MEQ DX1 HT 2014 facit

Transkript

1 MEQ DX1 HT 2014 facit Du jobbar som medicinjour på akutmottagningen. En av sjuksköterskorna tar tag i dig och säger att du nog snarast bör titta på en patient. Det rör sig om Lars, en 61 årig man som jobbar som kapitalrådgivare på bank. Vid ett kundmöte idag vid 14:00 tiden kände han en plötslig debut av kraftig smärta centralt i bröstet. Han hade lämnat mötet, tagit ett glas vatten och lagt sig för att vila. Smärtan hade inte gett med sig dock och efter 20 minuter beställde han en taxi till akutmottagningen. När du träffar honom är han synbarligen smärtpåverkad. Han berättar att han är väsentligen frisk så långt han känner till och har inte någon överkänslighet. Status 15:30 på akutrummet: AT: Orienterad x 3, gråblek, smärtpåverkad, O2 Sat 95%. Cor: RR 80 slag/min, normala toner, inga hörbara bi eller blåsljud. BT: 170/100 Pulm: Lätta krepitationer basal bilateralt, andetag/min. Fråga 1: Vad misstänker du i första hand att patienten lider av? Nämn en livshotande differentialdiagnos till detta tillstånd som är tänkbar i det här fallet! (1p) Svar: Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom + aortadissektion. Angina eller aortaruptur/aortaaneurysm ger inga poäng. Fråga 2: Vilken enkel undersökning ordinerar du på akutrummet för att besluta om fortsatt handläggning? (1p) Svar EKG = 1p

2 på en patient. Det rör sig omlars, en 61 årig man som jobbar som kapitalrådgivare på bank. Vid ett kundmöte idag vid 14:00 tiden kände han en plötslig debut av kraftig smärta centralt i bröstet. Han hade lämnat mötet, tagit ett glas vatten och lagt sig för att vila. Smärtan hade inte gett med sig dock och efter 20 minuter beställde han en taxi till akutmottagningen. När du träffar honom är han synbarligen smärtpåverkad. Han berättar att han är väsentligen frisk så lång han känner till och inte har någon överkänslighet. Status 15:30 på akutrummet: AT: gråblek, smärtpåverkad, O2 sat 95%. Cor: RR 80 slag/min, inga hörbara blås/biljud,bt: 170/100,Pulm: Lätta krepitationer basal bilateralt, andetag/min. I första hand misstänker du att patienten drabbats av en hjärtinfarkt och ordinerar ett EKG. Som jämförelse hittar du ett EKG från när patienten opererade ett ljumskbråck för ett år sedan. Det visade sinusrytm ua. Fråga 3: Vänd upp även nästa blad för att se EKG. Du får alltså ha två blad uppvända samtidigt. När du besvarat frågan vänder du ner båda bladen. a. Tolka EKG! (1p) Svar: Sinusrytm. Vä sidigt skänkelblock b. Hur vill du fortsatt handlägga patienten? (välj korrekt alternativ =1p) a. Varsko IVA jouren, koppla upp patienten på telemetriövervakning och skicka honom på akut CT thorax med kontrast. b. Lägg in patienten på HIA med EKG övervakning, ta hjärtenzymkurva och gör coronarangio i lugnt läge om enzymsläpp. c. Koppla upp patienten på telemetriövervakning och ta hjärtenzymer akut och efter 8 timmar. Om negativa och om patientens symptom viker spontant kan han gå hem med uppföljning hos distriktsläkaren. d. Skicka patienten för akut coronarangio med PCI beredskap. Svar: d 1p

3

4 på en patient. Det rör sig omlars, en 61 årig man som jobbar som kapitalrådgivare på bank. Vid ett kundmöte idag vid 14:00 tiden kände han en plötslig debut av kraftig smärta centralt i bröstet. Han hade lämnat mötet, tagit ett glas vatten och lagt sig för att vila. Smärtan hade inte gett med sig dock och efter 20 minuter beställde han en taxi till akutmottagningen. När du träffar honom är han synbarligen smärtpåverkad. Han berättar att han är väsentligen frisk så lång han känner till och inte har någon överkänslighet. Status 15:30 på akutrummet: AT: gråblek, smärtpåverkad, O2 sat 95%. Cor: RR 80 slag/min, inga hörbara blås/biljud,bt: 170/100,Pulm: Lätta krepitationer basal bilateralt, andetag/min. I första hand misstänker du att patienten drabbats av en hjärtinfarkt och ordinerar ett EKG. Som jämförelse hittar du ett EKG från när patienten opererade ett ljumskbråck för 2 år sedan. Det visade sinusrytm ua. EKGet visar sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Eftersom det är nytillkommet skickar du patienten för akut PCI. Fråga 4: 4. Vilken behandling vill du ge patienten akut, innan PCI? Ange doser för läkemedel! (3p) Svar: Syrgas på mask ca 5-10 l, Nitroglycerin 0,4 mg/dos tex spray, morfin 2,5-5 mg iv, ASA mg po. + Clopidogrel 600 mg alt ticagrelor (Brilique) 180 mg alt prasugrel (Effient) 60 mg p.o. iv. betablockad (Seloken 5 mg) Sex rätt = 3p, 5 rätt = 2p, 4 rätt = 1p. Doser behöver ej vara exakta, men måste vara rimliga. Fråga 5: Om angiografin bekräftar akut hjärtinfakt, vilket anatomiskt utbredningsområde tror du i så fall att infarkten har? (1p) Svar: Anterior alt. omfattar septum för 1p.

5 Eftersom det är nytillkommet skickar du patienten för akut PCI. Vid coronarangio konstateras en ockluderad LAD som framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Under natten uppvisar patienten episodsvis EKG bild enligt nedan Fråga 6: Vilken typ av arytmi är det här? Svar: Ventrikeltachykardi

6 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Då du kontrollerade nattens EKG övervakning kan du konstatera återkommande episoder av ventrikeltachykardi. Fråga 7: Hur tolkar du fyndet av de ventrikulära arytmierna? Inger de misstanke om någon specifik komplikation? (1p) Svar: Reperfusionsarytmier. Del av normalförloppet.

7 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Du konstaterar att patienten haft reperfusionsarytmier under natten. Du tar en fördjupad anamnes, undersöker patienten och begrundar de laboratorieprover som rutinmässigt tagits. Fråga 8: a. Utöver vad Lars redan berättat, nämn 3 anamnestiska uppgifter som du tycker är centrala med tanke på risk för kranskärlssjukdom. (1p) Svar: Hereditet, rökning, kost och motionsvanor, stress (3r inklusive rökning 1p) b. Utifrån prover, status och undersökningar, vilka ytterligare riskfaktorer eftersöker du? Nämn 4! (1p) Svar: Hypertoni, Diabetes/glukosintolerans, övervikt/bukfetma, hyperlipidemi (4= 1p) Fråga 9: Vilken ytterligare undersökning avseende hjärtat beställer du från avdelningen? (1p) Svar: UKG

8 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Du konstaterar att patienten haft reperfusionsarrytmier under natten. Anamnestiskt framkommer att patienten lever ett tämligen stillasittande liv och det blir mycket snabbmat. Lars far dog i hjärtinfarkt när han bara var 57 år gammal. Lars är också överviktig med ett BMI på 31 och tydlig bukfetma. Han röker inte dock och har normala faste-blodsocker värden. Totalkolesterol är 6,3 och LDL kolesterol är 2,8. Blodtrycket är 150/90. Ekokardiografi visar nedsatt EF ca 40% med hypokinesi anteriort. Fråga 10: Vilka läkemedel bör den här patienten ha utskrivna vid hemgång? (3p) Svar: ASA, Statin, betablockerare, Brilique el motsv, ACE hämmare, (kortverkande nitro rätt men ger ej poäng) (5r =3p, 4r=2p 3r = 1p)

9 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Du konstaterar att patienten haft reperfusionsarrytmier under natten. Anamnestiskt framkommer att patienten lever ett tämligen stillasittande liv och det blir mycket snabbmat. Lars far dog i hjärtinfarkt när han bara var 57 år gammal. Lars är också överviktig med ett BMI på 31 och tydlig bukfetma. Han röker inte dock och har normala faste-blodsocker värden. Totalkolesterol är 6,3 och LDL kolesterol är 2,8. Blodtrycket är 150/90. Ekokardiografi visar nedsatt EF ca 40% med hypokinesi anteriort. Du träffar Lars vid ett återbesök till hjärtkliniken efter 6 månader. Han berättar att han har fått perspektiv på livet och motionerar numera regelbundet och tar sina mediciner. Han har även börjat laga mat själv. På det hela taget mår han bättre, men de senaste två veckorna har han noterat tryck i bröstet vid ansträngning som släpper när han vilar. Fråga 11: Vad tror du att Lars har drabbats av? Beskriv den troliga orsaken! (1p) Svar: Angina P pga restenos i stentområdet (1p)

10 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Du konstaterar att patienten haft reperfusionsarrytmier under natten. Anamnestiskt framkommer att patienten lever ett tämligen stillasittande liv och det blir mycket snabbmat. Lars far dog i hjärtinfarkt när han bara var 57 år gammal. Lars är också överviktig med ett BMI på 31 och tydlig bukfetma. Han röker inte dock och har normala faste-blodsocker värden. Totalkolesterol är 6,3 och LDL kolesterol är 2,8. Blodtrycket är 150/90. Ekokardiografi visar nedsatt EF ca 40% med hypokinesi anteriort. Lars skrivs ut med ASA, ticagrelor, statin, betablockerare och ACE hämmare.. Han får även kortverkande niroglycerin utskrivet. Du träffar Lars vid ett återbesök till hjärtkliniken efter 6 månader. Han berättar att han har fått perspektiv på livet och motionerar numera regelbundet och tar sina mediciner. Han har även börjat laga mat själv. På det hela taget mår han bättre, men de senaste två veckorna har han noterat tryck i bröstet vid ansträngning som släpper när han vilar. Du misstänker att Lars drabbats av en angina pectoris på grund av en restenos i det stentade området, vilket också bekräftas av en förnyad coronarangiografi och åtgärdas med förnyad PCI. Tre veckor sedan inkommer Lars under dramatiska former till akutmottagningen där du är jour. Medföljande anhörig berättar att Lars haft ont i magen av och till senaste veckan och nu vid lunchtid började han kräkas blod. AT: Vaken, men svag och slö Cor RR 120 slag/min Pulm ves ua. Förhöjd andningsfrekvens. Blodtryck: 85/60 mmhg Fråga 12: Vilken är den troliga orsaken till Lars tillstånd och hur har det uppkommit? (1p) Beskriv i punktform tre åtgärder som du initierar nu (2p) Medicinsk blödning på grund AK behandling(1p) Bed enl ABCDE, bedöma/ordna fria luftvägar, vätska, beställa blod, v-sond, PPI-infusion, remiss till gastroskopi, 3 rätta svar= 1p inga poäng för Hb (1p)

11 framgångsrikt behandlas med primär PCI och stentning. Perioperativt gavs bivalirudin. Du konstaterar att patienten haft reperfusionsarrytmier under natten. Anamnestiskt framkommer att patienten lever ett tämligen stillasittande liv och det blir mycket snabbmat. Lars far dog i hjärtinfarkt när han bara var 57 år gammal. Lars är också överviktig med ett BMI på 31 och tydlig bukfetma. Han röker inte dock och har normala faste-blodsocker värden. Totalkolesterol är 6,3 och LDL kolesterol är 2,8. Blodtrycket är 150/90. Ekokardiografi visar nedsatt EF ca 40% med hypokinesi anteriort. Lars skrivs ut med ASA, ticagrelor, statin, betablockerare och ACE hämmare.. Han får även kortverkande niroglycerin utskrivet. Du träffar Lars vid ett återbesök till hjärtkliniken efter 6 månader. Han berättar att han har fått perspektiv på livet och motionerar numera regelbundet och tar sina mediciner. Han har även börjat laga mat själv. På det hela taget mår han bättre, men de senaste två veckorna har han noterat tryck i bröstet vid ansträngning som släpper när han vilar. Du misstänker att Lars drabbats av en angina pectoris på grund av en restenos i det stentade området, vilket också bekräftas av en förnyad coronarangiografi och åtgärdas med förnyad PCI. Tre veckor sedan inkommer Lars under dramatiska former till akutmottagningen där du är jour. Medföljande anhörig berättar att Lars haft ont i magen av och till senaste veckan och nu vid lunchtid började han kräkas blod. AT: Vaken, men svag och slö, Cor RR 120 slag/min, Pulm ves ua. Förhöjd andningsfrekvens, BT 85/60. Blödningen stabiliseras med hjälp av dina insatser. Efterförloppet är gott och Lars kan skrivas ut från sjukhuset efter ett par dagar. Slut.