Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny

Transkript

1 Fall VT 2014

2

3

4 Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny transplantation planeras, därav denna undersökning. Pat. har inga kardiopulmonella besvär. Längd 1,74 m och vikt 56 kg.

5

6

7

8 Anemi. Det framgår inte om patienten har låg hemoglobinkoncentration, vilket är vanligt vid grav njursjukdom. Det är sedan den tidiga svenska kliniskt fysiologiska forskningen på 1960-talet (Sjöstrand och medarbetare) väl klarlagt att bl.a. fysisk arbetsförmåga relaterar nära och linjärt till individens totala hemoglobinmängd [4]. Grov skattat motsvarar en 10-procentig sänkning av totalhemoglobinmängden en cirka 13-procentig sänkning av den fysiska arbetsförmågan. Om man hypotetiskt antar att patienten har en anemi med Hb 100 g/l och en proportionell sänkning av totala hemoglobinmängden skulle detta kunna förklara hans sänkta (36 %) fysiska arbetsförmåga.

9 Fall 3 Arbetsprov med tambocor Remissinformation: Sextiosjuårig man med paroxysmalt förmaksflimmer, hypertoni och KOL. Den senare är funktionsbegränsande. Medicinering: Waran, Tambocor och Enalapril. Arbetsprov önskas bl. a. under frågeställningarna arbetsförmåga, arbetsutlöst myocardischemi och arytmier. Längd 1,72 m och vikt 82 kg. Före arbete Arbete 1 min Arbete 4 min Arbete 7 min Arbete 9 min Efter arb 2 min Efter arb 6 min

10 1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka?

11 1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka? -Tecken på ischemi (grenblock) -Breddökning av QRS-komplex -Ventrikulära arytmier 2. Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? A. Induktion pga läkemedel B. Retledningsrubbningar av oklar genes C. Coronarinsufficiens

12 70 Fråga 2: Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? Induktion pga läkemedel Retledningsrubbningar av oklar genes Coronarinsufficiens

13 1. Med den information du får ut från remissen är du särskilt observant över vissa slag av EKG-händelser. Vilka? -Tecken på ischemi (grenblock) -Breddökning av QRS-komplex -Ventrikulära arytmier 2. Vad kan de EKG-fynd som inträffar under arbetsprovet i första hand bero på? Induktion pga läkemedel Retledningsrubbningar av oklar genes Coronarinsufficiens 3. Skall fynden från denna undersökning föranleda vidare utredning? Nej Ja, rekommenderar följande kliniskt fysiologiska utredning

14 Fall 4

15 Fall 4 = 310 ml

16

17

18 Fall 5 Fall 5 18

19 Fall 5 Vad anser du om reversibiliteten? (69 svarande) Fynden visar inte någon reversibilitet ( 4%) Viss reversibilitet men utan klinisk betydelse (17%) Reversibilitet av klinisk betydelse men som inte ger misstanke om astma (17%) Reversibilitet av klinisk betydelse som ger misstanke om astma ( 62%) 19

20 Fall 5 2. Vad anser du om den maximala ventilationsförmågan (MVV 40 )? (69 svarande) Normal (0%) Sänkt pga dålig exspiration och sänkt FEV1 (28%) Sänkt pga dålig inspiration (60%) Sänkt pga låga lungvolymer (1%) Sänkt pga dålig medverkan (11%) 20

21 Fall 5 3. Vad anser du om flöde-volym kurvans utseende? (67 svarande) Låga exspiratoriska flöden som efter reversibilitetstest förbättras (25%) Dålig initial kraft vid utandningen som försämrar MEF (PEF)-värdet (6%) Dålig kraft i inspirationen som ger en "avhuggen" inspiratorisk kurva (4%) Högt sittande andningshinder som ffa begränsar den maximala inspirationen (65%) 21

22 Fall 5 4. Vilket spirometrimått tycker du bäst förklarar patientens upplevda besvär? Den sänkta exspirationen där bättre medicinering borde hjälpa patienten (17%) Den sänkta maximala ventilationsförmågan som ffa avspeglar försämrad inspiration (67%) Den sänkta maximala ventilationsförmågan som ffa avspeglar försämrad maximal exspiration (16%) En försämrad diffusionskapacitet (0%) En restriktiv begränsning (0%) En ojämn alveolär ventilationsfördelning i lungorna (0%) 22

23 Fall 6 47 årig kvinna, mångårig rökare. Levaxinsubstuerad hypotyreos. För Gastric bypass pga. en betydande övervikt, nu normal vikt. Lungröntgen visar en tumörsuspekt förändring i höger mellanlob och utreds med sikte på operation. Peak-V O2 till knappt 15 ml/min x kg-1 vilket motsvarar ca 65% Den respiratoriska reservvolymen:l 47L (61%). Max. puls: 88/min och respiratorisk kvot: 1,18. Belastning: 72W (). Anaeroba tröskeln inträffar vid 65% av förväntat. Arbets-EKG visar lindriga generella ST-T förändringar, inga bröstsmärtor utlöses.

24 Spirometri

25 Andningsreserv

26 Begränsning

27 Klarar resektion

28 Komplettering

29 Expertgruppens beslut Från samtliga kommentarer till ovanstående två frågor framkom att man uppmärksammat att ett syreupptag på 15 (ml/min)/kg utgör ett mätvärdesmässigt gränsvärde för lobektomi med anledning av att ett syreupptag <15 innebär ökad peri-/postoperativ risk.

30 Riktlinjer

31 Fall 7 I det aktuella exemplet med en lutning på 1,9 grader beräknas syreupptaget (om adekvat utfört) till 11,5 (ml/min)/kg. Utifrån att vi rör oss i syreupptagningsområden (ml/min)/kg (lungcancer, CHF, obesitaskirurgi) måste detta anses vara en alldeles för hög startbelastning. Anette talar mer om detta senare

32 Adekvat test

33

34

35 Blodgaser

36 Arbets-ekg