EKG-utbildning Hösten Huset bakifrån. Huset framifrån. Gunnel Hansson BoF, klinisk fysiologi och nuklearmedicin SUS Lund

Transkript

1 EKGutbildning Hösten 2015 Gunnel Hansson BoF, klinisk fysiologi och Huset framifrån Huset bakifrån 1

2 Depolarisation Repolariserad (vila)90 mv Depolariserad (aktiverad) Hjärtcell Na Ca 2 Na K Ca 2 Prot Repolariserad (vila) K Hjärtmuskelcellens aktionspotential Membranpotential, mv 0 Platåfas 50 Repolarisation ,1 0,2 0,3 0,4 Tid, s Na in Ca 2 in K ut Utbyte Na K KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:1 Hjärtcellens vilopotential I cellmembranen finns jonpumpar som transporterar natriumjoner ut ur cellen och kaliumjoner in i cellen och skapar en koncentrationsskillnad av joner mellan cellens in och utsida. I vila har kaliumjonen, i motsats till natriumjonen, hög permeabilitet (genomsläpplighet) genom cellmembranen. 2

3 Hjärtcellens vilopotential forts. Kaliumjoner, som har positiv laddning, kommer därför på grund av koncentrationsskillnaden att läcka tillbaka till cellens utsida. Den samlade effekten av dessa processer gör att cellens insida blir elektriskt negativ. Denna vilopotential är vanligen 90 mv. Retledningssystemet Vänster skänkels främre fascikel Sinusknutan His bunt Vänster skänkel Höger skänkel Vänster skänkels GUnnel Hansson BoF, bakre klinisk fysiologi fascikel och KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:2 Retledningssystemets aktionspotential AVnoden Membranpotential, mv 0 50 Tröskelvärde ,1 0,2 0,3 Tid, s KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:3 3

4 Hur påverkas retledningssystemets celler i sinusknutan när hjärtfrekvensen ökar? Membranpotential, mv 0 50 Tröskelvärde Vilopotential ,1 0,2 0,3 Tid, s Bromsen minskar och gasen ökar (parasympaticus, sympaticus) vilket innebär att: Vilopotentialen blir mindre negativ Mer Najoner läcker in i cellen, vilket medför att tröskelvärdet nås snabbare och en aktionspotential utlöses Gunnel Hansson BoF, klinisk fysiologi och 4

5 Pacemakerhierarki Sinusknutan 70 slag/min AVnoden 40 slag/min Purkinjefibrer 20 slag/min Snabbast bestämmer Sammanfattning Depolariseringen av retledningssystemets celler går snabbare jämfört med hjärtmuskelceller Cellerna i sinusknutan har högst egenfrekvens vilket betyder att sinusknutan utlöser en aktionspotential snabbast som leds över till första cellen i höger förmak. Ett EKG utslag uppkommer när det finns elektriska skillnader mellan olika delar av myokardiet En vektor beskriver riktning och storlek av den elektriska impulsfronten vid en given tidpunkt. I varje ögonblick kan alla vektorer summeras till en enda samlad vektor, en så kallad resulterande vektor. Resultanten projiceras på EKGavledningar Delvektorer Resulterande vektor KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:8 5

6 Rvåg P = förmaksdepolarisering QRS = kammardepolarisering Pvåg STsträcka Tvåg Uvåg T = kammarrepolarisering PQ = baslinje Qvåg Jpunkt Svåg P QRSduration duration PQtid QTtid KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:18 Extremitetsavledningarna speglar hjärtats elektriska aktivering i frontalplanet Bröstavledningarna speglar hjärtats elektriska aktivering i horisontalplanet Historik 1887 första EKGregistreringen engelsmannen August Waller Början 1900talet utvecklas EKG av holländsk fysiolog Wilhelm Einthoven (nobelpris 1924) 1908 första EKGregistreringen i Sverige vid fysiologiska institutionen i Lund 6

7 Bröstavledningar (prekordialavledningar) Medioklavikularlinjen V1 V2 V3 Främre axillarlinjen V4 V5 V6 Mellersta axillarlinjen 6 elektroder 6 avledningar KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:15 Bröstavledningarna registrerar hjärtat elektriska aktivering i transversalplanet V 6 Observera att avståndet mellan hjärtat och V5,V6 är stort. Detta medför att R vågsamplituden blir något lägre än V 5 förväntat. V 1 V 2 V 3 V 4 V1, V2 ser höger kammare och septum V3, V4 ser vänsterkammarens anteriora vägg V5, V6 ser vänsterkammarens laterala vägg KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:16 Kammardepolarisationen i horisontalplanet 7

8 Extremitetsavledningar 4 elektroder varav en är jordelektrod 6 avledningar KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:10 Extremitetsavledningar EKGkurs , Gunnel Hansson 8

9 Bipolära extremitetsavledningar (standard) I II III Höger Vänster KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:11 Unipolära extremitetsavledningar avr avl avf KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:13 Kammarens depolarisation i frontalplanet 9

10 Kammarens depolarisation i frontalplanet Extremitetsavledningar i frontalplanet avl, I II, avf, III ser vänsterkammarens laterala vägg ser vänsterkammarens inferiora vägg Extremitetsavledningar 10

11 Normal V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Patologisk Rvågsprogression V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 GUnnel Hansson BoF, klinisk fysiologi KLINISK och FYSIOLOGI Figur 9:19 Transmural infarkt Subendokardiell infarkt Sammanfattning Alla elektriska krafter summeras till en medelvektor där pilen beskriver riktningen och vektorns längd visar storleken vid olika tidpunkter. Oftast är medelvektorerna (krafterna) riktade mot vänster sida eftersom vänsterkammare har tre gånger så tjock muskelmassa jämfört med höger kammare. 11

12 Hur tolkar man EKG? Man tittar på följande Granskning av EKG Första ledet i granskning av ett EKG är kvalitetskontroll. 1.Identifikation av patient, datum, ev. klockslag, avledningar 2.Förstärkning, test (normalt 10 mm/mv) 3.Finns det muskelstörningar (glappkontakt, växelström) 4.Pappershastighet (normalt 50 mm/s) Därefter underlättas arbetet om man följer ett logiskt granskningsschema. Det normala EKG:t grova riktlinjer Rytm Pvåg, PQtid Qvåg Frekvens per minut Pvåg kommer regelbundet och före varje Qvågor, septala, ses främst i Regelbundna, likartade sekvenser av QRS, positiva i II. vänsterkammaravledningar PQRST Duration maximalt 0,12 s (0,12 är vanligt). (i vilka R > S) Respiratorisk sinusarytmi är normal. Amplitud maximalt 0,3 mv (3 mm). Septala Q är i regel <0,03 s och Är ofta uttalad hos unga. PQtid 0,12 0,22 s (något beroende av hjärtfrekvens). alltid <0,04 s, samt <25 % av R. Isolerat QSkomplex kan finnas i V 1 och i III. QRSkomplex Elektrisk axel QRS följer på varje Pvåg. Elektrisk axel 0 t.o.m. 90 Duration 0,07 0,10 s. (hos äldre kan axel mellan 0 och Rprogressionen jämn i 30 vara normalt. bröstavledningar. Transitionszonen i V 2 V 4. Rvåg STsträcka, Tvåg QTtid Ramplituder över vänster STsegmentet i vänsterkammaravledningar QTtiden är frekvensberoende. kammare: är uppåtgående. Övre normalgräns är 0,44 0,46 s R < 26 mm i V 5 och V 6 STJsänkning i vänsterkammaravledningar vid frekvens 60/minut och högst 0,5 mm i extremitetsavledningar samt ca 0,36 vid frekvens 100/minut. R i V 5 eller V 6 S i V 1 < 35 mm V 2 V 3 och V 6. I V 4 V 5 förekommer något R 12 mm i avl större STJ sänkning som dock ej når 1 mm. R 20 mm i I, II och III STJhöjning hos kvinnor högst 0,5 mm i extremitetsavledningar och V 5 V 6 samt Ramplituder över höger kammare: högst 2 mm i V 2 V 3. STJhöjning hos män högst 0,75 mm i R är oftast mindre än S i V och V. l 2 extremitetsavledningar och V 5 V 6 samt Om R > S i V l måste R vara <5 mm. högst 3 mm i V 2 V 3. Tvågor i vänsterkammaravledningar är positiva GUnnel (III Hansson och avl har ibland BoF, negativ klinisk T fysiologi och även om R>S). 12

13 Hjärtats elektriska axel Kammardepolarisationens huvudriktning i frontalplanet Normalt mellan 0 och 90 grader b III avf II 120 O O O avl 30 O I 0 O avr 30 O c III avf II 120 O 90 O 60 O avl 30 O I 0 O avr 30 O KLINISK FYSIOLOGI Figur 9:14 Beräkna elaxeln Enkel metod: Var är största positiva utslaget? Avledning II = 60 º Beräkna elaxeln 2stegsmetoden: Var är pos = neg? Elaxeln är vinkelrät 90 mot denna avledning, dvs 3 steg mot pos utslag Alvedning II = 60 º 13

14 1 mm = 0,02 s = 20 ms 5 mm = 0,1s 1 mm = 0,1 mv 10 mm = 1,0mV Pappershastighet = 50 mm/s Gunnel Hansson BoF, klinisk fysiologi och EKGsträckor P våg = tiden från att första cellen i förmaken till sista cellen i förmaken har aktiverats. Normalt max 120 ms PR(Q)tid = tiden från att första cellen i förmaken aktiveras till att första cellen i kammrarna aktiveras. Även kallad överledningstid. Normalt ms QRS = tiden det tar från att första kammarcellen aktiveras till att sista kammarcellen aktiveras. Normalt ms QTtid = tiden från första kammarcellen aktiveras till sista kammarcellen repolariseras. Normalt kvinnor 430 ms, män 440 ms Elektrisk axel = kammaraktiveringens huvudriktning i frontalplanet. Normalt mellan 0 och 90 grader. EKGförstärkning 1 millivolt (mv) motsvarar 10 millimeter på pappret 1mV=10 mm De elektriska impulser som leds från hjärtat ut till hudytan är väldigt små vilket innebär att impulsen måste förstärkas för att EKG:et ska kunna tolkas 14

15 Jordelektrodens uppgift vid EKGregistrering Patienten ska läggas på samma elektriska nivå som jorden. Sker inte detta kan störningar som normalt kommer från apparater och magnetfält att förstärkas. Detta kan medföra att EKGsignalen inte går att tolka. 15

16 Tack Tack 16