Tidigare arbetat som Hjärtspecialist (Kardiolog) på SU/Östra Arbetar nu på AstraZeneca, R&D

Transkript

1 Tidigare arbetat som Hjärtspecialist (Kardiolog) på SU/Östra Arbetar nu på AstraZeneca, R&D Per Ladenvall Apotekarprogrammet Sjukdomslära Riskfaktorer Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI Huvudprinciper behandling dvs Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar Symptom Epidemiologi Ateroskleros- plaqueruptur Definitioner Revaskularisering Utredning Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling Bröstsmärta/obehag i bröstet. Oftast mer ont och längre duration än stabil angina Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen Kallsvett, illamående, svimning, lungödem, Plötslig död Tysta infarkter- inga symptom infarkter/ år i Sverige 40% avlider i sin infarkt ffa utanför sjukhus (>10000) Av sjukhusvårdade: 30-dagars mortalitet ca 4% 1-års mortalitet ca 8% 1

2 Ateroskleros utveckling Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress GK Hansson, P Libby Nature Reviews Immunology 6, (July 2006) Om blodflödet i hjärtats kranskärl upphör mer än minuter uppstår skada på hjärtmuskulaturen Vanligaste dödsorsaken i Sverige i dag Ger förändringar på EKG Blodprover (Troponin T eller I) Tidigare CK-MB 2

3 Ekg vid akuta koronarsyndrom Fördelning infarkter 2009 Primär PCI Trombolys på sjukhus Pre-hospital trombolys ( i ambulans) PCI = (percutaneous coronary intervention) 3

4 Streptokinas Alteplase Retiplase Metalyse Verkningsmekanism: Trombolysen aktiverar enzymet plasmin som bryter ned fibrinet i proppen Ges tillsammans med LMWH (exv Fragmin) eller Faktor Xa inhibitor (Arixtra) för att reducera risk för re-trombos Syftar till att övervaka patienter och behandla ev komplikationer Arytmier Hjärtsvikt Kardiogen chock Död Arytmiövervakning Förhindra och behandla livshotande ventrikulära arytmier Kontroll av symptom, blodtryck, urinproduktion mm Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes. Syrebrist i hjärtat utan tecken till bestående myokardskada Kan ej säkert skiljas kliniskt vid första kontakt mot mindre infarkt Senaste 4 veckorna Nytillkommen svår angina Alt förvärring av tidigare effortangina Viloangina Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. Syrebrist i hjärtat med bestående myokardskada (förhöjda hjärtskademarkörer) Med nya EKG förändringar och/eller Typiska symptom (bröstsmärta/kallsvett/lungödem/plötslig död) o/e Ultraljud/MR med tecken på ny skada o/e Tromb vid obduktion/kranskärlsröntgen EKG mönster: ST-höjningsinfarkt Icke-ST-höjningsinfarkt 4

5 På akuten/i ambulansen: Syrgas Dubbel trombocythämning (ASA +P2Y12-blockerare, fn Brilique-Ticagrelor) Antikoagulation Arixtra till patienter som ej ska ha akut PCI (non-stemi). Akut PCI pat (STEMI) får antikoagulationsbehandling på PCI lab. Betablockad Smärtlindrande, minskar syrgasbehov, minskar arytmirisk Mot smärta vid behov Nitro Morfin Vid behov Medel mot illamående, primperan Medel mot ångest, Stesolid Bromsa aterosklerosen Statin Rökstopp Kost, motion Förhindra trombotisering (större/ny infarkt) Blodförtunning Förbättra flödet över täta stenoser (ischemi) Revaskularisering med PCI/CABG Förhindra plötslig död, bromsa motorn (arytmi/ischemi/svikt) Betablockad Avlasta hjärtat, minska ärrvävnad (svikt) ACE-hämmare Trombocythämning Brilique 90 mg i 12 månader ASA 75mgx1 livslångt Statin, Atorvastatin 80 mg eller Simvastatin 40 mgx1 i första hand Metoprolol mgx1 Ramipril 1.25mgx2 (start dag efter inkomst) Måldos 10mgx1. Nitrolingual spray 0,4mg -om ej fullständigt revaskulariserad Antithrombotic drugs for non-st-elevation acute coronary syndromes. UFH vid akut PCI Fondaparinux >2h till PCI Bivalirudin utvalda fall Rivaroxaban? Dubbel trombocythämning till alla standard vid mkt tromb Vorapaxar? 2 VI Ia Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. 30 5

6 ASA effektiv mot hjärt-kärlsjukdom Effektiv dos ASA >75 mg! 2 Prodrug, måste metaboliseras före effekt Metabolismen varierar mellan individer CYP2C19 genotyp VI Ia Irreversibel blockad P2Y12-receptorn Lång halveringstid av effekten Blödningsrisk kvarstår flera dagar efter utsättning 33 2 VI Ia 36 6

7 Plavix ovanpå standardbehandling med ASA, heparin, nitrater, revaskularisering. Dubbel trombocythämning minskar risken med 20% (MI, stroke, cardiovasculär död) patienter Cumulative risc Placebo RRR= 20 % ARR= 2,1% 0.08 Clopidogrel NNT = P< Months Minskade kliniska händelser ~25% 6-20% 38% No Add l Major Bleeding No Tx ASA + Plavix Ny drog Yusuf S et al, N Engl Med 2001 Vol. 345, No 7 ( ). 2 Prasugrel, Efient VI Ia Blockerar P2y12- receptorn Liksom clopidogrel en prodrug Mer förutsägbar effekt, ringa genetisk variation Lång halveringstid av effekten, sätt ut 7 dagar före kirurgi 39 End point Cardiovascular death/mi/ stroke* Cardiovascular death Prasugrel (%) Clopidogrel (%) HR (95% CI) <0.001 ( ) ( ) Nonfatal MI <0.001 ( ) Nonfatal stroke ( ) 0.93 Death from any cause ( ) Urgent TVR <0.001 ( ) Stent thrombosis *Primary end point <0.001 ( ) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: p End point Non-CABG related TIMI major bleed a Life-threatening bleed Prasugrel (%) Clopidogrel (%) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: HR (95% CI) p ( ) ( ) Fatal bleed ( ) Major or minor TIMI bleeding Bleed requiring transfusion CABG-related TIMI major bleed b ( ) ( ) < <0.001 ( ) a. Key safety end point b. Relates to the number of patients who underwent CABG (179 in the prasugrel group and 189 in the clopidogrel group) 7

8 Prasugrel, Efient Något bättre effekt än clopidogrel Mer blödningar Ingen effekt på mortalitet Indikation? -3handsval STEMI + stent + diabetes, ej tid stroke, Clopidogrel- resistenta? <75 år, > 60 kg : korttidsbehandling Övriga? Knappast värt pengarna/blödningar 2 VI Ia 44 Reversibel blockad av P2Y12 receptorn Kortverkande, måste ges i 2-dos Ger andfåddhet och AV-block (adenosin-effekt) Lite mer blödningsrisk än Clopidogrel Sammanfattning nya trombocythämmare ASA väldokumenterad basbehandling, 75 mg P2Y12- receptorblockerare: Ticagrelor, Brilique: väl dokumenterad, konsistent effekt inkl mortalitet. Viss blödningsökning, två-dos. Fn förstahandspreparat efter AKS. Clopidogrel god effekt, generiskt idag, god dokumentation, basbehandling efter PCI mot stabil angina. Prodrog, varierande effekt genetik Prasugrel, Efient: 3e handspreparat Cangrelor ges iv i vissa länder 8

9 BMS legering av minnesmetall bare metal stent Endotelialiseras inom ngn månad 12 månader Brilique alt 3-12 mån clopidogrel DES- drug eluting stent Längre tid innan denna endotelialiseras 12 månader Brilique alt 12 månader clopidogrel Ovanlig men livshotande komplikation hos patienter med stent Orsakar avstängt kärl- hjärtinfarkt Ökad risk hos patient med DES om ticagrelor/clopidogrel behandling slutar för tidigt Anledningen till att P2Y12- hämmare (ticagrelor/clopidogrel) ej ska sättas ut i förtid efter insatt stent 1. PCI dominerande strategi vid STEMI Prehospital trombolys har en plats om <2 timmar. Tiden viktig! 2. Riskstratifiera NSTEMI och instabil angina och angiografera högriskfall. (De flesta...) 3. Kranskärlssjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom. Rehabilitering, ACE-I, BB, dubbel trombocythämning, statiner, livsstil 9