Akut kranskärlssjukdom. 2 september 2016 (10:10-11:45) Karolina Szummer Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Akut kranskärlssjukdom 2 september 2016 (10:10-11:45) Karolina Szummer Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

2 Vanligaste dödsorsaken Socialstyrelsen, Dödsorsaker publicerat 2015

3 Sjunkande dödlighet

4 Hjärtinfarkt ett fortsatt problem i Sverige och i världen I världen: Ca 7 miljoner sjukhusvårdade. I Sverige (data från Socialstyrelsen): 2012: antal fall : fall ( i ca personer ). 2013: antal fall : fall ( i ca personer ).

5 Ökar med ålder Vanligare hos män. Kvinnor insjuknar i regel 10 år senare. Socialstyrelsen, 2013

6 Etiologi - Patofysiologi

7 Patofysiologi - kärlen

8 Akut kranskärlssjukdom Tromb Lipid core Adventitia

9 Plaqueruptur och tromb

10 Varför får man hjärtinfarkt: Riskfaktorer Ålder Manligt kön Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom - Fråga alltid! Diabetes mellitus Rökning Hypertoni Blodfettrubbning (familjär hyperkolesterolemi/blandad hyperlipidemi) Övervikt Stress Kostvanor Fysisk inaktivitet

11 Riskfaktorer Nedsatt njurfunktion/mikroalbuminuri HIV-infektion Strålning (mediastinum) Metabola syndromet Inflammatoriska markörer (t ex CRP, myeloperoxidase) Socioekonomi?

12 Etiologi - Patofysiologi Graden av ischemi eller infarktstorlek beror av: - Grad av ocklusion (subtotal eller total) - Duration av ocklusion - Lokalisation (proximalt eller distalt) - Förekomst av kollateraler - Hjärtats arbete (krav på perfusion)

13 Indelning av akut kranskärlssjukdom Ischemi Icke ST-höjning ST-höjning >20 min - Troponiner + Troponiner + Troponiner Instabil angina Icke ST-höjnings infarkt NSTEMI ST-höjnings infarkt STEMI Icke Q-vågs infarkt Subendokardiell infarkt Q-vågs infarkt Transmural infarkt

14 Indelning av akut kranskärlssjukdom Instabil angina 1. Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna. 2. Känd angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster inom de senaste 4 veckorna : blivit dagliga, mer lättutlöst, mer långdragen, svar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila. 3. Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt. Icke-ST-höjningsinfarkt (EKG utan bestående ST-höjningar) Beror på kortvarig ocklusion, ocklusion till område med välutvecklad kollateralförsörjning eller subtotal ocklusion. ST-höjningsinfarkt (EKG med bestående ST-höjningar >20 minuter) Beror på totalocklusion till område med otillräcklig kollateralförsörjning.

15 Hur ställer man diagnosen?

16 3 hörnpelare Anamnes + Status EKG Troponiner Rise&Fall + eventuellt Ekokardiografi (hypokinesier)

17 Symtom Bröstsmärta med utstrålning Illamående/Kräkning Kallsvettighet Dyspné Ångest/oro Klinik Men 1/3 är tysta infarkter Atypiska symtom ffa äldre, diabetiker, kvinnor. Komplikationer till infarkten kan vara debutsymtom arytmier, svikt/lungödem/chock etc.

18 Fynd Klinik - Inga typiska undersökningsfynd - Allmänpåverkan, blekhet, kallsvettighet vanligt vid pågående smärta. Andra fynd som kan förekomma: - Hypotension/chock. - Oregelbunden. - 3:e ton. - Blåsljud. - Rassel vid lungauskultation - Halsvenstas

19 EKG Ska tas (& tolkas!) inom 10 minuter från ankomst. ST-höjningar - Diagnostiskt EKG! STEMI: ST-höjning eller nytillkommet LBBB Ca % har icke diagnostiskt EKG Normalt ekg utesluter inte infarkt 5-10 % av alla infarkter har normalt ekg vid ankomst Ekg-förändringar är dynamiska kan ändra sig från minut till minut. Instabil angina/nstemi: ST-sänkningar/ patologisk T- vågsinvertering / normalt EKG.

20

21 1 mm = ST-höjning, förutom avledning V2+V3 (se ovan)

22 Men EKG kan vara tyst V7-V9: Posterolateral infarkt (vid isolerad STsänkning V2-V4/normalt EKG) V4R: tas vid inferior SThöjning (högerkammarfinfarkt) Ekokardiografi kan här vara ett komplement.

23

24 Myokardskademarkörer Hjärtmuskelcell kontraktila enheter troponin T troponin I myoglobin creatine kinase (MM & MB) troponin T troponin I cellkärna

25 Diagnostik - Akut hjärtinfarkt Markör Initial Stegring Max Normalisering Egenskap CK 4-8h 12-24h 3-4 dygn Hög Sensitivitet Låg Specificitet CK-MB 3-9h 12-20h 2-3 dygn Hög sensitivitet Hög Specificitet Myoglobin 1-4h 6-12h 18-36h Tidig stegring Hög sensitivitet Låg specificitet Troponin T/ I 3-9h (48)h 6-14 dygn Hög sensitivitet Mycket hög Specificitet ASAT 12h 24-36h 3-5 dygn Låg sensitivitet Låg specificitet LD/LD h 3-6 dygn 8-14 dygn Sen stegring Långsam normalisering

26 Klinisk definition/ diagnoskriterier för Akut hjärtinfarkt En uppgång och/eller fall av myocardskademarkörer (helst troponin) med åtminstone 1 värde över 99:e percentilen (hos friska) tillsammans med åtminstone en av nedan: typiska symtom EKG-förändringar tydande på ischemi (patologisk ST-höjning/ST-sänkning/Tvågsinversion/nytillkommet LBBB) utveckling av patologisk Q-våger Bevis från imaging om förlust av viabelt myocard eller förlust av väggrörlighet

27

28

29 Andra orsaker till Troponin-stegring Hjärtsjukdomar och interventioner: - Infiltration i hjärtat (amyloidos, sarkoidos, hemokromatos) - Hjärtkontusion - Hjärtkirurgi - Percutaneous coronary intervention (PCI) (30-40%) - Myocardit - Hjärtsvikt, akut och kronisk - Elkonvertering och defibrillering - Hypertrofisk kardiomyopati - Dilaterad kardiomyopati - Apicalt ballooning syndrome (Takotsubo) - Taky-eller bradyarytmier - Radiofrekvensablation

30 Andra orsaker till Troponin-stegring Primärt icke-kardiella tillstånd: - Sepsis och septisk chock - Lungemboli - Cytostatika -Extrem fysisk ansträngning -Njursvikt -Stroke, subarachnoidalblödningar (20-25%) -Aortadissektion - Brännskador (> 30 % av kroppsyta) - Respiratorisk insufficiens -Rhabdomyolys med hjärtpåverkan - Grav pulmonell hypertension -Korsreaktivitet (heterofila antikroppar)

31 Troponiner vid njursvikt/hjärtinfarkt Beroende på analyskit (troponin I/T) har % av alla dialyspatienter förhöjda troponiner stabilt mönster 2x ökad dödlighet Troponin-förhöjning alltid förenat med sämre prognos (± kardiella symtom) Förhöjning beror på pågående myokardnekros För hjärtinfarktdiagnos krävs rise-and-fall av troponiner Troponininer filtreras EJ ut av njurarna för stor molekyl - utan elimineras sannolikt av retikuloendoteliala systemet. 23 kda 18 kda 37 kda

32 Klassifikation av hjärtinfarkt Typ 1: Spontan hjärtinfarkt orsakat av plack ruptur/erosion med åtföljande tromb Typ 2: Sekundär hjärtinfarkt pga obalans mellan supply och demand. Typ 3: Plötslig kardiell död med symtom på ischemi och SThöjning/LBBB, eller koronar tromb påvisad med angiografi eller obduktion men där stegrade myocardskademarkörer inte hunnit påvisas Typ 4 a: PCI-relaterad hjärtinfarkt Typ 4 b: Hjärtinfarkt orsakat av stent-ocklusion Typ 5: CABG-relaterad hjärtinfarkt.

33 Bedömning STEMI NSTEMI med pågående ischemi/hemodynamisk instabilitet NSTEMI utan pågående ischemi/hemodynamisk instabilitet Osannolikt NSTEMI

34 HEARTSCORE -kliniskt beslutsstöd Tidigt uteslutande av akut kranskärlssjukdom Patienter med Troponin T < 14 ng/l vid ankomst och ingen ökning (>2ng/L) efter 1 timme och ett HEART-score <4 har en mycket låg risk. Om ingen misstanke om annan allvarlig sjukdom, kan dessa patienter skötas polikliniskt. 1) Δ(Troponin T (1h) Troponin T (0h)= < 3 ng/l 2) HEART-score

35 Troponin och -troponin Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas delta( )-troponin (dvs Troponin T (1 h) Troponin T (0 h)). Vid Troponin T < 5 ng/l räcker 1 prov. Vid Troponin T 5-14 ng/l tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter - troponin beräknas. Vid Troponin T 15 ng/l är denna algoritm ej tillämpbar. OBS! Vid smärtduration < 1 timme bör algoritmen tillämpas med stor försiktighet. OBS! Vid klassisk instabil effortangina kan troponin vara normalt. Dessa patienter bör därmed handläggas som vid akut koronart syndrom (AKS).

36 Annan allvarlig diagnos Akut aortadissektion Lungemboli Myokardit/Pericardit Skelett-muskelsmärta Esofagit Ulcus duodeni Pneumothorax Pneumoni Kolecystit Pleurit Panikångest

37 HEART-Score ett hjälpmedel

38 HEART-score Symtom Stark misstanke om kardiell ischemi 2 Måttlig misstanke om kardiell ischemi 1 Svag misstanke om kardiell ischemi 0 EKG ST-sänkning som vid ischemi 2 Ospecifika ST-T förändringar 1 Normalt EKG 0 Ålder <45 0 Riskfaktorer 3 riskfaktorer*/känd aterosklerotisk sjd riskfaktorer 1 Inga riskfaktorer 0 TroponinT 14 ng/l 0

39 HEART-score Symtom Stark misstanke om kardiell ischemi 2 Måttlig misstanke om kardiell ischemi 1 Svag misstanke om kardiell ischemi 0 EKG ST-sänkning som vid ischemi 2 Ospecifika ST-T förändringar 1 Normalt EKG Risk faktorer (t.e.x) 0 Ålder 65 2 Hyperkolesterolemi Hypertoni <45 0 Diabetes Mellitus Rökning Riskfaktorer 3 riskfaktorer*/känd aterosklerotisk Hereditet sjd riskfaktorer Tidigare hjärtinfarkt 1 Inga riskfaktorer Perifer kärlsjukdom 0 TroponinT 14 ng/l 0

40 Behandling

41 Akut behandling-akut kranskärssjukdom SATSA Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling (inkl ev reperfusionsbehandling) Sviktbehandling Arytmiövervakning/behandling

42 Smärtlindring + antiischemi-behandling Lugn/trygg miljö Syrgas om debatterat vid SAT >90% (DETOX-studie i Sverige pågår som är en register-randomiserad studie) Morfin 2,5-10mg iv (mot smärta) Beta-blockad: Seloken 5 mg iv/po (CAVE hjärtsvikt) Lungauskultation innan! Minskar hjärtarbetet och därmed ischemin Nitroglycerin: sublingualt, buccalt, eller intravenöst. Sänker preload och därmed hjärtarbetet Ökas successivt tills effekt eller biverkan.

43 Antitrombos- behandling Trombocythämning Acetylsalicylsyra P2Y12-receptor blockad GP 2b/3a-receptor blockad Antikoagulation Faktor Xa hämmare Heparin/lågmolekylärthepari n Vitamin K-antagonist(Waran) Tromb Trombolys/Angio Plasminogenaktivatorer Actilyse, Metalyse Kranskärlsröntgen Lipid core Adventitia

44 STEMI

45 Akut revaskularisering ST-höjning eller nytt LBBB + senaste smärta <12 timmar (stängt kärl) Indikation för reperfusion Akut cor angio + PCI Inom 120 min från 1:a EKG Trombolys inom 30 min (ej möjlighet till PCI inom 120 min) Inför PCI (ambulans eller på akutmottagning): ASA. P2Y12-receptor blockad (clopidogrel/ticagrelol). Iv seloken övervägs. heparin (bolus dos) om transport tid till PCI-lab > 60 min. Inför trombolys: ASA. P2Y12-receptor blockad (clopidogrel). Iv seloken övervägs. Efter tromoblys: Faktor Xa hämmare (Fondaparinux) inj. Rescue PCI vid utevbliven reperfusion min efter trombolys eller vid reocklusion. Rutinmässig koronaraangio (efter lyckad perfusion med trombolys) 3-24 h från smärtdebut.

46 Trombolys - Aktivering av kroppens egna fibrinolytiska system - Genom att tillföra plasminogenaktivator bildas plasmin som bryter ned fibrin och därmed tromben. Egenskap Allergirisk Hypotension Hjärnblödning Öppnat kärl Räddade liv/100 Streptokinas 2-3 % 5-10% 0,3 % % 2,5 Actilyse Ingen Ovanligt 0,5-1 % % 3,5 Metalyse Ingen Ovanligt 0,5-1 % % 3,3 Adjuvant Heparin Klexane

47 Trombolys Absoluta kontraindikationer Tidigare intracerebral blödning Ischemisk stroke under de senaste 6 månaderna. Kärlmissbildning eller malignitet i CNS. Större trauma, kirurgi eller skalltrauma under de senaste 3 veckorna. Gastrointestinal blödning under den senaste månaden. Aortadissektion. Blödning sjukdom eller pågående invärtes blödning (inkluderar icke menstruation) Punktion av icke komprimerbart kärl ( inklusive leverbiopsi, lumbalpunktion) under de senaste 24 timmarna.

48 PCI (Percutaneous coronary intervention) Ballongvidgning PCI Ballong Ballong Åderförkalkning Stent Kateter

49 PCI vs Trombolys vid akut reperfusion Om PCI kan göras inom 2 timmar från första sjukvårdskontakt är det att föredra. Undantag: Om kort smärtduration (<2h) bör PCI kunna göras inom 90 minuter från första sjukvårdskontakt Förutsättning: Vana PCI-operatörer

50 Instabil angina / icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) (Instabil kranskärlssjukdom) Inga EKG-förändring EKG-förändring och/eller + Troponin Endast ASA Trombocyt-hämning: ASA, Plavix, Brilique Antikoagulantia: LMW-heparin/Arixtra. Arbets-EKG Coronarangiografi ± PCI eller CABG Ingen ischemi Ischemi

51 Sammanfattning behandlingar STEMI TIME is MUSCLE! ASA 500 mg + Cloidogrel 600 mg/ticagrelor 180 mg Akut PCI eller trombolys Därefter: Sviktbeh, hypertonibeh, fortsatt behandling med ASA, Plavix 75 mg x1/ticagrelor 90 mg x2 1 år, statin, beta-blockare, ACEhämmar NSTEMI Diagnos: EKG + Troponin + ASA, Clopidogrel 600 mg/ticagrelor 180 mg (bolusdoser) Fondaparinux 2.5 mx sc x1 alt LMWH under vårdtiden tills angio eller om konserv beh max 7 dagar. Angio under vårdtiden, när beror på om patient är instabil/riskfaktorer

52 Vilka är komplikationerna vid akut koronart syndrom?

53 Vad kan hända under vårdtiden? 1. Hjärtsvikt 2. Mekaniska: VSD, Papillarmuskelruptur 3. Arytmier: VES, VT, VF, Bradykardier 4. Perikardit 5. Reinfarkter 6. Stent 7. Lokala komplikationer (angio via ljumsken): Ljumske/Retroperitoneal blödning

54 Komplikationer till hjärtinfarkt Hjärtsvikt / Cardiogen chock + Grav ischemi-stor skada + Högerkammar-infarkt + Mekaniska komplikationer + Ihållande arytmier + Beakta diffdiagnoser: + Hypovolemi, sepsis, anafylaxi + Lungemboli, aortadissektion, farmaka

55 Komplikationer till hjärtinfarkt Höger kammarinfarkt Klinisk bild Inferior infarkt + hypotoni/chock halsvenstas men inga rassel på lungorna ST-höjning i V4R Behandling Vätska, vätska, vätska ev inotropi, PCI om ej redan gjort.

56 Komplikationer till hjärtinfarkt Mekaniska komplikationer Ruptur av fri vägg tamponad Ruptur av septum - akut VSD (ventrikel septum defekt) Ruptur eller distorsion av papillar-muskel - Akut mitralis insufficiens (vanligtvis vid RCA-ocklusion)

57 Arytmier Komplikationer till hjärtinfarkt Ventrikulära arytmier: Ca 50 % av alla som avlider i hjärtinfarkt gör det under 1:a timmen (vanligen VF). Ihållande VT el VF ses hos 3-5% av sjukhusvårdade. Förmaksflimmer Bradyarytmier Sinusknute-dysfunktion. AV-Block II-III: Vid inferior infarkt: Oftast övergående Vid anterior infarkt: bestående skada - Permanent pacemaker

58 Komplikationer till hjärtinfarkt Pericardit Hos ca 10-20% av de med STEMI Andnings och rörelsekorrelerad smärta efter 1-2 dygn. Ev gnidningsljud, generella ST-lyft Behandling: Paracetamol räcker ofta. NSAID, Morfin vid svårare fall Ischemi: angina eller reinfarkt

59 Stent-komplikationer In-stent restenos Stent trombos Sker vanligtvis inom 6 månader efter stent-implantationen Orsak: neointima hyperplasi (glatta muskelceller som prolifererar) Risk några procent (högre med enbart ballongvidgning, lägre med läkemedelsstent) Vanligare i kärl med liten diameter och hos diabetiker Vanligast 2-4 veckor efter stent implanation och leder till ny hjärtinfarkt (akut ocklusion i stentet) Men stenttrombos kan ske betydligt senare <1% risk om dubbel trombocythämning tas Compliance med dubbel trombocythämning? Naturligt resistenta mot clopidogrel läkemedel otur

60 Fortsatt vård Start av mobilisering: så snart pat är smärt- sviktoch arytmifrihet Information Riskvärdering: Arytmi-benägenhet: Telemetri, A-EKG Vänsterkammarfunktion: Ekokardiografi Rest-ischemi: A-EKG om ej revasulariserad Sekundärprevention

61 Hemgångsdags

62 Mediciner vid utskrivning

63 Trombocythämning: Mediciner vid utskrivning Acetylsalicylsyra (Trombyl): Minskad risk för död/hjärtinfarkt P2Y12-rec block (Plavix, Brillique, Efient): 3-12 månader. Minskad risk för död/hjärtinfarkt och stent-ocklusion. Beta-blockerare: (Seloken ZOC, Tenormin, Bisoprolol): Minskad risk för död/hjärtinfarkt Blodfettsänkande (Simvastatin, Atorvastatin): Minskad risk för död/hjärtinfarkt ACE-hämmare (Triatec, Renitec, Capoten) Minskad risk för död/hjärtinfarkt, åtminstone om EF<40%, diabetes, el hypertoni. Nitroglycerin vb

64 Sekundärprevention på Huddinge All personal deltar i det sekundär preventiva arbetet under vårdtillfället Sekundärpreventivt team: Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnast, dietist, kurator Rehab-träning Dietrådgivning Under vårdtillfället: Info från sköterska och Läkare Träffar sjukgymnast Dietist, Kurator vb Rök-avvänjning Hjärtskola Åb sjuksköterska 2v Åb Läkare 6v Stresshantering

65 Psykologisk bearbetning Livsstilsförändringar Rökstopp Förbättrad kosthållning. Motion Viktreduktion Sekundärprevention Stresshantering Blodfettskontroll Blodtryckskontroll Sockerkontroll God livskvalitet Återgång i arbete eller till tidigare funktionsgrad

66 Råd Restriktioner Ej köra bil minst 2 v Ej sex ca 2 v Ej flygresa, tidigast efter 4v Ej NSAID/Cox-2 hämmare Sjukskrivning minst 2 v Avråda från stress (fotbollsmatch?) Rekommendationer Medelhavsdiet Successivt ökad fysisk aktivitet Ta mediciner regelbundet ALKOHOL kontroversiellt Mängd och sort Samtidigt intag av läkemedel

67 Socioekonomi

68 Tack för mig!