Fall med LQTS. Figure 3. Representative morphologic changes in the 5 leads of ECGs during exercise in patients with LQT1 (A) and LQT2 (B).

Transkript

1 Fall HT 2014

2 Fall 1

3 Fall med LQTS Indikationer för arbetsprov vid LQTS -Arbetsprov kan avmaskera fall av misstänkt LQT 1 eller 2. -Uppföljning av betablockerande medicinering för att utvärdera om adekvat hjärtfrekvensreduktion har uppnåtts. LQT1: Fysisk ansträngning. Pojkar 5-15 år. EKG visar Breddökad T-våg och QT-/QTc-tidsförlängning som accentueras under och upp till 1 min efter arbete. Kronotrop insufficiens. LQT2: Emotionell stress. Kvinnor. EKG visar BifasiskT-våg. QT-/QTc-tid längre under arbete jmf efter arbete (100/min). QT-tid längre 4-8 min efter arbete jmf med vila före arbete. Ingen kronotrop insufficiens LQT3: Vila och sömn. Spädbarn. EKG visar spetsigt-våg. QT-/QTc-tidsförlängning. Arbete förlänger inte QT-tid och arbetsprov används inte i diagnostiken. När mäts QT/QTc -Före arbetet. -Arbete vid HF 100/min (RR-intervall 600 ms) -Vid högsta hjärtfrekvens. -En minut efter arbetet. -Efter arbetet vid HF 100/min. -Fyra minuter efter arbetsprovets slut. Figure 3. Representative morphologic changes in the 5 leads of ECGs during exercise in patients with LQT1 (A) and LQT2 (B). Takenaka et al Circulation 107: , 2003

4 Remissinformation: Fyrtioåttaårig kvinna med diabetes typ 1 och autoimmun hypothyreos. Patienten har hereditet för långt QT syndrom med en viss genmutation. Remittenten önskar utvärdering av QTc vid arbetsprov. 1. Bedöm den dynamiska QTc-tiden från EKG-registreringar i det utförda arbetsprovet. V1 V2 V5 I II III Vila 00:12 Arb 04:33 Arb 10:21 Åt 01:17 Åt 08:19

5 2. Vilken form av LQTS? V1 P P P P P V2 V5 I II III Vila 00:12 Arb 04:33 Arb 10:21 Åt 01:17 Åt 08:19

6 V1 V2 V5 I II III Vila 00:12 Arb 04:33 Arb 10:21 Åt 01:17 Åt 08:19 Johnson J N, and Ackerman M J Br J Sports Med 2009;43:

7 Fråga 1: Bedöm den dynamiska QTc-tiden från EKG-registreringar i det utförda arbetsprovet Normal EKG-reaktion, ingen patologisk förlängning av QTc-tid före, under eller efter arbete 78 Patologiskt EKG-reaktion med patologisk förlängning av QTc-tid före, under och/eller efter arbete Fråga 2: Om ni finner förlängd QT-tid, Vilken form av LQTS? 64 Långt QT-syndrom typ 1 8 Långt QT-syndrom typ 2 0 Långt QT-syndrom typ 3 5 Annat LQTsyndrom

8 Fall 2

9 Fallet beskriver ett arbetsprov utfört som led i en preoperativ utredning på en 68-årig man med prostatacancer. Han har en nydiagnostiserad hypertoni, är i övrigt frisk, normalviktig och har ingen medicinering.

10 Angiografi Pat funktionell trekärlssjuka med signifikant stenos i mellersta LAD, diagonal, cirkumflexa och subtotalt ockluderad distala cirkumflexa. Fall för diskussion för CABG. TR-band.

11

12

13

14

15 EKG-kvalitet Bara sprit sprayas på huden Bara NaCl sprayas på huden Slipa med fint sandpapper och sprit sprayas på huden Slipa med fint sandpapper och NaCl sprayas på huden Gnugga med tubgas blött med sprit Gnugga med tubgas blött med NaCl Tvätta med tvål slipa med tunt sandpapper sprit Tvätta med tvål slipa med tunt sandpapper NaCl

16 EKG-kvalitet Test/Pers A B C D Medel 1 >100 >100 >100 >100 >100 2 > >100 >100 > >100 > > >100 >100 >100 >100 >100 6 > > > > >

17 Fråga 2. Beskriv ST-T-reaktionen vid detta arbetsprov med avseende på myokardischemi.

18 7 Fall 2, fråga Normal ST-reaktion. Inga hållpunkter för arbetsutlöst myokardischemi Patologisk ST T-reaktion men inte typisk för myokardischemi Patologisk ST T-reaktion som inger misstanke om arbetsutlöst myokardischemi Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi Annat

19 Fråga 3. Vad är din sammanvägda bedömning inräknat även övriga fynd under arbetsprovet med avseende på myokardischemi?

20 25 Fall 2, fråga Normal ST-reaktion. Inga hållpunkter för arbetsutlöst myokardischemi Patologisk ST T-reaktion men inte typisk för myokardischemi Patologisk ST T-reaktion som inger misstanke om arbetsutlöst myokardischemi Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi Annat

21 Här har inkommit 93 stycken fritextsvar. Gruppen väljer ut ett: Vi skiljer i svaret på ST-T-reaktion och dess sannolikhet för myocardischemi och sedan den sammanvägda bedömningen för coronarinsufficiens: ST-T-reaktion som inger misstanke om myocardischemi, med patologisk arytmi enligt ovan, samt bröstsmärta vilket sammantaget inger stark misstanke om, eller starkt talar för coronarinsufficiens. Akut handläggning med kontakt med med jour/kardiolog för ställningstagande till vidare utredning innan op.

22 Gruppens bedömning är att - de tilltagande tryckande bröstsmärtorna - den signifikanta ST-sänkningen redan före takykardin - den ca sju sekunder långa breddökade takykardin - smärtornas regress efter arbetet tillsammans gör att fritextsvaret Typisk myokardishemi är berättigat.

23 En svarande anmärker på QRS-durationen i vila (148 ms). Har det mätts rätt? Gruppens svar är att det är ett uppenbart mätfel. I utskriften är QRS-bredden 4 mm och 5 st. femmillimetersrutor = 23,2 mm. Vi har således en skalfaktor på 0,928. Sann QRSbredd blir då 4/0,928 = 4,43 mm motsvarande 89 ms.

24

25

26 Fall 3

27 Fall 3 Representerar det utförda arbetsprovet ett nära maximalt arbete för patienten? a. Ja b. Nej Motivera ditt svar

28 Fråga Ja Nej Fritextsvar: I de fall som man svarat JA på frågan har i de flesta fall låg/ingen andningsreserv samt sjunkande PaO2 resp. ökande PCO2 nivåer angivets som motivering tillsammans med Borgskattning. I de fall man svarat NEJ har hjärtfrekvens samt RQ<1 angivits i de flesta fall som motivering

29 Är syreupptaget realistiskt vid 84 W? a. Ja b. Nej 56 Fall 3, fråga 2 Fråga Ja Nej Man bör ta hänsyn till att baserat på viss tröghet i systemet ligger något lägre även vid ramparbete. I det aktuella fallet är slutbelastning 84W vilket motsvarar ca 1,3 l/min men det uppmätta VO2 är 1,5 l/min d.v.s. något förhöjt. Det aktuella värdet kan vara korrekt då ett förhöjt andningsarbete jmf mot en lungfrisk inte kan uteslutas.

30 Kommentarer De flesta om in alla beskrev andning/ventilation som begränsande faktorer. Svaret motiverades i flesta fall av nedsatt/ingen andningsreserv. I några fall har hypoxi samt CO 2 retention angivits. Här bör man påpeka att normal sett har man inte tillgång till arteriella blodgaser. I det aktuella fallet är det uppenbart att ventilation är av stor betydelse för individens arbetsförmåga. Detta stöds av en avsaknad av andningsreserv samt även sjunkande arteriellt PO2 vid arbete (vilket normalt inte utförs vid ergospirometri). I de vanligaste fallen är detta kopplat till en ökad ventilation men av skäl angivna ovan är detta inte alltid fallet.

31 Fall 4

32 Pre och post

33

34

35 ca 0,5 L

36 Vilka värden gäller? VC 4,56 3,46 = 0,9 L diff

37 Vad anser du om fynd/tolkning/bedömning i fråga om KOL?

38 Fall 5

39 Fall 5:

40 Fall 5, Fråga 1: Hur bedömer Du hennes spirometri före bronkdilatation Normalfynd (61) Restriktiv bild (0) Obstruktiv bild (6) Perifer obstruktivitet (17)

41 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? a. Signifikant sänkning i FEV1 Ja (77) Nej (6)

42 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? b. Signifikant sänkning i VC Ja (3) Nej (78)

43 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? c. Signifikant sänkning i MEF (PEF) Ja (65) Nej (15)

44 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? d. Signifikant sänkning i perifera flöden (FEF50, FEF25) Ja (64) Nej (13)

45 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? e. Signifikant sänkning i MIF Ja (4) Nej (74)

46 Fall 5, Fråga 2 Hur bedömer du reaktionen efter ansträngningsprovokation (flera svar kan vara rätt)? f. Signifikant sänkning i FIV1 Ja (5) Nej (72)

47 Fall 5, Fråga 3 Hur tolkar du resultatet efter bronkdilatation (flera svar kan vara rätt)? a. Signifikant förbättring i FEV1 Ja (72) Nej (7)

48 Fall 5, Fråga 3 Hur tolkar du resultatet efter bronkdilatation (flera svar kan vara rätt)? b. Signifikant förbättring i MEF (PEF) Ja (39) Nej (38)

49 Fall 5, Fråga 3 Hur tolkar du resultatet efter bronkdilatation (flera svar kan vara rätt)? c. Signifikant förbättring i perifera flöden (FEF50, FEF25) Ja (62) Nej (13)

50 Fall 5, Fråga 3 Hur tolkar du resultatet efter bronkdilatation (flera svar kan vara rätt)? d. Signifikant förbättring i MIF och FIV1 Ja (2) Nej (73)

51 Fall 5, Fråga 4. Vilket blir din slutgiltiga bedömning? (73) a. Sänkning i FEV1 som vid bronkiell hyperreaktivitet (1) b. Sänkning av inspiratoriskt flöde som vid högt sittande andningshinder (6) c. Resultat talande för såväl bronkiell hyperreaktivitet som högt sittande andningshinder