De två operationsmetoder som finns vid AAA är: 1. Öppen operation; Generell anestesi, laparotomi och fridissektion av aorta. Kärlklämmor placeras proximalt och distalt om aneurysmet, som öppnas. En kärlprotes (rak- eller bifurkerad graft) sys fast varefter cirkulationen släpps på. 2. Endovaskulär operation (EVAR); Vanligen i lokalbedövning, punktion av femoralartärerna. Över ledare förs en bifurkerad stentgraft in. Under röntgengenomlysning positioneras och utlöses stentgraftet i aortan. För att besluta om operationsmetod behöver du se CT-bilderna för att ta reda på om patienten anatomiskt är tillgänglig för EVAR. Bilderna visar att det finns en övre hals, och bra accesskärl, så en EVAR är tekniskt möjlig. Vidare bedöms patientens risker för stor kirurgi. Patientens hjärtanamnes gör att vi i detta fall väljer EVAR, som är ett mindre invasivt ingrepp med lägre risker på kort sikt. 10