Peter Eriksson, Umeå. Prasugrel den klokes val

Transkript

1 Kardiovaskulära Vårmötet XIVSvenska april, 2012, Stockholm Peter Eriksson, Umeå Prasugrel den klokes val Intressekonflikt: Föreläsnings- eller konsultarvoden AstraZeneca Boston Scientific Eli Lilly Iroko Cardio The Medicines Company

2 CLOPIDOGREL

3 Trombocythämning efter 600 mg clopidogrel n = 1 001, optisk aggregometri före och flera ggr efter laddning Hochholzer W, et al. Circulation 2005; 111:

4 Clopidogrel = rysk roulette! Cirka 30 % av kaukasier och 40 % av asiater har lågaktivt CYP2C19

5 OASIS-7 Alla patienter n = Mehta, et al. NEJM 2010; 363:

6 OASIS-7 Cv död / MI /stroke Alla patienter n = Clopidogrel Mehta, et al. NEJM 2010; 363:

7 ASA OASIS-7 Cv död / MI /stroke Alla patienter n = Mehta, et al. NEJM 2010; 363:

8 OASIS-7 Alla patienter n = Conclusions (N Engl J Med): there was no significant difference between a 7-day, double-dose clopidogrel regimen and the standard-dose regimen, or between higher-dose aspirin and lower-dose aspirin, with respect to the primary outcome of cv death, re-mi, or stroke. Mehta, et al. NEJM 2010; 363:

9 GRAVITAS RCT, 83 centra, USA + Canada Patienter med high on-treatment platelet reactivity, PRU > 230, tim efter PCI med DES. n = 2214 Kontrollgrupp med PRU < tim efter PCI n = 586 Clopidogrel 600 mg ny ld + 150/d vs. Ingen ld + 75 mg/d 6 mån. (Kontrollgruppen erhöll ingen ny ld + 75 mg/d) Effektmått: Cv död/ MI/ ST 6 mån Price MJ, et al. JAMA 2011; 305:

10 GRAVITAS Högdos vs. standarddos clopidogrel hos patienter med PRU > 230 Price MJ, et al. JAMA 2011; 305:

11 GRAVITAS Gravitas stöder inte en behandlingsstrategi med högdos clopidogrel hos patienter med high residual platelet reactivity efter PCI Price MJ, et al. JAMA 2011; 305:

12 Platelet Aggregation at 4 hours mg 600mg ISAR-CHOICE Von Beckerath et al.circulation 2005 ALBION Montalescot et al. JACC 2007 DIPSERSE 2 Storey et al. JACC 2007 PRINCIPLE TIMI-44 Wiviot et al. Circulation 2007 RELOAD Collet et al. Circulation mg mg mg 90mg 180mg CURE CURRENT ALBION TRITON PLATO 0 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor

13 Clopidogrel-hunden

14 PRASUGREL och TICAGRELOR vs. CLOPIDOGREL

15 Startfältet prasugrel Daiichi Sankyo & Eli Lilly ticagrelor AstraZeneca

16 TRITON-TIMI 38 vs PLATO TRITON-TIMI 38 prasugrel vs clopidogrel 30 länder, 707 centra PLATO ticagrelor vs clopidogrel 43 länder, 862 centra ACS < 72 tim (STEMI < 12 tim) n = , planerade för PCI 26 % STEMI ACS < 24 tim n = % STEMI 99% PCI 1 % CABG 0 % MM 72 % PCI 5 % (10 %) CABG 23 % MM

17 TRITON-TIMI 38 vs PLATO TRITON-TIMI 38 F-u 14,5 mån median (Angio före randomisering > 93 %) PLATO F-u 9 mån median

18 Huvudresultat TRITON-TIMI 38 (n = ) Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007; 357:

19 Huvudresultat PLATO (n = ) Cumulative incidence (%) CV death/ MI / stroke Clopidogrel Ticagrelor NNT = 53 HR 0.84 (95% CI ), p= No. at risk Days after randomisation Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

20 CV död, MI eller stroke efter 30 d i PLATO och TRITON Silvian J, et al. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4:

21 Sen CV död,mi eller stroke i PLATO och TRITON Dag 30 dag 360/450 Clopidogrel PLATO Clopidogrel TRITON Ticagrelor PLATO Prasugrel TRITON Silvian J, et al. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4:

22 STEMI

23 TRITON-TIMI 38 STEMI: CV death /MI / Stroke (n = 3 534) ARR = 2,4 % RRR = 21% ARR = 3,0 % RRR = 32 % d Montalescot G, et al. Lancet 2009; 373:

24 PLATO STEMI: CV death /MI / Stroke ARR = 1,4 % RRR = 13 % p = 0,07 n = (ST el nytt LBBB vid ankomst) Steg PG, et al. PLATO STEMI. Circulation 2010; 122:

25 TRITON-TIMI 38 STEMI: All mortalitet ARR = 1,0 % RRR = 38 % p = 0,0445 ARR = 1,0 % RRR = 24% p = 0,1127 Serebruany VL. Am J Cardiol 2010; 105:

26 STEMI: Vilken P2Y12-inhibitor skulle du välja? Behandling Preparat A Preparat B Statistiskt signifikant Primärt effektmått -2,4 % Hjärtinfarkt -2,2 % -1.1 % Stroke +0,7 % Stenttrombos (ARC def/prob) -1,2 % Ej signifikant Primärt effektmått -1,4 % All mortalitet -1,0 % -1,1 % Stroke +0,1 % Stenttrombos (ARC def/prob) -0,8 % Major blödning (TIMI) +0,3 % -0.2 %

27 STEMI: Vilken P2Y12-inhibitor skulle du välja? Data från TRITON-TIMI 38 STEMI (n = 3534) och PLATO STEMI (n = 7544) Behandling Prasugrel (15m) Ticagrelor (12m) Statistiskt signifikant Primärt effektmått -2,4 % Hjärtinfarkt -2,2 % -1.1 % Stroke +0,7 % Stenttrombos (ARC def/prob) -1,2 % Ej signifikant Primärt effektmått -1,4 % All mortalitet -1,0 % -1,1 % Stroke +0,1 % Stenttrombos (ARC def/prob) -0,8 % Major blödning (TIMI) +0,3 % -0.2 %

28 Diabetes

29 TRITON-TIMI 38 Diabetes: Cv död / MI / stroke (n = 3 146) (n = ) Wiviott SD, et al. Circulation 2008; 118:

30 PLATO Diabetes: Cv död / MI / stroke Supplementary appendix. N Engl J Med 2009 September 10; 361:

31 Stenttrombos

32 Stenttrombos = katastrof! > 60 % STEMI < 45 % mortalitet Iakovou I et al. JAMA 2005, 293:

33 Stenttrombos TRITON vs PLATO Invasive def / prob stent thrombosis (ARC) prasugrel 1,1 % clopidogrel 2,4 % p < 0,001 RRR: 54 % ticagrelor 2,2 % clopidogrel 3,0 % p = 0,0142 RRR: 27 %

34 Egna erfarenheter av prasugrel jfr. clopidogrel vid PCI 1/ / PCI Alla fick clopidogrel 16 (1,4 %) stenttromboser (SCAAR) 1/ / PCI Alla fick prasugrel i samband med ingreppet 2 (0,2 %) stenttromboser (SCAAR) p < 0,01

35 PLATO njurfunktion

36 PLATO Njurfunktion och Primärt effektmått P för interaktion = 0,13 med Cockcroft-Gaults formel = 0,03 med MDRD-formeln N = nedsatt njurfunktion n = ARR = 4,7 %-enh, RRR = 23 % p < 0,05 normal njurfunktion n = ARR = 1,0 %-enh, RRR = 10 % p = ns James S, et al. Circulation 2010; 2010: 122:

37 PLATO Njurfunktion och Total mortalitet P för interaktion = 0,16 med Cockcroft-Gaults formel = 0,02 med MDRD-formeln N = nedsatt njurfunktion n = ARR = 4,0 %-enh RRR = 28 % p < 0,05 normal njurfunktion n = ARR = 0,5 %-enh, RRR = 11 % p = ns James S, et al. Circulation 2010; 2010: 122:

38 PLATO Njurfunktion och Total mortalitet MDRD- formeln Total mortalitet i hela substudiegruppen (n = ) ticagrelor 321 vs. clopidogrel (- 1,13 %) Total mortalitet om kreatininclerance < 60 ml/min (n = 2 562) ticagrelor 109 vs. clopidogrel (- 5,0 %) Total mortalitet om kreatininclerance 60 ml/min (n = ) ticagrelor 212 vs. clopidogrel (- 0,35 %)

39 Trombos vs Blödning: Scylla vs Charybdis

40 TRITON-TIMI 38 TIMI major bleeds not related to CABG (%) 4 RRÖ = 32 % 2 Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007; 357:

41 PLATO PLATO major bleeds not related to CABG RRÖ = 31 % Supplementary appendix. N Engl J Med 2009; Sept 10, Vol 361.

42 Non-CABG related TIMI Major Bleeding in PLATO and TRITON p = 0,03 p = 0,03 PLATO TRITON PLATO TIMI Bleeding: non-adjudicated events programatically analyzed. TRITON TIMI Bleeding: events adjudicated by Clinical Endpoint Committee

43 Slutsatser 1 Prasugrel och ticagrelor slog knock out på clopidogrel i TRITON-TIMI 38 och PLATO

44 Slutsatser 2 En indirekt jämförelse mellan ticagrelor och prasugrel... * visar att både preparaten är effektivare än clopidogrel * ger en signal om att preparatens effekt kan skilja sig i olika subgrupper

45 Slutsatser 3 Vi måste lära oss att använda både prasugrel och ticagrelor! Vem skulle enbart ha ett hypertonipreparat i sin behandlingsarsenal??

46 Ticagrelor-hunden

47 Prasugrel-hunden

48