Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtat i blickpunkten kardiologi i vardagen den 18 september 2014 Dagens Medicin. Epidemiologi

Transkript

1 Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtat i blickpunkten kardiologi i vardagen den 18 september 2014 Dagens Medicin Stefan Lind Biträdande överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Epidemiologi Ca människor har kärlkramp i Sverige Ökar med åldern Kvinnor insjuknar i regel 10 år senare Kranskärlssjukdom vanligaste dödsorsaken i västvärlden

2 Dödsorsak nummer ett Anatomi

3 Aterosklerotiskt plack Monocyter fångas upp av aktiverat endotel Monocyterna omvandlas till makrofager - inkorporerar LDLkolesterol - skumceller Glatta muskelceller vandrar in i intiman Lipid kärna Adventitia Tandlossning Insidan av tandköttsfickan ca 5 cm 2 ytan kommer i kontakt med bakterier som hamnar i munnen men tack vare ett skyddande lager av celler kan bakterierna inte ta sig in i kroppen Vid tandlossning är tandköttsfickan djupare och den totala ytan ca 20 cm 2 ytan dessutom sårig och genomsläpplig för bakterier

4 Angina pectoris I vila är blodgenomströmningen tillräcklig Vid ansträngning krävs större blodgenomströmning syrebrist Orsaken oftast kranskärlsförträngningar Symtom Tryck/obehag i bröstet med utstrålning mot hals, käkar, armar, rygg eller mage vila lindrar Förträngning Ischemi i hjärtmuskeln pga otillräcklig blodförsörjning - märks först vid ansträngning Utlösande situationer Uppförsbackar Trappor Känslomässig stress Kall väderlek/blåst

5 Differentialdiagnoser Hjärtinfarkt Hjärtrelaterade av andra orsaker Kärlrelaterade Mjukdelsrelatede Esofagusrelaterade Lungrelaterade Stressrelaterade Utredning Beslutsprocessen sker i tre steg 1. Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av sk pre-test probability (PTP) 2. Non-invasiv diagnostik 3. Riskvärdering inför bedömning av behandlingsval (optimal medicinsk behandling eller optimal medicinsk behandling + revaskularisering (PCI eller CABG)

6 I utredningen ingår anamnes Utredning Utredning Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig

7 I utredningen ingår även Status EKG Röntgen cor pulm Laboratorieprover Ekokardiografi Utredning Utredning PTP vägleder fortsatt utredning PTP < 15 % ingen ytterligare hjärtutredning behövs PTP % man kan börja med arbetsprov PTP % funktionell imaging diagnostik bör göras PTP > 85 % diagnosen är i princip klar

8 Utredning Arbets-EKG 1:a handsmetod Symtom Arbetsförmåga ST-förändringar Blodtrycks och hjärtfrekvens Arytmier Låg sensitivitet men hög specificitet Högre andel falskt positiva fynd hos yngre kvinnor och falskt negativa hos äldre kvinnor Tyst ischemi lika farligt som symtomatisk ischemi Utredning Myokardskint/stressekokardiografi Kan användas då patienten olämplig för arbets-ekg såsom Oförmåga att cykla Vilo-EKG-förändringar skänkelblock, VKH, ST-förändringar Kvinnor med mellan- och högrisk-sannolikhet Kan även användas då inkonklusivt arbets-ekg Högre sensitivitet och specificitet än arbets-ekg

9 Utredning Coronarangiografi Symtomatiska skäl Medicinsk behandling ger inte tillräcklig symtomlindring Prognostiska skäl Uttalade ST-sänkningar Blodtrycksfall Utredningsalgoritm

10 Livsstilsåtgärder Medicinsk behandling Trombocythämmare Betablockerare Statiner ACE-hämmare Nitrater

11 Ballongvidgning PCI Ballong Ballong Stent Koronar bypass Vener A mammaria interna

12 Instabil kranskärlssjukdom Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (< 4 veckor) Ökande angina med förändrat smärtmönster Viloangina Postinfarktangina Stabilt plack Olika typer av plack Lipid core Tjock fibrös hätta Intimala glatta muskelceller Instabilt plack Adventitia Lipid core Tunn fibrös hätta Aktiverade makrofager Adventitia

13 Plackruptur/erosion Trombocyter samlas vid plackrupturen/erosionen Lipid core Adventitia Weissberg, 1999 Plackruptur/erosion med tromb En tromb bildas som kan täppa till kärllumen Tromb Lipid core Adventitia

14 Plackruptur och tromb Stabil kärlkramp Akuta koronara syndrom Instabil kärlkramp "acc. angina" Instabil kärlkramp "vilo-angina" Plackruptur Blodpropps bildning ST- -infarkt Icke-ST- -infarkt Symtomfrihet

15 Kranskärl Vänster Kranskärl Höger Kranskärl Blodpropp som orsakar stopp i kranskärlet Område med syrebrist hotande hjärtinfarkt Symtom vid akut kranskärlssjukdom Bröstsmärta med utstrålning mot käkar, armar och rygg Illamående/kräkning Kallsvettighet Dyspné Ångest/oro Lungödem Kardiogen chock Arytmi Plötslig död

16 Hjärtinfarktdiagnos EKG är det snabbaste sättet att ställa diagnos ST-höjningar: ca 30 % av de med hjärtinfarkt har diagnostiskt EKG Ca 70 % icke diagnostiskt EKG EKG dynamiskt dynamiska Troponiner från hjärtat frigörs till blodet vid myokardcellsnekros Akutbehandling Smärtlindring Antiischemisk behandling Trombosbehandling Sviktbehandling Arytmiövervakning/behandling

17 Varför får man hjärtinfarkt? 90 % av alla hjärtinfarkter kan förklaras av 9 potentiellt modifierbara riskfaktorer: Risk factor Odds ratio adjusted for age, sex, and smoking (99% CI) Odds ratio adjusted for all (99% CI) ApoB/ApoA-1 (fifth quintile 3.87 ( ) 3.25 ( ) compared with first) Current smoking 2.95 ( ) 2.87 ( ) Diabetes 3.08 ( ) 2.37 ( ) Hypertension 2.48 ( ) 1.91 ( ) Abdominal obesity 2.22 ( ) 1.62 ( ) Psychosocial 2.51 ( ) 2.67 ( ) Vegetable and fruits daily 0.70 ( ) 0.70 ( ) Exercise 0.72 ( ) 0.86 ( ) Alcohol intake 0.79 ( ) 0.91 ( ) All combined ( ) ( ) Salim Yusuf: INTERHEART, Lancet 2004 Varför får man hjärtinfarkt? uppdatering 2014 Ålder Kön Ärftlighet Rökning Diabetes Hypertoni Hyperkolesterolemi Familjär hyperkolesterolemi Nedsatt njurfunktion Reumatologiska sjukdomar Tandlossning Läkemedelsexponering: Cox-2 hämmare, Diklofenak

18 Sekundärprevention Rökstopp Förbättrad kost Ökad motion Viktreduktion Blodfettskontroll Blodtryckskontroll Sockerkontroll Stresshantering/psykolog. bearb./livskvalitet/arbete Mediciner efter hjärtinfarkt Trombocythämning: Acetylsalicylsyra (Trombyl): Minskad risk för död/hjärtinfarkt P2Y12-rec-blockad (Plavix, Brillique): 3 12 månader (minskad risk för död/hjärtinfarkt och stentocklusion) Beta-blockerare: (Seloken ZOC, Metoprol): Minskad risk för död/infarkt Blodfettsänkande (Simvastatin, Atorvastatin): Minskad risk enl ovan ACE-hämmare (Triatec, Renitec) Minskad risk för död/hjärtinfarkt, åtminstone om EF < 40 %, diabetes eller hypertoni Nitroglycerin vid behov (ABCD minnesramsa)

19 Sekundärprevention All personal deltar i det sekundärpreventiva arbetet under vården Sekundärpreventivt team: Läk, ssk, sjukgymnast, dietist, kurator Rehab-träning Dietrådgivning Under vårdtillfället: Info från sköterska och läkare Pat träffar sjukgymnast dietist och kurator vid behov Rök-avvänjning Hjärtskola Åb sjuksköterska 2 v Åb läkare 6 v Stresshantering Hjärtinfarkt fortsatt dödlig sjukdom Sjukhusvårdade 30 dagar: 13% Alla Misstanke om hjärtinfarkt som orsak: 28%