Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Bert Andersson, Sektionschef, Verksamhet Kardiologi (beran21) Godkänd av: Per Albertsson, Verksamhetschef, Verksamhet Kardiologi (peral2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi Katetersbehandling i samband med förmakstakykardi samt diagnostisk elektrofysiologisk undersökning Kunskapsöversikt till Standardvårdplan Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 38)

2 Innehållsförteckning P Titel sida 0 Godkännande Arbetsgruppen Sakgranskning Ansvariga Versionshistorik 5 1 Inledning Syfte Metod Riktlinjer för användnade av SVP 7 2 Bakgrund Hjärtats retledningssystem Impulsspridningen Sinusrytm Supraventrikulära arytmier en översikt Paroxysmal supraventrikulär takykardi PSVT Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi AVNRT Wolff Parkinson White Syndrom WPW Ektopisk förmakstakykardi EAT Förmaksfladder Förmaksflimmer 16 3 Behandling Katetersbehandling vid förmakstakykardier Generella förberedelser 17 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 38)

3 3.1.2 Beskrivning av behandlingen Ablationsbehandling av AVNRT, WPW och EAT Ablationsbehandling av förmaksfladder His av förmaksflimmer Diagnostisk elektrofysiologisk undersökning Behandlingen avslutas Komplikationer som kan uppstå i samband med kateter Hjärttamponad AV-blockering Pneumothorax Tromboembolier Hematom, pseudoaneurysm och arteriovenös fistel Perikardretning Omvårdnad i samband med katetersbehandling Kunskap/utveckling Information/undervisning Andning/cirkulation Observation/undersökning Information/undervisning och Medverkan Mobilisering Smärta/sinnesintryck Observation/undersökning Läkemedelshantering Elimination Information/undervisning 29 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 38)

4 3.3.5 Nutrition Skötsel Läkemedelsbehandling Psykosocialt 31 4 Referenser Litteratur och artiklar PM och checklistor Bilder och illustrationer 34 5 Ordförklaringar 35 Bilaga 1 Standardvårdplan vid katetersbehandling av förmakstakykardi samt elektrofysiologisk undersökning Bilaga 2 Patientinformation Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 38)

5 0 Godkännande 0.1 Arbetsgruppen Annika Blix biträdande vårdenhetschef Marie Thonander leg. Sjuksköterska Katarina Joelsson leg. Sjuksköterska Elisabeth M Hammarlund (elisabeth.m.hammarlund@vgregion.se), undersköterska Tina Westlin (tina.vestlin@vgregion.se), undersköterska Shabbar Jamaly (shabbar.jamaly@vgregion.se), leg. Läkare Jonas Multing (jonas.multing@vgregion.se), leg. sjuksköterska 0.2 Sakgranskning Lennart Bergfeldt (lennart.bergfeldt@vgregion.se), professor i kardiologi Karin Edlund (karin@kebbison.se), Kebbison Vårdutveckling. 0.3 Ansvariga Medicin Per Albertsson, (per.albersson@vgregion.se),verksamhetschef Kardiologi Bert Andersson (bert.andersson@vgregion.se), sektionschef Arytmi/hjärtsvikt Omvårdnad Ann-Kristin Berndt (ann-kristin.berndt@vgregion.se), vårdenhetschef avdelning 133 Charlotte Widell (charlotte.widell@vgregion.se), tf.vårdenhetschef Hjärtmottagningen. 0.4 Versionshistorik Datum Version Utfärdare Förändringsorsak J. Multing Start Blix/Thonander Kardlab. Kommentarer SVP-grupp Revision Blix/Thonander Revision Blix/Widell Revision Blix/Patriksson Revision Godkänd av: Bert Andersson, sektionschef Arytmi/hjärtsvikt Kardiologi, Område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 38)

6 Ann-Kristin Berndt, vårdenhetschef avdelning 133 Kardiologi, område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Charlotte Widell, tf. vårdenhetschef Hjärtmottagningen Kardiologi, område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 38)

7 1 Inledning 1.1 Syfte 1.2 Metod Denna kunskapsöversikt beskriver bakgrunden till vård och behandling som bedrivs i samband med katetersbehandlingar och elektrofysiologisk undersökning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kunskapsöversikten utgör bakgrund till Standardvårdplan vid katetersbehandling av förmakstakykardi samt elektrofysiologisk undersökning (Bilaga 1). Patienter som genomgår dessa medicinska ingrepp har ofta liknande omvårdnadsproblem och rutiner kring behandling/undersökning och pre- och postoperativ omvårdnad är i stort jämförbara. Katetersbehandlingen utförs inom slutenvården och den genomsnittliga vårdtiden är kort, i de allra flesta fall mindre än 36 timmar. En standardiserad tvärvetenskaplig standardvårdplan syftar till att säkerställa att dessa patienter ges likartad och jämställd God Vård, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet [1]. Innehållet i kunskapsöversikten är en sammanställning av det aktuella kunskapsoch evidensläget inom medicin, och specifik omvårdnad i samband med kateterburen sbehandling. Kunskapsöversikten är framtagen av en tvärprofessionell arbetsgrupp. Syftet med kunskapsöversikten och tillhörande standardvårdplan är att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet tillhandahålla god och likvärdig kvalitetssäker vård och behandling i samband med katetersbehandling av förmakstakykardier samt diagnostisk elektrofysiologisk undersökning. För att få en aktuell överblick av vilka omvårdnadsproblem som kan förekomma i samband med katetersbehandlingar genomfördes hösten 2008 en journalgranskning. Tjugoåtta elektroniska patientjournaler från perioden november 2007 till oktober 2008 valdes slumpvis ut. Granskningen inriktades på att hitta dokumentation som beskrev vanliga pre- och postoperativa omvårdnadsproblem och omvårdnadsåtgärder, men även på att finna information om förekomsten av postoperativa komplikationer. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 38)

8 Efter detta påbörjades litteratur- och artikelsökning i databaserna CINAHL (Cumulative Index to Nuring and Allied Health Literature) och PubMed/MEDLINE (Medical Literature Online). Sökningarna genomfördes av arbetsgruppen med hjälp av personal vid Medicinska Biblioteken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Följande MeSH-termer (Medical Subjekt Headings) användes i olika kombinationer: tachycardia; quality of life; nursing; information; postoperative care; per operative care; nurse patient relation; patient education; communication; ; paroxysmal tachycardia; paroxysmal arrhythmia; preoperative fasting. Artiklar som utifrån titeln uppfattades som intressanta valdes ut, och arbetsgruppen läste igenom abstracts för att sortera fram relevanta artiklar för kunskapsöversikten. Alla utvalda artiklars referenslistor granskades, och fler artiklar hittade på detta sätt. Information hittades även i Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård och behandling av arytmier, samt vårdrelaterade webblänkar på Internet, bland annat Vidare användes och granskades befintliga PM, checklistor och rutiner från arytmisektionen inom verksamhetsområde Kardiologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Genom diskussioner i arbetsgruppen och med övriga kollegor och medarbetare inom verksamheten samlades kunskap om förvärvad och beprövad erfarenhet av vård och behandling av patienter i samband med katetersbehandling. Under utvecklingsarbetet har gruppen också varit i kontakt med verksamheter både inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset och på andra sjukhus i Sverige för att få ökad kunskap om standardvårdplaner, samt utbyta erfarenheter kring kardiologisk omvårdnad. 1.3 Riktlinjer för användande av SVP Standardvårdplanen ska revideras 3 månader efter implementeringen. Därefter sker en revision en gång per år. Standardvårdplanen betraktas som en journalhandling. Till att börja med kommer standardvårdplanen att finnas på papper. Den ersätter checklistorna för Ablation av AVNRT, WPW-syndrom, PSVT, Ablation av förmaksfladder, och EAT, VES, Hibs, Elektrofysiologisk undersökning. Det är viktigt att dokumentera att patienten vårdas enligt Standardvårdplan i den elektroniska patientjournalen (Melior). Inledningsvis dokumenteras detta i fritext under Sammansatt status i inskrivningsanteckningen av ansvarig sjuksköterska. Vid inskriving av berörda patientgrupper beslutar ansvarig sjuksköterska om Standardvårdplan för katetersbehandling av förmakstakykardi samt elektrofysiologisk undersökning skall användas och antecknar att SVP är påbörjad i Melior under Sammansatt status i Inskrivningsmallen. Alla problem och åtgärder som inte är upptagna i SVP är en avvikelse. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 38)

9 Avvikelser och utvärdering av dessa dokumenteras i ett nytt omvårdnadsstatus i Melior. Detta kan vara avgränsat till ett visst omvårdnadsområde och standardvårdplanen kan fortsätta att användas i övrigt. Givna läkemedel dokumenteras som vanligt i den elektroniska läkemedelsmodulen i Melior. Ansvarig sjuksköterska kontrollerar vid varje arbetspass att SVP är uppdaterad och/eller utvärderad. När SVP avslutas gör sjuksköterska en bedömning av måluppfyllelsen i SVP. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 38)

10 2 Bakgrund Uppskattningsvis drabbas omkring en till en och en halv procent (1-1,5 %) av befolkningen under sin livstid av någon form av hjärtrytmrubbning [2]. Förmakstakykardier, även kallat supraventrikulära takykardier (SVT) är vanligare än kammartakykardier (ventrikulära takykardier, VT), och bradykardier (oftast AV-blockeringar). Den vanligaste formen av förmakstakykardi är förmaksflimmer som i Sverige har en prevalens på omkring en procent. Förekomsten ökar dock drastiskt hos den äldre delen av befolkningen. Förmaksflimmer förekommer oftast intermittent men kan med tiden utvecklas till ett kroniskt tillstånd. Katetersbehandling utgör idag inget förstahandsalternativ vid förmaksflimmer utan primärt används farmakologisk behandling och elkonvertering. Förmaksfladder liknar i hög grad förmaksflimmer men är något ovanligare och förekommer oftast inte i kronisk form. Återkommande symtomgivande attacker av förmaksfladder kan ofta behandlas framgångsrikt med katetersbehandling [3]. Övriga förmakstakykardier brukar benämnas paroxysmala supraventrikulära takykardier (PSVT). Dessa arytmier är sannolikt något mindre vanliga, men det saknas bra epidemiologiska studier. Uppskattningsvis drabbas en halv till en procent (0,5-1 %) av befolkningen någon gång av PSVT [4]. Denna grupp av arytmier beror ofta på strukturella avvikelser i hjärtat och dess retledningssystem och ger upphov till plötsliga attacker av relativt snabba takykardier. Hjärtfrekvensen varierar från individ till individ, men också mellan olika attacker hos samma individ. Den är beroende av den patofysiologiska bakgrunden samt kroppens reaktion på arytmin. Förmaksflimmer och förmaksfladder resulterar ofta i en hjärtfrekvens mellan 120 och 160 slag per minut, medan de övriga återkopplingsarytmierna kan ge en hjärtfrekvens på upp mot 250 slag per minut [3,4]. Förmakstakykardierna utgör, till skillnad från kammartakykardierna, sällan någon direkt livshotande hemodynamisk påverkan även om svimning förekommer i 5-25 % av fallen. Yrsel, trötthet, andfåddhet, lågt blodtryck, samt hjärtklappning (palpitationer) och ett subjektivt obehag är de dominerande symtomen hos patienterna [3]. Ett viktigt undantag är preexciterat förmaksflimmer hos patient med en extra ledningsbana mellan förmak och kammare som kan leda till kammarflimmer, hjärtstopp och plötslig död samt vara debutsymptom. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 38)

11 Många av patienterna som blir föremål för katetersbehandling har levt med sina besvär i många år, ibland ända sedan tidig barndom. De har med tiden fått lära sig att leva med dessa attacker av hjärtklappning och har av erfarenhet lärt sig vilka faktorer som bidrar till att utlösa arytmierna och ibland även kommit på sätt att minska effekten av dessa eller att bryta takykardin. Behandlingen är fortfarande i första hand farmakologisk och syftar till att hindra uppkomsten av takykardi men under den senaste tioårsperioden har tidig katetersbehandling blivit aktuell.. Detta gäller framförallt atrioventrikulär återkopplingstakykardi (AVNRT), dolt och öppet WPW-syndrom och den klassiska varianten av förmaksfladder (kavotrikuspid istmusberoende förmaksfladder) som idag svarar för merparten av alla singrepp [5]. 2.1 Hjärtats retledningssystem Hjärtmuskeln kontraheras rytmiskt genom elektrisk aktivering. Alla hjärtceller har förmågan att leda och skapa elektrisk aktivitet som ger hjärtmuskelkontraktion. I normala fall styrs hjärtats elektriska aktivering av ett system med specialiserade hjärtmuskelceller, det s.k. retledningssystemet, som både genererar och leder den elektriska impulsen fortare än övriga hjärtmuskelceller. Cellerna i retledningssystemet har en bättre förmåga än hjärtmuskeln i övrigt att spontant depolariseras och fungerar därför som en impulsgivare (pacemaker). På ett elektrokardiogram (EKG) kan hjärtats elektriska aktivitet registreras och denna analys utgör den första och i många fall huvudsakliga metoden för diagnostik. Ett EKG visar enbart den elektriska aktiveringen av hjärtat och kan påvisa förekomst av arytmisubstrat samt olika hjärtsjukdomar, men säger inte så mycket om själva pumpfunktionen; för det behövs t. ex. ultraljudsundersökning (UCG, ekokardiografi) [6] Impulsspridningen Retledningssystemet består i huvudsak av fem delar: (1) Sinusknutan som är belägen i övre delen av höger förmak. (2) AV-knutan, eller AV-noden som är belägen i höger förmakseptums nedre del. (3) His bunt som utgör förbindelsen mellan AV-noden och skänklarna i kamrarna. (4) Skänklarna är belägna i kammarseptum och delar upp sig i en höger och en vänster gren. Vänstergrenen delar sen i sin tur upp sig i en främre och en bakre del (fascikel). (5) Purkinjefibrerna är sista delen av retledningssystemet ut i myokardiet, och sprider ut sig likt grenverket i ett träd (Bild 1) [4]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 38)

12 Bild 1: Retledningssystemet [Källa: Normalt har sinusknutan den högsta egenfrekvensen och kommer därför att styra hjärtrytmen. Först sker en aktivering av sinusknutan. Denna impuls kommer från en så liten muskelmassa att den ej registreras på ett EKG. Sinusknutans impuls leds vidare till förmaken som drar ihop sig. Impulsen når sedan AV-knutan. Där sker en viss fördröjning av impulsledningen så att förmaken hinner tömma sitt blod ordentligt i kamrarna. AV knuta är reservgenerator, elektriskt filter mellan förmaken och kamrarna samt hjärtats hjärna som styr den elektriska impulsspridningen för bästa möjliga pumpfunktion. Från AV-knutan leds sedan impulsen ner genom His bunt och ut i skänklarna vilket leder till att kamrarna drar ihop sig. Normalt kan förmaksimpulsen endast ledas ner till kamrarna genom AV-noden [4] Sinusrytm Bild 2: Sinusrytm [källa: HIA/Sahlgrenska Universitetssjukhus.] Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 38)

13 Normalt styrs hjärtrytmen av sinusknutan p.g.a. av att där finns den högsta egenfrekvensen. Sinusknutan är innerverad av både det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Ett kontrollsystem styr frekvensen efter blodcirkulationens behov. För att ställa diagnosen sinusrytm krävs att man kan identifiera P-vågor (likadana till utseendet) framför varje QRS-komplex med normal PQ-tid. Sinusrytm är oftast regelbunden, men ibland ses variation i frekvensen, s.k. sinusarytmi, som är vanligast hos unga friska och vältränade personer [4, 6] Supraventrikulära arytmier en översikt Takykardi innebär definitionsmässigt en hjärtfrekvens över 100 slag per minut under minst tre på varandra följande RR-intervall. Många av dessa takyarytmier medför dock en hjärtfrekvens på över 140 slag per minut, ibland till och med över 200 slag per minut [4]. Förutom obehaget av den hjärtklappning som patienten upplever medför den snabba hjärtfrekvensen en försämrad hemodynamik. Hjärtminutvolymen försämras minskar och därav sjunker blodtrycket vilket ofta medför yrsel och ibland svimning. Unga och i övrigt väsentligen friska individer kan klara perioder av snabba takyarytmier utan allvarliga symtom, men hos andra utgör detta ett direkt livshotande tillstånd Paroxysmal supraventrikulär takykardi PSVT Paroxysmal supraventrikulär takykardi är en hastigt påkommen, snabb hjärtrytm med impulsursprung i förmaken eller där förmaken är en viktig komponent. Den bakomliggande orsaken är oftast en så kallad återkopplingskrets (engelskans Re-Entry) som skapar en rundgång i impulsspridningen. Kammarfrekvensen ligger vanligen mellan slag per min. EKG visar en regelbunden takykardi med smala QRSkomplex. P-vågor kan oftast inte urskiljas [4] Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi AVNRT Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 38)

14 Bild 3: AVNRT [källa: Jern (1996)] Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi (AVNRT, engelska: Atrioventricular nodal reentry tachycardia) är den vanligaste formen av PSVT och den orsakas av en återkopplingskrets i AV-knutan och angränsande förmak. AV-knutan består av två olika banor, en långsamt ledande med kort återhämtningstid (refraktärperiod), och en snabbt ledande med lång refraktärperiod. Vid sinusrytm leds impulserna normalt genom AV-noden till de basala delarna av retledningssystemet, men när exempelvis ett supraventrikulärt extraslag stör hjärtrytmen skapas en elektrisk impuls som inte kan ledas vidare normalt. Detta beror på att cellerna i AV-nodens snabba bana inte är mottagliga för en ny elektrisk impuls under refraktärperioden. Istället kommer den elektriska impulsen att ledas genom den långsamma banan som har en mycket kortare refraktärsperiod. När signalen nått genom AV-knutan har dock den snabba banan återhämtat sig och signalen fortleds tillbaka uppåt i retrograd riktning, vilket på nytt aktiverar den långsamma banan med kortare refraktärperiod. Det skapas på detta vis en återkopplingskrets ( rundgång ) som sedan underhåller en relativt snabb förmakstakykardi (Bild 4). I vila visar ett EKG inget anmärkningsvärt och för att ställa diagnos krävs ett esophagus-ekg. Katetersbehandling av AVNRT syftar till att modifiera återkopplingskretsen i området mellan förmaksmuskulaturen och den långsamma banan [7-8]. AVNRT debuterar oftast i tonåren eller senare och är vanligare bland kvinnor [8]. Bild 4: Återkopplingskrets vid AVNRT [källa: Darpö (2007)] Wolff Parkinson White Syndrom - WPW Normalt finns endast överledning från förmak till kammare via AV-knutan. Vid WPW Syndrom föreligger en extra (accessorisk) ledningsbana som kan finnas i stort sett var som helst i klaffplanet mellan förmak och kammare (Bild 5). WPW syndrom är den näst vanligaste PSVT och är vanligare bland män. Debut av symtom kan ske i mycket unga år t.o.m. under fosterlivet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 38)

15 I vissa fall kan man se extrabanan på EKG som en deltavåg (overt synligt WPW), signalen överleds från förmak till kammarmyokardiet genom den accessoriska banan. Delar av myokardiet depolariseras därför något tidigare än resten, som depolariseras via retledningsystemet, vilket vid sinusrytm ger upphov till deltavågen på EKG (se bild). Om signalen som nått kammaren leds tillbaka till förmaket via extrabanan kan en återkopplingstakykardi starta (ortodrom). Ortodrom takykardi ger smala QRS komplex på grund av att hjärtkamrarna aktiveras genom det normala retledningssystemet, såvida det inte blir ett typiskt skänkelblock [8]. Vid antedrom takykardi går impulsen ner till kammaren via extrabanan och upp via det normala retledningssystemet. Denna takykardi har alltid breda QRS komplex och ser på EKG ut som en ventrikeltakykardi (VT). Bild 5: Accessorisk ledningsbana vid WPW Syndrom [Källa: Persson (2003)] Dolt WPW Syndrom (concealed) innebär att överledningen endast kan ske ner till kamrarna genom AV-noden för att sedan ledas tillbaka till förmaket via den accessoriska banan. Då syns ingen deltavåg på EKG vid sinusrytm och QRSkomplexen är smala. Såväl vid AVNRT som vid dolt WPW är EKG:t under sinusrytm vanligen helt normalt. Antedrom takykardi är en ovanlig form av WPW. Signalen överleds via extrabanan till kammarmyokardiet och i retrograd riktning tillbaka till förmaket via retledningssystemet och AV-knutan. Vid antedrom takykardi ses alltid breddökade QRS-komplex [8]. Hos patienter med overt WPW syndrom (deltavåg = preexcitation) kan ett förmaksflimmer leda till snabb oregelbunden hjärtklappning och ventrikelflimmer p.g.a. att det inte finns någon fördröjning av impulsen i extrabanan. Detta är obehandlat ett livshotande tillstånd. Preexciterat förmalsflimmer bör föranleda snabb utredning och åtgärd. Hos patienter med s.k. dolt WPW syndrom är risken för förmaksflimmer hälften så stor (c:a 15%) som vid overt WPW, men kan inte ledas ner via den accessoriska banan. Eftersom vanlig PSVT kan trigga förmaksflimmer avvaktar man effekten av en innan man behandlar förmaksflimret enlig vanliga principer. Bild 6: Deltavåg [källa: Sahlgrenska Universitetssjukhus] Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 38)

16 Ektopisk förmakstakykardi - EAT Den mest ovanliga typen av PSVT är ektopisk förmakstakykardi (EAT). Vid förmakstakykardi tar ett område i förmaket över hjärtrytmen och kan i vissa fall vara snabb, men sällan över 180/minut. Vid denna förmaksfrekvens kan en frekvensbetingad AV-blockering förekomma då AV-noden inte hinner överleda alla förmaksimpulser. Denna rytmstörning kan även vara relativt långsam och kan i enstaka fall pågå under långa perioder. EAT är ofta svåra att elkonvertera till varaktig sinusrytm [8] Förmaksfladder Förmaksfladder är en återkopplingstakykardi som oftast är lokaliserad till höger förmak. Typiskt förmaksfladder har sågtandsformade fladdervågor i de inferiora EKG-avledningarna (avf, II och III). Det karakteristiska utseendet beror på att impluserna är alternerande positiva och negativa. Förmaksfrekvensen ligger mellan /minut (vanligast ca 280/minut). På grund av den fysiologiska fördröjningen i AV-noden överleds oftast inte alla förmaksimpulser. Bild 7: Förmaksfladder [Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhus] Blockeringen i AV-noden kan vara regelbunden så att t.ex. varannan (2:1 blockering), var tredje (3:1) eller var fjärde (4:1) impuls överleds till kammaren. Men överledningen kan även vara oregelbunden så att antalet F-vågor mellan de överledda slagen varierar. Ibland kan förmaksfladder ha en 1:1 överledning d.v.s. att alla förmaksimpulser överleds. Förmaksfladder kan ofta vara svårt att frekvensreglera. Det brukar dock vara tacksamt att elkonvertera, oftast behövs lägre energi än vid elkonvertering av förmaksflimmer [9] Förmaksflimmer Vid förmaksflimmer är förmaksaktiviteten snabb och oregelbunden. Olika fokus i förmaken depolariseras helt oberoende av varandra, det råder kaos i förmaken. Detta gör att man sällan kan urskilja några P-vågor utan bara en krusig baslinje. Dessa oregelbundna vågor (kallas F-vågor) depolariserar AV-noden med ojämna intervall, vilket gör att även kammarfrekvensen blir oregelbunden. Oftast är kammarfrekvensen förhöjd [4]. Takykardier som pågår under en lång tid utgör en belastning för hjärtmuskeln och kan ibland leda till en bestående försvagning i hjärtats hemodynamiska funktion, en så kallad kardiomyopati. Detta kan till exempel uppkomma av ett dåligt frekvensreglerat förmaksflimmer, men även av förmaksfladder eller ektopisk förmakstakykardi [7]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 38)

17 Bild 8: Förmaksflimmer [Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset] Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 38)

18 3 Behandlingen 3.1 Katetersbehandling vid förmakstakykardier Syftet med behandlingen är att bota patienten från en symtomgivande hjärtklappning. Katetersbehandling är en relativt ny teknik som introducerades för omkring 20 år sedan. Tidigare bestod den icke-farmakologiska behandlingen av omfattande thoraxkirurgi. På 1970-talet hade kardiologerna börjat använda Programmerad Elektrisk stimulering (PES), och intrakardiell signalmapping vilket ökade förståelsen för uppkomstmekanismerna bakom olika typer av arytmier. Patologerna Becker och Anderson s genombrytande arbeten förbättrade kunskapen om hjärtats anatomi och dessa upptäckter var viktiga för att kunna behandla arytmier utan att riskera att skada hjärtats funktion. Kunskapen ledde till utvecklingen av kirurgiska metoder för behandling av WPW syndrom, kammartakykardier och förmaksflimmer utfördes det första kirurgiska ingreppet mot WPW Syndrom av Sealy et al [10-11]. Katetersbehandlingens pionjärer blev Gallagher et al som 1982 utvecklande en intrakardiell kateterteknik och började behandla förmakstakykardier med högenergichocker för att bränna arytmifoci [12]. Numera appliceras värme genom radiofrekvensenergi (sedan början av talet) eller kyla (kryoteknik) för att abladera arytmisubstrat Generella förberedelser Preoperativt utför patienten en vanlig hygiendusch samt borstar tänderna. Detta kan antingen göras i hemmet eller preoperativt på avdelningen. Patienten skall vara klädd med patientskjorta, underkläder och strumpor. Inför hålls patienten fastande enligt rutindokument; svältrutiner inför, RDN och PM/ICD/CRT-D/P som läggs in på kardlab [PM-referens 1]. Patienten skall ha en perifer venkateter (PVK) i första hand i höger arm. Vätskeinfusion inför ingreppet (Ringer Acetat alternativt Glukos med elektrolyt tillsats) enligt PM; svältrutiner inför, RDN och PM/ICD/CRT-D/P som läggs in på kardlab. Strax före behandlingen bör patienten uppmanas att tömma blåsan. Patienten erbjuds premedicinering i form av analgetika (paracetamol). I vissa fall erbjuds även avslappnande i form av Oxascand. Ungdomar som abladeras ska ha träffat narkosläkare före ingreppet för en preoperativ bedömning. Inför av ektopisk förmakstakykardi skall dock inte sedativ premedicinering ges eftersom detta kan försvåra möjligheten att lokalisera de elektriska foci som man vill eliminera. Det är därför alltid operatören som avgör om patienten kan premedicineras i samband med av EAT. Alla läkemedel skall ordineras i Läkemedelsmodulen till Melior [PM-referens 2-3]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 38)

19 3.1.2 Beskrivning av behandlingen På undersökningsrummet innan behandlingen börjar klistras EKG-plattor på bröstkorgen och apparatur som mäter blodtryck och syremättnad i blodet ansluts. Höger och vänster ljumske, där katetrarna ska läggs in, tvättas med klorhexidinsprit 5 mg/ml. I vissa fall används även vena brachialis i vänster armveck eller området under vänster nyckelben, beroende på vilken hjärtklappning som ska behandlas. Ett sterilt lakan läggs över patienten och täcker från hakan ner till benen. Ingreppet görs i lokalbedövning; blir det aktuellt ges mer lugnande och smärtstillande under ingreppet [PM referens 4-8]. Lokalbedövning läggs i ljumsken/ljumskarna och tunna inläggningsinstrument läggs in i v. femoralis. Heparin ges som regel. Vid behandling av extrabanor eller hjärtrusningar utgångna från områden i vänster förmak eller kammare förs ett speciellt inläggningsinstrument genom skiljeväggen mellan höger och vänster förmak (transeptal punktion). Ett alternativ som också används är att ett inläggningsinstrument förs in i ljumskartären. Genom inläggningsinstrumenten förs elektrodkatetrar (tunna sladdar) upp till hjärtat och placeras i dess olika hålrum, med hjälp av röntgengenomlysning. Själva inläggningen av katetrarna är i stort sett smärtfri, förutom sticket och en svidande känsla i samband med lokalbedövningen [PM referens 4-9] Ablationsbehandling av AVNRT, WPW och EAT Behandlingen tar ca 3-6 timmar. Via de olika katetrarna registreras EKG inifrån hjärtat och med hjälp av en yttre pacemaker kommer hjärtat att stimuleras till att starta hjärtrusning. Stimuleringen är smärtfri, men det kan ibland upplevas som att hjärtat slår oregelbundet, hårt eller fort. Med katetrarnas hjälp vidtar nu sökandet efter den exakta lokalisationen av den extra ledningsbanan eller det retbara området i hjärtat som ska behandlas. Vid intressanta/misstänkta lägen avges värme med radiofrekvensenergi. Det kan då kännas lite varmt eller göra lite ont i bröstet, men värmningen och därigenom obehaget varar endast någon minut. Det är inte ovanligt att ett flertal sådana värmningar görs under ingreppet. Efter lyckad värmning försöker man starta den tidigare hjärtrusningen under 30 minuter. Om detta inte går anses behandlingen som primärt lyckad [PM-referens 4,5]. Vid arytmisubstrat i omedelbar närhet av AV-noden kan testbehandling med kryotermisk steknik användas. Denna innebär att man har möjlighet att testbehandla ett potentiellt substrat med nedkylning till minus 30 C, vilket ger en reversibel effekt. Om AV-block uppstår vid test är detta övergående [5, PM-referens 8]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 38)

20 Om patienten upplevt mycket extraslag är det viktigt att veta att dessa inte försvinner i och med behandlingen. De kan dock inte längre orsaka hjärtrusning utan är något som man oftast märker mindre och mindre utav. I vissa fall kan patienten känna av mer extraslag efter behandlingen och även en snabbare hjärtrytm. Detta är normalt efter värmning i vissa områden och försvinner i regel några veckor efter ingreppet [muntlig kommunikation S.Gizurarsson, 2009]. Under de senaste 10 åren har med radiofrekvensenergi eller kryotermisk energi som botande behandling av de vanligaste supraventrikulära takykardierna kommit att övervägas som terapeutiskt förstahandsalternativ. I en studie av Insulander m.fl. redovisas att framgångsrik behandling uppnåddes i 96% vid AVRT (WPW) och 98 % vid AVNRT [5]. Enligt Socialstyrelsen finns ett stort antal serier och registersammanställningar rapporterade. Dessa visar att lyckandefrekvensen uppgår till procent vid symtomatisk WPW Syndrom och AVNRT. Ablation av så kallad ektopiska förmakstakykardier har dock en lägre lyckandefrekvens, cirka 70 procent av patienterna blir av med sin arytmi. Komplikationer förekommer i färre än en procent av fallen. Långtidsuppföljningar visar att effekten av en kvarstår över tid och att sena komplikationer är sällsynta[2]. Denna information gäller vuxna patienter Ablationsbehandling av förmaksfladder Katetrar läggs in via höger och vänster vena femoralis och förs upp till förutbestämda positioner i hjärtat varifrån EKG-signaler registreras. Den klassiska formen av förmaksfladder orsakas av en cirkelgång i höger förmak. Med en skateter åstadkommes linjer i höger förmaks botten (det s.k. istmusområdet mellan undre hålvenen och trikuspidalisklaffen) som skapar ett ärrblock så att förmaksfladder inte kan uppkomma [PM-referens 8]. Ett stort antal publicerade serier visat att denna arytmiform kan behandlas med med en lyckandefrekvens på över 90 procent och mindre än en procent risk för komplikationer [3, 5] His av förmaksflimmer His är en form av symptomatisk förmaksflimmerbehandling. His tillsammans med pacemakerbehandling ger en stabilisering av rytmen och frekvensreglering med subjektiva förbättringar när farmakologisk behandling varit otillräcklig eller inte tolereras [3]. Behandlingen görs i syfte att ta bort den normala förbindelsen mellan förmak och kammare. Detta kan leda till att patienten blir helt pacemakerberoende och kräver att patienten har en välfungerande pacemaker innan en planeras. Innan ingreppet kontrolleras pacemakern så att man ser att den fungerar optimalt, basfrekvensen programmeras ner alt. stängs pacemakern av under ingreppet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 38)

21 Två katetrar läggs upp via höger alternativt vänster vena femoralis till hjärtat. Den ena kopplas till en stimulator/pacemaker utanför kroppen och den andra är skatetern. Man lokaliserar His-potentialer och när ett bra läge hittas värmer man. Vid totalblock värmer man i en minut. Den tillfälliga pacemakern som är kopplad till en av katetrarna är påslagen. Man väntar en halvtimma och kontrollerar att totalblocket kvarstår. När Hisen är avslutad kontrolleras och programmeras den permanenta pacemakern innan katetrarna tas ut. Innan hemgång görs ytterligare en pacemakerkontroll [PM-referens 7]. Ingrepp med His kan enligt registerdata och observationsstudier genomföras med näst intill hundraprocentig lyckandefrekvens. Komplikationsfrekvensen är mindre än en procent [3]. Ungefär 80-85% av de behandlade patienterna upplever förbättring eller väsentlig förbättring av sina symptom Diagnostisk elektrofysiologisk undersökning Syftet med undersökningen varierar. I huvudsak handlar det om att ta reda på vilken typ av störning som kan finnas i hjärtats rytm, konstatera om en given behandling är effektiv eller att ta bort mekanismen för hjärtklappning genom. Ofta handlar det om patienter med svimning där man misstänker bakomliggande rytmrubbning. En till tre katetrar läggs in under lokalbedövning via en ven i höger ljumske. Via denna för man sedan in elektroder som kan stimulera i hjärtat och se om man kan utlösa en hjärtrusning. Behovet av ytterliggare katetrar beror på undersökningsindikationen eller på fynd under själva undersökningen. Vid VT/VF-provokation finns anestesipersonal i beredskap, eftersom sövning kan bli aktuell [PM-referens 6]. Ibland undersöks också tendens till bradykardi Behandlingen avslutas Efter avslutat ingrepp tas katetrarna och inläggningsinstrumenten bort och ett plastförband alternativt tryckförband läggs över insticksställena. Planläge (ryggläge, inte lyfta på huvudet då det blir tryck med bukmuskulaturen ner mot ljumskarna) cirka 3 timmar efter ingreppet. När patienten kommer tillbaka till avdelningen får denne normalt börja äta och dricka igen. I enstaka fall kan operatören ha beslutat om att eventuell röntgen/ucg ska göras innan patienten får mat och dryck. Oftast är det hemgång samma dag eller dagen efter ingreppet. Patienter som genomgår his eller VT- kvarligger alltid minst till dagen efter ingreppet. Eventuellt görs en kontrollröntgen (vid subclavia stick) och ultraljud på hjärtat (vid transseptal punktion) beroende på vad man har gjort för ingrepp och var man har stuckit [PM-referens 2]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 21 (av 38)

22 3.2 Komplikationer som kan uppstå i samband med en kateter Risken för komplikationer i samband med kateter är liten. I en svensk studie på över 2200 patienter visade Insulander et al. (2008) att enbart 0,33 procent drabbades av allvarliga komplikationer varav inget resulterade i dödsfall. I litteraturen finns dock beskrivningar av en mängd möjliga komplikationer av vilka majoriteten hör samman med den transvaskulära metoden. Nedan beskrivs dessa komplikationer kortfattat [5] Hjärttamponad Hjärttamponad är den enskilt mest allvarliga komplikationen och kan obehandlad leda till en cirkulationskollaps och död. Tamponad beror på en blodutgjutning i hjärtsäcken. Vid katetersbehandling kan en skateter av misstag tränga igenom hjärtväggen, varvid en blödning sker ut i hjärtsäcken. Blodvolymen i hjärtsäcken hindrar hjärtats fyllnad och påverkar hemodynamiken. Hjärtminutvolymen minskar och blodtrycket i systemcirkulationen sjunker. Förloppet kan variera. Vid en snabb utveckling av perikardvätska kan en relativt liten mängd räcka för en tamponadutveckling. Vid akut hjärttamponad ses kardiogen chock med halsvensstas, svaga hjärttoner. På EKG kan det finnas låga QRS-komplex och varierande höjd på komplexen. Tidiga kliniska tecken på hjärttamponad kan vara sjunkande blodtryck och ökad hjärtfrekvens, svag och ytlig puls samt en diffus smärta i bröstkorgen eller i ryggen. Det kan finnas uttalad perikardvätska utan tecken på tamponad om utvecklingen varit långsam. Diagnosen ställs med hjälp av ultraljud. Vid tamponad efter någon form av kateterisering är akut tömning av vätskan från hjärtsäcken livräddande (pericardiocentes) [9]. Detta åtgärdas med ett dränage till hjärtsäcken. Denna komplikation medför ett eller ett par dygn extra på sjukhus. Denna komplikation förekommer hos mindre än en halv procent av patienterna [5] AV-blockering Vid sbehandling i omedelbar närhet av AV-knutan finns alltid risk för att skada denna, vilket då kan medföra att en pacemaker måste opereras in för att styra hjärtats takt. Insulander et al visar att endast 0,17 procent av patienterna fick AV-block III som krävt pacemakerbehandling, alltså mycket lägre än de 0,5-1 procent som tidigare rapporteras. Det kan delvis bero på att en betydande del av AV-nodnära er utfördes med kryoteknik [5]. De hemodynamiska effekterna är helt beroende av vilken kammarfrekvens som upprätthålls. Enstaka blockerade slag kan således passera helt obemärkt, medan en hög blockeringsgrad kan leda till en mycket långsam kammarrytm med cirkulationssvikt som följd. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 22 (av 38)

23 Vid AV-block III kommer inga förmaksimpulser att passera AV systemet och man säger att ett totalt AV-block föreligger. Överledningsdefekten kan vara lokaliserad till själva AV-noden, His bunt eller både höger och vänster skänkel. I de flesta fall övertas funktionen av ett annat elektriskt fokus och hjärtrytmen upprätthålls av impulser med ursprung nedanför blockeringen. Den nodala ersättningsrytmen ger ofta en kammarfrekvens på omkring slag/min medan en ventrikulär ersättningsrytm är långsammare och ger en frekvens på omkring slag/min [4]. Vid AV-block II är impulsspridningen genom retledningssystemet störd, eller delvis blockerad. Vissa impulser blockeras i AV-systemet medan andra överleds. Detta kan ske regelbundet eller oregelbundet. Detta kan medföra att somliga förmaksimpulser inte ger upphov till någon kammardepolarisation [4] Pneumothorax Är katetern inlagd genom vena subclavia bör man vara uppmärksam på att lungspetsen kan ha skadats under inläggning och att patienten efter en tid kan få symtom på pneumothorax [13]. Pneumothorax är ett tillstånd där luft kommit in i lungsäcken där det normalt råder det undertryck. När undertrycket i lungsäcken elimineras faller lungan eller delar av lungan ihop, det skapas en pneumothorax. En plötsligt påkommen smärta i bröstet, eller i ena bröstkorgshalvan är det vanligaste debutsymtomet. Andfåddhet i varierande grad uppträder efter hand. Lungröntgen görs för att ställa diagnos. Vid behandling strävar man efter att åter expandera lungan. Är patienten opåverkad och pneumothoraxen liten lämnas den utan åtgärd och följs upp med ny röntgen. Luften som finns i lungsäcken resorberas spontant till blodbanan inom dagar. I vissa fall kan man behöva lägga in ett thoraxdränage som ansluts till ett undertryckssystem. När luftläckaget upphört och lungan varit expanderad ett par dygn avlägsnas dränaget [14] Tromboembolier Trombos: blodpropp, tromb som bildas någonstans i kärlträdet. Embolus: är en blodpropp som förflyttar sig med blodströmmen från platsen där den bildats till en annan plats där den fastnar. Tromboembolism är ett samlingsbegrepp för bägge tillstånden [15]. Med katetrar i blodådror och hjärtat finns en liten risk för trombbildning. Därför ges blodförtunnande läkemedel i samband med undersökningen/behandlingen. I vissa fall ges en låg dos acetylsalicylsyra (Trombyl ) i cirka en månad efter behandlingen [PM-referens 2]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 23 (av 38)

24 3.2.5 Hematom, pseudoaneurysm och arteriovenös fistel Kateterinläggningen kan accidentiellt orsaka skador på artären och orsaka ett pseudoaneurysm. Ett pseudoaneurysm är en utbuktning av delar av kärlväggen samt en blödning som ger ett pulserande hematom. Om skadan på kärlet är måttligt upphör blödningen spontant, men risk finns för pseudoaneurysm - falskt aneurysm. Väggarna i denna bildning utgörs av organiserade blodkoagler och fibrös vävnad. Genom hålet i kärlväggens innersta lager strömmar vid varje pulsslag blod ut och in [16]. Om skadan drabbar både en artär och en ven finns risk för uppkomst av en arteriovenös fistel, en förbindelse från artär till ven [16]. Ju grövre katetrarna är och ju mer antikoagulantia patienten fått desto större är risken för stora hematom och pseudoaneurysm. Fram till 1991 var behandlingen av pseudoaneurysm operation. Ultraljudsledd kompression introducerades 1991 och blev snabbt ett förstahandsval vid behandling av pseudoaneurysm. Detta är dock tidskrävande och smärtsamt för patienten. Den ultraljudsledda kompressionsbehandlingen är mindre effektiv om patienten är antikoagulerad och vid smärtsamma, stora pseudoaneurysm, eller i de fall man inte klart kan urskilja halsen på aneurysmet. Perkutan injektion med trombin är säkert och effektivt och det är ett alternativ om inte ultraljudsledd kompressionsbehandling hjälper. Det är även mindre smärtsamt och tidskrävande [17-19] Perikarditretning Perikardiella biljud, eller gnidningsljud (beskrivs ofta som att gå i kramsnö ) kan höras över hjärtat. Biljudet anses uppkomma genom friktion mellan fibrinbelagda perikardblad. Oftast är gnidningsljudet förenat med mer eller mindre intensiv andningsrelaterad smärtupplevelse [4]. 3.3 Omvårdnad Följande kapitel tar upp omvårdnadsproblem i samband med katetersbehandling hos vuxna patienter. Ibland vårdas patienter från barnkardiologin på Drottning Silvias Barn - och ungdomssjukhus (DSBUS) postoperativt på arytmienheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Barn kan komma till avdelningen postoperativt, i väntan på transport tillbaka till Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus. Följ postoperativa ordinationer i Melior och PM från DSBUS Kardiologi, inkl hjärtkirurgisk vård. Invasiv elfys/. Pre- och postoperativt omvårdnad [PM-referens 10,11]. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 24 (av 38)

25 3.3.1 Kunskap/Utveckling För patientens välbefinnande är det viktigt med information innan och efter ingreppet. Informationen bör individanpassas för att möta patienten på den nivå han/hon befinner sig. För att sjuksköterskan/undersköterskan ska kunna tillgodose de behov varje patient har måste patienten få uttrycka sina känslor och behov. Ju mer sjuksköterskan vet om patientens upplevelser inför och under ingreppet desto bättre kan patienten informeras och då kan förväntningarna stämma bättre överens med upplevelserna. Patientens upplevelse måste betraktas som unik och individuell. Samtidigt kan man också lära av denna patientgrupps samlade upplevelser och syn på vårdtiden samt av den kunskap och beprövade erfarenhet om finns i personalgruppen. Sjuksköterskan måste genom hela vårdförloppet möta patienten var han eller hon befinner sig i kunskapsnivå, emotionellt/känslomässigt och utifrån fysiska behov [19]. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) säger att patienten skall ges begriplig information om sitt hälsotillstånd och om vilka behandlingsmetoder som finns. Vården skall, så långt det är möjligt, ske i samråd med patienten. Information om sjukdomen och symtom är viktigt för att patienten ska veta hur de själva kan påverka förloppet, det vill säga ansvaret för den egna hälsan [20]. Genom information och undervisning stärks patientens ställning och ger ökad förståelse och kunskap. Undervisning till patienten är en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna som sjuksköterskan kan utföra självständigt. Den är av stor betydelse och förekommer ofta. Informationen/undervisningen kan vara både muntlig och skriftlig samt innefatta handledning, rådgivning, instruktion och demonstration [21]. Patientens möjligheter att förbereda sig kan ha stor betydelse för hur han/hon upplever och reagerar på inläggningen och sjukhusvistelsen. Det är viktigt som sjukvårdspersonal att vara medveten om eftersom det inverkar på patientens behov av information. Det har visat sig att bristfällig information om diagnos och behandling är en av de mest ångestskapande aspekterna av sjukhusvistelsen. Patienter som har god kunskap om sin sjukdom/ingrepp har bättre förutsättning/resultat än de med mindre kunskap [22]. Skriftlig information skickas ut till patienter för att förbereda dem inför sjukhusbesöket. Det kan väcka frågor hos patienten som denne kan ställa till personalen före eller vid inskrivningen. Skriftlig information kan även förstärka effekten av muntlig information. Vid korta vårdtider är den skriftliga informationen som skickas hem till patienten viktig. Skriftlig information kan dock inte ersätta den muntliga, men gör att patienten har lite förkunskap vilket i sin tur leder till att personalen inte behöver ägna lika mycket tid åt att informera och utbilda patienten. En bra information leder till mindre preoperativ ångest och rädsla, och ökar patientens sjukdomsinsikt [22]. Kunskap/Utveckling OVD: Otillräcklig kunskap om vård och behandling r.t planerad sbehandling l.t. otrygghet och pre- och postoperativ osäkerhet, obehag och rädsla Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 25 (av 38) Delmål: Trygg och välinformerad patient pre- och postoperativt

26 Information/Undervisning Innan undersökningen erhåller patienten skriftlig och muntlig information (Bilaga 2) om ingreppet. Den muntliga informationen kan antingen ges individuellt eller i grupp. Informationen innehåller upplysningar om förberedelser, sängläge, möjligheten till smärtlindring, vätske- och matintag, mobilisering. Det är nödvändigt att komplettera den verbala informationen med skriftlig information så att patienten i lugn och ro kan läsa om det som är aktuellt i hans/hennes situation. Man måste vara noga med att använda vardagliga och välbekanta ord och information i begränsad omfattning [13] Andning/Cirkulation Ablationsbehandlingen syftar till att eliminera eller isolera de hjärtmuskelceller som ger upphov till rytmrubbningen. Detta görs genom att värmeenergi, alternativt kyla, riktas mot det område inne i höger förmak som genererar rytmrubbningarna. Ibland kan denna behandling störa delar av det nativa retledningssystemet och ge en tillfällig, eller i värsta fall permanent, AVblockering. Många omvårdnadsåtgärder syftar till att förebygga och identifiera tecken på blödningar och cirkulationssvikt. Även om blödningskomplikationer är extremt ovanliga utgör de ett potentiellt hot mot patientens säkerhet och välbefinnande. Katetersbehandlingarna är ett invasivt ingrepp och detta medför att det alltid finns en risk för blödningskomplikationer. Vissa patienter står på någon form av antikoagulatia och det är därför viktigt att få kännedom om aktuellt P-PK INR. Warfarin (T. Waran) ordineras individuellt. Större blödningar ger en kraftig volymminskning i cirkulationssystemet som indirekt hämmar hemodynamiken. Tamponad har en direkt påverkan på hjärtats fyllnad och indirekt på dess pumpförmåga. Taky- eller bradyarytmier påverkar hjärtminutvolymen (Cardiac Output) vilket sänker systemblodtrycket. Obehandlade får dessa komplikationer allvarlig påverkan på hemodynamiken. Man kan tala om en hotande cirkulationskollaps med otillräcklig blodtillförsel till kroppens vitala organ (hjärna, hjärta, njurar m.m.) på grund av en kraftigt nedsatt pumpförmåga hos hjärtat [23]. När blodtrycket sjunker ökar hjärtfrekvensen som ett svar på att hjärtat inte har tillräckligt med blod att pumpa runt för att försörja kroppens organ med syre. Mindre blödningar från ljumsksticket är inte ovanligt men kan betraktas som helt ofarliga. Oftast begränsas detta till ytliga och begränsade hematom. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 26 (av 38)

27 Ett fåtal patienter sticks i vena subclavia i samband med kateteren. Detta kan bero på att operatören har svårt att hitta vena brachialis eller att det finns förträngningar, eller anatomiska avvikelser som gör att det är svårt att navigera katetrarna på plats. Subclaviapunktion innebär en ökad risk för pneumothorax och därför bör dessa patienter alltid kontrollröntgas efter ingreppet [PM-referens 2,3.] O b s e r Andning/Cirkulation TPD: Delmål: Andning/Cirkulation TPD: Delmål: Andning/Cirkulation TPD: Delmål: vation/övervakning Risk för kärl- och/eller blödningskomplikationer efter invasiv sbehandling/undersökning. Tidigt upptäcka tecken på blödning/hematom. Risk för andningskomplikation i samband med subklaviapunktion. Patienten har en lugn, regelbunden och subjektivt obesvärad andning. Tidigt upptäcka tecken på andningsbesvär. Risk för hemodynamiska komplikationer efter invasivt katetersbehandling. Tidigt identifiera tecken på hemodynamiska komplikationer samt arytmier. Blodtryck, puls, elektrokardiografi (EKG) och saturation (SpO 2 med pulsoxymeter) ingår i ankomstrutinen. EKG tas preoperativt för att bedöma patientens hjärtrytm och för att kunna identifiera eventuella störningar i AVöverledningen efter behandlingen. Hjärtrytm och frekvens observeras enligt ordination via telemetriövervakning, dock inte rutinmässigt efter okomplicerat ingrepp. Hos patienter som genomgår sbehandling av WPW syndrom bedöms QRS-komplexet för att identifiera förekomst av eventuellt återkommande deltavåg. Alla parametrar dokumenteras på observationsbladet och ingår i patientens preoperativa status. Tänk på att låta patienten vila ett tag innan blodtryck och puls registreras för att minimera risken för felkällor. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 27 (av 38)