11/21/2016. Kronisk ischemisk hjärtsjukdom

Transkript

1 Presentation / jäv Kronisk ischemisk hjärtsjukdom Tidigare arbetat som Hjärtspecialist (Kardiolog) på SU/Östra Arbetar nu som forskningsläkare på AstraZeneca, R&D Forskningsintresse: hjärtinfarkt och stroke Per Ladenvall, MD, PhD Föreläsning på farmakologiprogrammet 22 November 2016 Ischemisk hjärtsjukdom Kranskärlssjukdom är vanligt Åderförkalkning/Ateroskleros i hjärtat Drabbar mer än var tredje svensk någon gång i livet 1.8 miljoner svenskar har hjärt-kärlsjukdom Hur yttrar sig stabil kranskärlsjukdom? Hur behandlar vi nu? Hur ser framtidens behandling ut? 3 Hjärt-Lungfonden september 2016 Dödlighet i hjärtinfarkt har minskat senaste 50 åren Kranskärlssjukdom är den vanligaste dödsorsaken I hela världen och i höginkomstländer Hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdom Hjärtinfarkt Stroke Hjärtinfarkt Stroke Män Kvinnor 5 Trends in coronary heart disease, British Heart Foundation 6 WHO data

2 Vad är hjärtkärlsjukdom? Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Stroke Kranskärlsjukdom Stabil angina, Kärlkramp Akut koronart syndrom Aortaaneurysm Perifer kärlsjukdom Claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) Kritisk benischemi Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress Regelbunden fysisk aktivitet Frukt och grönsaker dagl Måttligt alkoholintag Samma riskfaktorer för kvinnor och män! Yusuf Lancet 2004:364:937 Rökning, högt kolesterol och högt blodtryck kan öka risken upp till 12 ggr! Bakomliggande orsaker Hur yttrar sig stabil kranskärlsjukdom? Hur behandlar vi nu? Hur ser framtidens behandling ut? 10 Höga blodfetter, inflammation och högt blodtryck bidrar till endotel dysfunktion och utveckling av aterosklerotiska plaque Inflammatoriska stimuli accelerar utvecklingen av lesioner och bidrar till plaque instabilitet och rupture av den fibrösa kapseln, vilket resulterar i proppbildning och instabil angina eller hjärtinfarkt Arterial lumen Arterial wall Monocyte Macrophage foam cell Lipid core Fibrous cap Occlusive thrombus Arterial crosssection Peter Libby, Paul M Ridker & Göran K. Hansson Nature 473, (19 May 2011) 2

3 Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Hur yttrar sig stabil kranskärlsjukdom? Hur behandlar vi idag? Hur ser framtidens behandling ut? Kranskärlssjukdom - manifestationer Syrebrist (ischemi) utan symptom Stabil Kärlkramp Angina Pectoris (minst 4 veckor utan försämring) Vid ansträngning - effortangina I vila - spasmangina Akut kranskärlssjukdom (plackruptur) Instabil angina Akut hjärtinfarkt Plötslig hjärtdöd 13 Kärlkramp Angina Pectoris Typiska symptom ger diagnos Bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland övre delen av magen Duration: typiskt upp till 15 min Provoceras av fysisk anstränging Ofta sämre vid blåst, kall väderlek, efter måltid, stress Basal utredning Sjukhistoria: rökning, fysisk aktivitet, ärftlighet, andra riskfaktorer? Kroppsundersökning - blodtryck Vilo-EKG Blodprov: Blodfetter (kolesterol), blodvärde (Hb), njurfunktion (Kreatinin), blodsocker (Glukos) Konfirmerande undersökningar Riskvärderar patienter, selekterar högrisk-patienter till kranskärlsröntgen Förekomst angina pectoris: Kvinnor år 5-7% Kvinnor år 10-12% Hur vanligt är angina? Män år 4-7% Män år 12-14% Arbetsprov Hjärtscintigrafi Hjärt-MR CT-angiografi 3

4 Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Behandlingsmål för viktiga riskfaktorer Motiverade patienter lyckas bättre 2 Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? Hur behandlar vi kranskärlssjukdom nu? Hur ser framtidens behandlingar ut? Livsstilsförändring Rökstopp (minskar risk 25-45%) Fysisk aktivitet (minskar risk 25%) Kostomläggning; fisk, frukt, grönt, fibrer, olja 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37, Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Rökstopp Halverar risken för hjärtinfarkt Minskar risken för cancer Minskar risken för demens Minskar risken för impotens Minskar risken för barnlöshet Rökavvänjning finns på Vårdcentralen PER LADENVALL Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Regelbunden fysisk aktivitet Minskar risken för hjärtinfarkt med en fjärdedel Minskar depression Enklare att lära-blir smartare! Ger starka ben 4

5 Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Fem portioner frukt eller grönsaker /dag Stora som din knytnäve Begränsa läsk 1-2 ggr/vecka? Fisk varje vecka Olja vid matlagning Fetma funktion av matintag och motion PER LADENVALL Kranskärlsröntgen - Koronarangiografi PCI med stent Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra per år... Som vardagsmotion! PCI = (percutaneous coronary intervention) PCI mot vänster kranskärl Kranskärlsoperation, CABG Före PCI Efter PCI CABG=coronary artery bypass grafting ACB= arterial coronary bypass 5

6 Förebyggande behandling Behandling mot symptom Behandling efter infarkt Läkemedelsbehandling Förebyggande behandling innan hjärtinfarkt Påverka riskfaktorer Diabetes Högt blodtryck Blodfetter Rökning Påverka aterosklerosutveckling Statiner Påverka proppbildning ASA 32 Sänkning av kolesterol minskar mortaliteten Statiner Meta-analysis av 38 primära och sekundära intervention studier -0.0 Mortalitet log odds ratio Total mortalitet (p=0.004) CHD mortalitet (p=0.012) Simvastatin (Zocord) Atorvastatin (Lipitor) Pravastatin (Pravachol) Rosuvastatin (Crestor) mfl - Hämmar HMG-Coenzym A - Sänker LDL-kolesterol - Anti-inflammatoriska effekter? - Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke mm % in kolesterol reduktion (Adapted from Gould AL, et al.,1998) Effekter av statinbehandling Ju lägre desto bättre Frekvens hjärt-kärlhändelser (%) Statin Placebo 4S TNT screening LIPID LIPID CARE CARE HPS HPS TNT (atorvastatin10 mg) TNT (atorvastatin 80 mg) 4S 0 0 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4 LDL-kolesterol (mmol/l) 35 REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1):

7 Ibland behövs fler mediciner utöver statiner för att nå behandlingsmålen Läkemedelsbehandling Förebyggande behandling Behandling mot symptom Akut nitroglycerin Minska svårighet/antal attacker av angina: Betablockerare Calciumblockerare Nitroglycerin långverkande Behandling efter infarkt nästa timme 37 Betablockerare Indikationer: Minska risk för plötslig död efter hjärtinfarkt Minska risk för ny infarkt Angina pectoris Biverkningar: Stabil kronisk symptomgivande hjärtsvikt Låg puls Hypertoni Mardrömmar, sömnstörningar Hjärtrytm-rubbningar Erektil dysfunktion/impotens Verkningsmekanism Hämmar sympaticus stresspåslag ß1 receptorer: Sänker puls, blodtryck och syrgasbehov i hjärtmuskeln ( strypa motorn ) ß2 receptorer: Sammandragning av glatt muskel i luftvägar, kan ge obstruktiva besvär Trötthet, yrsel, stum i benen Perifer kyla i ben/hand; mest hos oselektiva betablockerare Obstruktvitet vid KOL/astma; mest hos oselektiva betablockerare Betablockerare ß1-selektiva betablockerare» C07AB02 Metoprolol» C07AB03 Atenolol» C07AB07 Bisoprolol» mfl Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec)» C07AA03 Pindolol» C07AA05 Propranolol» C07AA06 Timolol» C07AA07 Sotalol» C07AA28 Karvedilol» mfl Indikation: Angina pectoris Dilaterar vener >artärer Metaboliseras till NO i kärlväggen Hjärtfrekvens Blodtryck Kontraktilitet Venöst återflöde Syrgasbehov Nitrater God smärtlindrande effekt BIVERKNINGAR/ NACKDELAR Huvudvärk (ca 25%) Blodtrycksfall -> svimning Toleransutveckling Koronarflöde Syrgasmättnad Syrgastillförsel Anfallskupering Kortverkande nitroglycerin under tungan Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett Nitrolingualspray 0,4 mg/dos Medellångverkande- under överläppen (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej) ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA 7

8 Nitropreparat Kortverkande - Glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip Nitrolingualspray Medellångverkande- Glyceryltrinitrat Suscard 2,5 eller 5 mg- Långverkande förebyggande mot angina Imdur - Glyceryltrinitrat Ismo - Glyceryltrinitrat Sorbangil - Isosorbiddinitrat (Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta) Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat Indikationer: Stabil angina pectoris Högt blodtryck Calciumblockerare Verkningsmekanism: Dilatation/vidgning av kranskärl minskar spasmbenägenhet Dilatation av perifera kärl minskar belastingen på hjärtat - afterload Dihydropyrediner kan ge reflektorisk takykardi vid monoterapi Biverkningar (dosberoende): Flush Ankelsvullnad Förstoppning Calciumblockerare Hjärtkärlsjukdom ischemisk hjärtsjukdom Ensam eller i komb med nitro Verapamil Diltiazem Dihydropyrediner (med ßblock) Nifedipin Felodipin Amlodipin 2 Hur yttrar sig kranskärlsjukdom? Hur behandlar vi nu? Hur ser framtidens behandling ut? 46 Cholesterol transport inhibited by statins and PCSK9 inhibitors ORION-1 Inclisiran inhibits PCSK9 synthesis by RNA interference Planned interim analysis of a multi-center randomized controlled dose-finding trial Kausik K Ray, Ulf Landmesser, Lawrence A Leiter, David Kallend, Peter Wijngaard Robert Dufour, Timothy Hall, Mahir Karakas, Traci Turner, Frank LJ Visseren, R Scott Wright, and John JP Kastelein On behalf of the ORION-1 investigators 48 Inclisiran inhibits PCSK9 synthesis by RNA interference 8

9 One dose and two doses of inclisiran up to day 180 Efficacy of 300 mg versus placebo on LDL-C Sammanfattning Dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom har halverats de senaste 50 åren Days from first injection Placebo (N=22) Placebo (N=23) Percentage change (±95% CI) Available data as of 25 Oct 2016 För bästa effekt bör vi behandla hela kedjan från Riskfaktor till Ateroskleros till Hjärtinfarkt till Hjärtsvikt Kardiovaskulära risk faktorer Ateroscleros Propp-bildning Hjärtinfarkt Hjärtsvikt För optimal behandling av patienter med hjärtsjukdom är både livstilsfaktorer och medicinering viktig Presented at AHA November Inclisiran inhibits PCSK9 synthesis by RNA interference 50 Lästips ärtsjukdom.pdf (=Google: Läkemedelsboken Ischemisk hjärtsjukdom) Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008 Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl, 2010 FRÅGOR? PER LADENVALL