Användarmöte. Arbetsprov och lungfunktion 14 nov Fall 1 Arbetsprovets användning vid utredning av preexcitation.

Transkript

1 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion 14 nov 2017 Fall 1 Arbetsprovets användning vid utredning av preexcitation Anette Rickenlund Tisdag den 14 november 2017

2 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion 14 nov 2017 Fall 1 Arbetsprovets användning vid utredning av preexcitation Bakgrund: Tre patienter med misstänkt accessorisk bana som alla är planerade för invasiv el-fysiologisk utredning med beredskap för behandling. Inför ingreppet genomförs arbetsprov årig man med oklar arytmianamnes. Presyncope vid ett tillfälle under ungdomsåren - 25-årig fysiskt aktiv kvinna - 60-årig kvinna med arytmisymtom (därmed uppfylls kriterier för WPW) och trötthet vid fysisk eller psykisk påfrestning. Under senaste året oklara bröstsmärtor Anette Rickenlund

3 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion 14 nov 2017 Fråga 1: Tolkning av vilo-ekg från patientexemplet 40-årig man Anette Rickenlund

4 Anette Rickenlund

5 Anette Rickenlund

6 Vilo-EKG från patientexempel 60-årig kvinna Överledning genom accessorisk bana Ingen överledning genom accessorisk bana

7 Checklista Förstärkningsinställningen (10 mm utslag för testsignalen på 1mV) Hjärtfrekvens Rytm regelbunden eller oregelbunden P-vågor existerar dylika över huvud taget Är de positiva i de avledningar de ska så vara Bredd (max 0,12 sek) Amplitud (max 0,25 mv) Fladdervågor Flimmervågor PQ-tid (0,12-0,22 sek) QRS-komplex efter varje regelbunden P-våg (AV-block II eller III) P-våg före alla regelbundna QRS-komplex Extrasystolier supraventrikulära Ventrikulära QRS-komplexens bredd Breddökade pga vänstersidigt skänkelblock (avbryt i så fall utvärderingen här) Breddökade pga högersidigt skänkelblock (försiktig bedömning i fortsättningen) Deltavåg (avbryt i så fall utvärderingen här) QRS-medelvektorn i frontalplanet Vänsterställd elaxel anterolateralt fascikelblock Högerställd elaxel Patologisk Q-våg Patologisk R-vågsprogression Förlängd aktiveringstid (för vänster kammare VAT 0,05 sek, för höger kammare VAT 0,04 sek) QRS-amplitud ST-sträckan sänkt Förhöjd T-vågen Patologisk konfiguration och progression Sammanfatta fynden Kombinera dem med kända kliniska fakta inklusive medicinering Konklusion

8 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion 14 nov 2017, Fall 1 Fråga 1: Tolkning av vilo-ekg från patientexemplet 40-årig man Anette Rickenlund

9 Fråga 1: Tolkning av vilo-ekg från patientexemplet 40-årig man Svarsutlåtande Sinusrytm 60/min. Kort PQ-tid. Preexcitation. Patologiskt EKG Anette Rickenlund

10 Fråga 1: Tolkning av vilo-ekg från patientexemplet 40-årig man Svarsutlåtande Sinusrytm 60/min. Kort PQ-tid. Preexcitation. Patologiskt EKG - 61% korrekt svarsutlåtande Anette Rickenlund

11 Fråga 1: Tolkning av vilo-ekg från patientexemplet 40-årig man Svarsutlåtande Sinusrytm 60/min. Kort PQ-tid. Preexcitation. Patologiskt EKG - 61% korrekt svarsutlåtande - 92% inräknas även svar som kommenterar QRS-komplex och ST T-regioner Anette Rickenlund

12 Anette Rickenlund Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet?

13 Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet? A. Riskutvärdering med ischemiutredning B. Riskutvärdering med fokus på bortfall av preexcitation under arbete C. Riskutvärdering med frågeställning induktion av förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi och utveckling av antedrom takykardi D. Riskutvärdering med bedömning av frekvensutvecklingen under arbete Anette Rickenlund

14 Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet? A. Riskutvärdering med ischemiutredning B. Riskutvärdering med fokus på bortfall av preexcitation under arbete C. Riskutvärdering med frågeställning induktion av förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi och utveckling av antedrom takykardi D. Riskutvärdering med bedömning av frekvensutvecklingen under arbete Anette Rickenlund

15 Anette Rickenlund

16 Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet? A. Riskutvärdering med ischemiutredning B. Riskutvärdering med fokus på bortfall av preexcitation under arbete C. Riskutvärdering med frågeställning induktion av förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi och utveckling av antedrom takykardi D. Riskutvärdering med bedömning av frekvensutvecklingen under arbete Provocerbart preexciterat förmaksflimmer under arbetsprov ger stöd för att den accessoriska banan har potentiellt maligna egenskaper om det kortaste R-R intervallet mäter <250 ms Anette Rickenlund Review: Kim SS, Knight BP. Long term risk of Wolff-Parkinson-White pattern and syndrome. 2017

17 Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet? A. Riskutvärdering med ischemiutredning B. Riskutvärdering med fokus på bortfall av preexcitation under arbete C. Riskutvärdering med frågeställning induktion av förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi och utveckling av antedrom takykardi D. Riskutvärdering med bedömning av frekvensutvecklingen under arbete Svarsalternativ B och C Anette Rickenlund

18 Fråga 2: Med anledning av fynd på vilo-ekg i de tre fallen, vilka är de två sannolikt viktigaste frågeställningarna vid arbetsprovet? A. Riskutvärdering med ischemiutredning B. Riskutvärdering med fokus på bortfall av preexcitation under arbete C. Riskutvärdering med frågeställning induktion av förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi och utveckling av antedrom takykardi D. Riskutvärdering med bedömning av frekvensutvecklingen under arbete Svarsalternativ B och C - 70% av enskilda svar (66 av 94) - 89% av kliniksvar (16 av 18) Anette Rickenlund

19 Anette Rickenlund Fråga 3: Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för respektive fall?

20 Fråga 3: Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för respektive fall? A. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper B. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död C. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig D. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper Anette Rickenlund

21 Fråga 3: Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för respektive fall? Patientexempel 1-40-årig man med oklar arytmianamnes. Presyncope vid ett tillfälle under ungdomsåren - 25-årig fysiskt aktiv kvinna - 60-årig kvinna med arytmisymtom (därmed uppfylls kriterier för WPW) och trötthet vid fysisk eller psykisk påfrestning. Under senaste året oklara bröstsmärtor Anette Rickenlund

31 VILA Omedelbart efter arbete Anette Rickenlund

32 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 40-årig man 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig 4. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper

33 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 40-årig man 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig 4. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper Anette Rickenlund

34 Anette Rickenlund Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 40-årig man

43 VILA Arbete 2 min

44 Arbete max belastning 4 min efter arbete

45 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 25-årig kvinna 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig 4. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper

46 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 25-årig kvinna 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. (Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig) 4. (Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper) Anette Rickenlund

47 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 25-årig kvinna Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper. kliniksvar enskilt svar Relativ svarsfrekvens (%) Anette Rickenlund

49 Två vilo-ekg från patientfallet 60-årig kvinna Vilo-EKG med preexcitation kl Anette Rickenlund Vilo-EKG utan preexcitation kl 12.48

50 Anette Rickenlund Anette Rickenlund

52

53 Arbete 4 min. 48 sek Anette Rickenlund

54 Arbete 5 min. 16 sek Anette Rickenlund

55 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 60-årig kvinna A. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper B. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död C. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig D. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper Anette Rickenlund

56 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 60-årig kvinna 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig 4. Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper

57 Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 60-årig kvinna 1. Fyndet indikerar att den accessoriska banan har benigna egenskaper 2. Den accessoriska banan kan ha maligna egenskaper med ökad risk för takyarytmi och plötslig död 3. Riskbedömning med redovisade fynd är inte möjlig 4.??? Redovisade EKG-fynd indikerar såväl maligna som benigna egenskaper??? Anette Rickenlund

58 Anette Rickenlund Med ledning av arbets-ekg, vilken riskbedömning gör du för patientfallet en 60-årig kvinna

59 Anette Rickenlund Fråga 4: Vilken genes är mest sannolik för de arytmier som inträffar i patientexemplet 60-årig kvinna?

60 Fråga 4: Vilken genes är mest sannolik för de arytmier som inträffar i patientexemplet 60-årig kvinna? A. Ortodrom atrio-ventrikulär re-entry takykardi B. Antedrom atrio-ventrikulär re-entry takykardi C. Förmaksflimmer D. Ektopiska förmakstakykardier/svt E. Ventrikeltakykardi Anette Rickenlund

61 Arbete 5 min. 16 sek?? Anette Rickenlund

62 Fråga 4: Vilken genes är mest sannolik för de arytmier som inträffar i patientexemplet 60-årig kvinna? A. Ortodrom atrio-ventrikulär re-entry takykardi (kanske ) B. Antedrom atrio-ventrikulär re-entry takykardi C. Förmaksflimmer D. Ektopiska förmakstakykardier/svt E. Ventrikeltakykardi Anette Rickenlund

63 Anette Rickenlund Fråga 4: Vilken genes är mest sannolik för de arytmier som inträffar i patientexemplet 60-årig kvinna?

64 Anette Rickenlund Fråga 5: Beskriv din bedömning av arbets-ekg med avseende på ischemi i patientexemplet 60-årig kvinna?

65 Fråga 5: Beskriv din bedömning av arbets-ekg med avseende på ischemi i patientexemplet 60-årig kvinna? A. Normal ST-reaktion. Inga hållpunkter för arbetsutlöst myokardischemi B. Patologisk ST T-reaktion men inte typisk för myokardischemi C. Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi D. Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi men tolkas försiktigt pga preexcitation E. ST T-reaktionen bedöms inte pga preexcitation Anette Rickenlund

67 Fråga 5: Beskriv din bedömning av arbets-ekg med avseende på ischemi i patientexemplet 60-årig kvinna? A. Normal ST-reaktion. Inga hållpunkter för arbetsutlöst myokardischemi B. Patologisk ST T-reaktion men inte typisk för myokardischemi C. Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi D. Patologisk ST T-reaktion typisk för myokardischemi men tolkas försiktigt pga preexcitation E. ST T-reaktionen bedöms inte pga preexcitation Anette Rickenlund

68 Fråga 5: Beskriv din bedömning av arbets-ekg med avseende på ischemi i patientexemplet 60-årig kvinna? Anette Rickenlund

69 Användarmöte Arbetsprov och lungfunktion 14 nov 2017 Fall 1 Arbetsprovets användning vid utredning av preexcitation Anette Rickenlund Tisdag den 14 november 2017