11/21/2016. Akut ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtinfarkt epidemiologi. Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom. Bakomliggande orsaker

Transkript

1 Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Akut ischemisk hjärtsjukdom Hur vanligt och farligt är hjärtinfarkt? Ateroskleros och trombos orsaker till hjärtinfarkt Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? Per Ladenvall, MD, PhD Föreläsning på farmakologiprogrammet 22 November Hjärtinfarkt epidemiologi Bakomliggande orsaker infarkter/ år i Sverige 40% avlider i sin infarkt ffa utanför sjukhus (>10000) Av sjukhusvårdade: 30-dagars mortalitet ca 4% 1-års mortalitet ca 8% Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom? Ateroskleros och trombos orsaker till hjärtinfarkt Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? 4 Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Höga blodfetter, inflammation och högt blodtryck bidrar till endotel dysfunktion och utveckling av aterosklerotiska plaque Inflammatoriska stimuli accelerar utvecklingen av lesioner och bidrar till plaque instabilitet och rupture av den fibrösa kapseln, vilket resulterar i proppbildning och instabil angina eller hjärtinfarkt Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress Regelbunden fysisk aktivitet Frukt och grönsaker dagl Måttligt alkoholintag Arterial lumen Arterial wall Arterial crosssection Monocyte Macrophage foam cell Lipid core Fibrous cap Occlusive thrombus Samma riskfaktorer för kvinnor och män! Yusuf Lancet 2004:364:937 1

2 Proppbildning: endotel, plaque och blodplättar Thrombus formation Lipid core Platelet Fibrous cap rupture Vulnerabla plaque har en tunn fibrös kapsel, en stor fettkärna och många inflammatoriska celler [Watkins 2006] Flera mekanismer bidrar till om vulnerabla plaque rupturerar och bildar en obstruktiv tromb: [Wentzel 2012] Subklinisk ruptur som leder till ärrbildning Blödning inne i plaquet Snabb plaque tillväxt som inte kan balanseras av kärlväggens remodelleringsförmåga 2 En propp bildas när aktiverade blodplättar fäster till den skadade kärlväggen 1 Plaque ruptur eller erosion av kärlväggen över plaquet exponerar subendotelet till blodbanan [Brogan 2002:D,F,G] 3 Aktiverade blodplättar täcker proppens yta och forslas vidare i mindre hjärtartärer som microemboli Adapted from [Davies 2000:I] Watkins H, Farrall M. Nat Rev Genet 2006;7(3): ; Wentzel JJ et al. Cardiovasc Res 2012;96(2): Davies MJ. Heart. 2000;83: ; Brogan GX. Acad Emerg Med. 2002;9: Vad händer vid hjärtinfarkt? Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom? Ateroskleros och trombos orsaker till hjärtinfarkt Akut ischemisk hjärtsjukdom Courtesy Prof T. Lüscher 10 Kranskärlssjukdom - manifestationer Syrebrist (ischemi) utan symptom Stabil Kärlkramp Angina Pectoris (minst 4 veckor utan försämring) Vid ansträngning - effortangina I vila - spasmangina Akut kranskärlssjukdom (plackruptur) Instabil angina Akut hjärtinfarkt Med ST-höjning på EKG Utan ST-höjning på EKG Plötslig hjärtdöd Definition instabil angina Syrebrist i hjärtat utan tecken till bestående myokardskada Kan ej säkert skiljas kliniskt vid första kontakt mot mindre infarkt Senaste 4 veckorna Nytillkommen svår angina Alt förvärring av tidigare effortangina Viloangina 2

3 Definition hjärtinfarkt Syrebrist i hjärtat med bestående myokardskada (förhöjda hjärtskademarkörer) Med nya EKG förändringar och/eller Typiska symptom (bröstsmärta/kallsvett/lungödem/plötslig död) o/e Ultraljud/MR med tecken på ny skada o/e Tromb vid obduktion/kranskärlsröntgen EKG mönster: ST-höjningsinfarkt Icke-ST-höjningsinfarkt Akut hjärtinfarkt Om blodflödet i hjärtats kranskärl upphör mer än minuter uppstår skada på hjärtmuskulaturen Vanligaste dödsorsaken i Sverige i dag* Ger förändringar på EKG Blodprover (Troponin T eller I mfl.) *Dödsorsaker 2013, Socialstyrelsen Ekg vid akuta koronarsyndrom Symtom vid hjärtinfarkt Bröstsmärta Andnöd Kraftlös Yrsel Kallsvettig Illamående Ångest Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes. Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom? 2 Ateroskleros och trombos orsaker till hjärtinfarkt Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. 18 3

4 19 Behandling av akut koronart syndrom S Smärtlindring Morfin, syrgas, ev benzodiazepin A Antischemisk behandling Nitrater, betablockad T Trombosbehandling Dubbel trombocythämning (ASA + P2Y12 inhibitor [ticagrelor eller clopidogrel] Reperfusionsbehandling av STEMI (PCI/trombolys) Trombinhämning [fondaparinux/heparin/klexane] S Sviktbehandling CPAP vid lungödem, nitrater, ev diuretika A Arytmibehandling (vid klinisk påverkan) STEMI skall få akut reperfusionsbehandling Primär PCI Trombolys på sjukhus Pre-hospital trombolys ( i ambulans) Trombolys= fibrinolys Om PCI ej kan erbjudas inom 2 h ges beh I ambulans På sjukhus PCI med stent Trombolysenzym: Rekombinant tpa / derivat: Alteplase Retiplase Metalyse Enzym från bakterier: Streptokinase Urokinase 21 Verkningsmekanism: Trombolysenzym aktiverar enzymet plasmin som bryter ned fibrinet i proppen Ges tillsammans med LMWH (exv Fragmin) eller Faktor Xa inhibitor (Arixtra) för att reducera risk för re-trombos Vid PCI krävs god blodförtunning för att minska risken för ny tromb Trombocythämning : ASA + P2Y12-inhibitor Heparin/Klexane/Fragmin Vid komplicerade procedurer: Bivalirudin och/eller Aggrastat (GpIIaIIIb-inh) PCI = (percutaneous coronary intervention) PCI mot vänster kranskärl Behandling på sjukhus HIA vård Syftar till att övervaka patienter och behandla ev komplikationer Arytmier Hjärtsvikt Kardiogen chock Död Arytmiövervakning Förhindra och behandla livshotande ventrikulära arytmier Kontroll av symptom, blodtryck, urinproduktion mm Före PCI Efter PCI 4

5 Non-STEMI infarkt / instabila angina ska revaskulariseras snabbt! UFH (unfractionated heparin) vid akut PCI Fondaparinux >2h till PCI Antithrombotic drugs for non-st-elevation acute coronary syndromes. Dubbel trombocythämning till alla hjärtinfarkter och instabil angina standard Bivalirudin utvalda fall Rivaroxaban- oklar roll än? GPIIb/IIIa vid mkt tromb Vorapaxar? Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320 The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please journals.permissions@oup.com. Kranskärlsoperation, CABG CABG=coronary artery bypass grafting ACB= arterial coronary bypass Behandling av akut hjärtinfarkt utan ST-höjning på sjukhus för att minska risken för hjärtsvikt / död Akut hjärtinfarkt kan oftast behandlas framgångsrikt. I värsta fall kan den akuta hjärtinfarkten leda till död eller hjärtsvikt. Risken för ny infarkt ska också minimeras. Behandlingen av hjärtinfarkt utan ST-höjning (non-stemi) syftar därför till att Återställa blodflödet Kranskärlsröntgen och PCI / operation vb Förhindra trombotisering (minska infarktstorlek/förhindra ny infarkt) Blodförtunning med ASA Trombocythämmare (P2Y12-antagonister) Lågmolekylär heparin eller liknande Förhindra plötslig död, minska syrebrist, hjärtrytmrubbningar och hjärtsvikt Betablockad Avlasta hjärtat, minska ärrvävnad och risk för hjärtsvikt ACE-hämmare 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2016) 37, Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Hur vanligt och farligt är hjärtsjukdom? 2 Ateroskleros och trombos orsaker till hjärtinfarkt Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? Livsstilsförändring Rökstopp (minskar risk 25-45%) Fysisk aktivitet (minskar risk 25%) Kostomläggning; fisk, frukt, grönt, fibrer, olja European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37,

6 Läkemedelsbehandling Förebyggande behandling Behandling mot symptom Långtidsbehandling efter infarkt för att bromsa ateroskleros Statiner för att minska propptendens Trombocythämmare (ASA och P2Y12-antagonister) För att minska skadan och risk för plötslig död Betablockerare För att minska skadan och risk för hjärtsvikt ACE-hämmare eller Angiotensin2hämmare Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl) Verkningmekanism: Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel Hämmande effekt på trombocytaggregationen Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av betydelse hos pat med njursvikt Biverkningar: Vanliga (1/10-1/100) Magbesvär Ökad blödningsbenägenhet. Mindre vanliga (1/100-1/1000) Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma). Sällsynta (1/1000-1/10000) Svår gastrointestinal blödning. Intrakraniell blödning. Njurfunktionsstörningar. Verkningsmekansim Trombocythämmare Trombocythämmare riktas mot kritiska steg i aktivering av blodplättar inklusive TxA2 syntes, ADP-medierad signalering, and GPIIb/IIIa-medierad blodplätts aggregation Clopidogrel Ticagrelor Cangrelor Minskade kliniska händelser Trombocythämning vid akuta koronara syndrom ~25% 6-20% 38% No Add l Major Bleeding PAR=platelet activated receptor; ADP=adenosine diphosphate; ATP=adenosine triphosphate; GTP=guanosine triphosphate; AC=adenylate cyclase; camp=cyclic adenosine monophosphate; cgmp=cyclic guanosine monophosphate; PDE=phosphodiesterase; TP=thromboxane receptor; AA=arachidonic acid; COX-1=cyclooxygenase-1; GPIIb/IIIa=glycoprotein IIb/IIIa; Fg=fibrinogen. No Tx ASA + Plavix Ny drog Kallirroi et al. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012;5: ASA effektiv mot hjärt-kärlsjukdom Effektiv dos ASA >75 mg! 6

7 Clopidogrel - Plavix Prodrug, måste metaboliseras före effekt Metabolismen varierar mellan individer CYP2C19 genotyp Jämförelse ASA vs Plavix CAPRIE pts, stabila, MI, stroke, PAD. 3 years Irreversibel blockad P2Y12-receptorn Lång halveringstid av effekten Blödningsrisk kvarstår flera dagar efter utsättning Dubbel trombocythämning. CURE-studien. Instabil angina/icke-st-höjningsinfarkt Plavix ovanpå standardbehandling med ASA, heparin, nitrater, revaskularisering. Dubbel trombocythämning minskar risken med 20% (MI, stroke, cardiovasculär död) patienter Cumulative risc Placebo RRR= 20 % ARR= 2,1% 0.08 Clopidogrel NNT = P< Months Prasugrel, Efient Något bättre effekt än clopidogrel Mer blödningar Ingen effekt på mortalitet Indikation? -3handsval STEMI + stent + diabetes, ej tid stroke, Clopidogrel- resistenta? <75 år, > 60 kg : korttidsbehandling Övriga? Knappast värt pengarna/blödningar Yusuf S et al, N Engl Med 2001 Vol. 345, No 7 ( ). Ticagrelor - Brilique Reversibel blockad av P2Y12 ADP receptorn Kortverkande, måste ges i 2-dos Ger andfåddhet och AV-block (adenosin-effekt) Lite mer blödningsrisk än Clopidogrel ESC Guideline

8 Sammanfattning nya trombocythämmare Stent ASA väldokumenterad basbehandling, 75 mg P2Y12-ADP receptorblockerare: Ticagrelor, Brilique: väl dokumenterad, konsistent effekt inkl mortalitet. Viss blödningsökning, två-dos. Fn förstahandspreparat efter AKS. Clopidogrel god effekt, generiskt idag, god dokumentation, basbehandling efter PCI mot stabil angina. Prodrog, varierande effekt genetik Prasugrel, Efient: 3e handspreparat Cangrelor ges iv i vissa länder BMS legering av minnesmetall bare metal stent Endotelialiseras inom ngn månad 12 månader Brilique alt 3-12 mån clopidogrel DES- drug eluting stent Längre tid innan denna endotelialiseras 12 månader Brilique alt 12 månader clopidogrel In stent trombos Ovanlig men livshotande komplikation hos patienter med stent Orsakar avstängt kärl- hjärtinfarkt Ökad risk hos patient med DES om ticagrelor/clopidogrel behandling slutar för tidigt Anledningen till att P2Y12-ADP hämmare (ticagrelor/clopidogrel) ej ska sättas ut i förtid efter insatt stent Indikationer: Hypertoni Kronisk hjärtsvikt Hjärtinfarkt med: Post-infarkt svikt Nedsatt Vänsterkammarfunktion Diabetes Njursvikt Hypertoni 46 ACE-hämmare Biverkningar: Rethosta Höga kalium, njurpåverkan Angioödem (ovanligt) Vid biverkan kan ACE-hämmare ibland ersättas av Angiotensin-receptor blockerare Brilique 90 mg i 12 månader ASA 75mgx1 livslångt Statin, Atorvastatin 80 mg eller Simvastatin 40 mgx1 i första hand Metoprolol mgx1 Ramipril 1.25mgx2 (start dag efter inkomst) Måldos 10mgx1. Nitrolingual spray 0,4mg -om ej fullständigt revaskulariserad Sammanfattning STEMI: PCI dominerande strategi vid STEMI Prehospital trombolys har en plats om <2 timmar. Tiden viktig! Non-STEMI, instabil angina Riskstratifiera NSTEMI och instabil angina; angiografera högriskfall. (De flesta...) Kranskärlssjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom. I behandlingen bör ingå: Livsstil / rehabilitering Dubbel trombocythämning efter hjärtinfarkt Statiner Betablockerare ACE-hämmare Nitro vb 48 8

9 FRÅGOR? PER LADENVALL