Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella?

Transkript

1 Per Ladenvall Apotekarprogrammet Sjukdomslära Riskfaktorer Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI Huvudprinciper behandling dvs Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar

2 Symptom Epidemiologi Ateroskleros- plaqueruptur Definitioner Revaskularisering Utredning Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling Bröstsmärta/obehag i bröstet. Oftast mer ont och längre duration än stabil angina Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen Kallsvett, illamående, svimning, lungödem, Plötslig död Tysta infarkter- inga symptom

3 50000 infarkter/ år i Sverige 40% avlider i sin infarkt ffa utanför sjukhus (>10000) Av sjukhusvårdade: 30-dagars mortalitet ca 4% 1-års mortalitet ca 8%

4 Ateroskleros utveckling Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress

5 Inflammation in atherosclerosis Peter Libby Nature 420, ( 2002)

6

7 Ekg vid akuta koronarsyndrom

8 Fördelning infarkter 2009 Primär PCI Trombolys på sjukhus Pre-hospital trombolys ( i ambulans)

9 PCI = (percutaneous coronary intervention) Streptokinas Alteplase Retiplase Metalyse Verkningsmekanism: Trombolysen aktiverar enzymet plasmin som bryter ned fibrinet i proppen Ges tillsammans med LMWH (exv Fragmin) eller Faktor Xa inhibitor (Arixtra) för att reducera risk för re-trombos

10 Syftar till att övervaka patienter och behandla ev komplikationer Arytmier Hjärtsvikt Kardiogen chock Död Arytmiövervakning Förhindra och behandla livshotande ventrikulära arytmier Kontroll av symptom, blodtryck, urinproduktion mm ST-höjningsinfarkt STEMI Icke ST-höjningsinfarkt NSTEMI Instabil angina + riskmarkör - riskmarkör Reperfusion Stabilisering Revaskularisering Stabilisering Övrigt stabil koronarsjukdom esofagusrelaterade smärtor lungemboli Utredning

11 Syrebrist i hjärtat utan tecken till bestående myokardskada Kan ej säkert skiljas kliniskt vid första kontakt mot mindre infarkt Senaste 4 veckorna Nytillkommen svår angina Alt förvärring av tidigare effortangina Viloangina

12 Syrebrist i hjärtat med bestående myokardskada (förhöjda hjärtskademarkörer) Med nya EKG förändringar och/eller Typiska symptom (bröstsmärta/kallsvett/lungödem/plötslig död) o/e Ultraljud/MR med tecken på ny skada o/e Tromb vid obduktion/kranskärlsröntgen EKG mönster: ST-höjningsinfarkt Icke-ST-höjningsinfarkt På akuten/i ambulansen: Syrgas Dubbel trombocythämning (ASA +P2Y12-blockerare, fn Brilique-Ticagrelor) Antikoagulation Arixtra till patienter som ej ska ha akut PCI (non-stemi). Akut PCI pat (STEMI) får antikoagulationsbehandling på PCI lab. Betablockad Smärtlindrande, minskar syrgasbehov, minskar arytmirisk Mot smärta vid behov Nitro Morfin Vid behov Medel mot illamående, primperan Medel mot ångest, Stesolid

13 Förbättra flödet över täta stenoser Revaskularisering med PCI/CABG Förhindra trombotisering Blodförtunning Bromsa aterosklerosen Statin Rökstopp Kost, motion Förhindra plötslig död, bromsa motorn Betablockad Avlasta hjärtat, minska ärrvävnad ACE-hämmare Brilique 90 mg i 12 månader ASA 75mgx1 livslångt Statin, Atorvastatin 80 mg eller Simvastatin 40 mgx1 i första hand Metoprolol mgx1 Ramipril 1.25mgx2 (start dag efter inkomst) Måldos 10mgx1. Nitrolingual spray 0,4mg -om ej fullständigt revaskulariserad

14 Dubbel trombocythämning (ASA + Brilique) Anti-koagulantia adjuvant till trombolys och PCI Heparin eller LMWH: Fragmin/Klexane/Arixtra I utvalda fall: Trombininhibitorer: Bivalirudin infusion GbIIa/IIIb-inhibitorer: Aggrastat infusion Tromb aspiration (suga bort tromben) Trombocythämning mning

15

16 Platelet Platelet Thrombin ADP TBX A 2 Epinephrine Serotonin Collagen PAR-1 PAR-4 P2Y 1 P2Y TBXA 2 -R EPI-R 5HT 2 A GP VI GP Ia Fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa Anionic phospholipid surfaces 31 ASA effektiv mot hjärt-kärlsjukdom

17 Effektiv dos ASA >75 mg! Platelet Platelet Thrombin ADP TBX A 2 Epinephrine Serotonin Collagen PAR-1 PAR-4 P2Y 1 P2Y TBXA 2 -R EPI-R 5HT 2 A GP VI GP Ia Fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa Anionic phospholipid surfaces 34

18 Prodrug, måste metaboliseras före effekt Metabolismen varierar mellan individer CYP2C19 genotyp Irreversibel blockad P2Y12-receptorn Lång halveringstid av effekten Blödningsrisk kvarstår flera dagar efter utsättning

19 Platelet Platelet Thrombin ADP TBX A 2 Epinephrine Serotonin Collagen PAR-1 PAR-4 P2Y 1 P2Y TBXA 2 -R EPI-R 5HT 2 A GP VI GP Ia Fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa Anionic phospholipid surfaces 37 Plavix ovanpå standardbehandling med ASA, heparin, nitrater, revaskularisering. Dubbel trombocythämning minskar risken med 20% (MI, stroke, cardiovasculär död) patienter Cumulative risc Placebo Clopidogrel RRR= 20 % ARR= 2,1% NNT = 47 P< Months Yusuf S et al, N Engl Med 2001 Vol. 345, No 7 ( ).

20 Minskade kliniska händelser ~25% 6-20% 38% No Add l Major Bleeding No Tx ASA + Plavix Ny drog Platelet Platelet Thrombin ADP TBX A 2 Epinephrine Serotonin Collagen PAR-1 PAR-4 P2Y 1 P2Y TBXA 2 -R EPI-R 5HT 2 A GP VI GP Ia Fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa Anionic phospholipid surfaces 40

21 Prasugrel, Efient Blockerar P2y12-ADP receptorn Liksom clopidogrel en prodrug Mer förutsägbar effekt, ringa genetisk variation Lång halveringstid av effekten, sätt ut 7 dagar före kirurgi End point Cardiovascular death/mi/ stroke* Cardiovascular death Prasugrel (%) Clopidogrel (%) HR (95% CI) ( ) ( ) Nonfatal MI ( ) Nonfatal stroke ( ) Death from any cause ( ) Urgent TVR ( ) Stent thrombosis *Primary end point ( ) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: p < < <0.001 <0.001

22 End point Non-CABG related TIMI major bleed a Life-threatening bleed Prasugrel (%) Clopidogrel (%) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: HR (95% CI) p ( ) ( ) Fatal bleed ( ) Major or minor TIMI bleeding Bleed requiring transfusion CABG-related TIMI major bleed b ( ) ( ) ( ) <0.001 <0.001 a. Key safety end point b. Relates to the number of patients who underwent CABG (179 in the prasugrel group and 189 in the clopidogrel group) Prasugrel, Efient Något bättre effekt än clopidogrel Mer blödningar Ingen effekt på mortalitet Indikation? -3handsval STEMI + stent + diabetes, ej tid stroke, Clopidogrel- resistenta? <75 år, > 60 kg : korttidsbehandling Övriga? Knappast värt pengarna/blödningar

23 Platelet Platelet Thrombin ADP TBX A 2 Epinephrine Serotonin Collagen PAR-1 PAR-4 P2Y 1 P2Y TBXA 2 -R EPI-R 5HT 2 A GP VI GP Ia Fibrinogen GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa Anionic phospholipid surfaces 45 Reversibel blockad av P2Y12 ADP receptorn Kortverkande, måste ges i 2-dos Ger andfåddhet och AV-block (adenosin-effekt) Lite mer blödningsrisk än Clopidogrel

24 Sammanfattning nya trombocythämmare ASA väldokumenterad basbehandling, 75 mg P2Y12-ADP receptorblockerare: Ticagrelor, Brilique: väl dokumenterad, konsistent effekt inkl mortalitet. Viss blödningsökning, två-dos. Fn förstahandspreparat efter AKS. Clopidogrel god effekt, generiskt idag, god dokumentation, basbehandling efter PCI mot stabil angina. Prodrog, varierande effekt genetik Prasugrel, Efient: 3e handspreparat

25 BMS legering av minnesmetall bare metal stent Endotelialiseras inom ngn månad 12 månader Brilique alt 3-12 mån clopidogrel DES- drug eluting stent Längre tid innan denna endotelialiseras 12 månader Brilique alt 12 månader clopidogrel Ovanlig men livshotande komplikation hos patienter med stent Orsakar avstängt kärl- hjärtinfarkt Ökad risk hos patient med DES om plavixbehandling slutar för tidigt Anledningen till att P2Y12-ADP hämmare (ticagrelor/clopidogrel) ej ska sättas ut i förtid efter insatt stent

26 1. PCI dominerande strategi vid STEMI Prehospital trombolys har en plats om <2 timmar. Tiden viktig! 2. Riskstratifiera NSTEMI och instabil angina och angiografera högriskfall. (De flesta...) 3. Kranskärlssjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom. Rehabilitering, ACE-I, BB, dubbel trombocythämning, statiner, livsstil