Det här vill jag prata om: Klassificering i SFINX

Transkript

1 Det här vill jag prata om: går de att undvika? Ylva Böttiger Klin farm avd Karolinska US Vad är en D-interaktion? Hur vanliga är D-interaktioner? Vilka D-interaktioner är vanligast? Vilka risker medför dessa? Hur kan man hantera dem? Kan man minska D-interaktionerna? 1/23/2013 Det här önskar jag att ni kommer ihåg: Interaktioner förskjuter risk-nyttokvoten viktigast hos våra äldre och sköra patienter Farmakokinetiska interaktioner kan hanteras genom dosändring Farmakodynamiska interaktioner kan hanteras genom kloka läkemedelsval Klassificering i SFINX A. Interaktionen saknar klinisk betydelse. B. Interaktionens kliniska betydelse är okänd och/eller varierar. C. Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med dosjustering. D. Kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas. 1/23/2013

2 Fördelning av grupperna i SFINX A B C D 1/23/2013 En studie i norra Stockholm Antal vårdcentraler 15 st ŶƚĂůƉĂƟĞŶƚĞƌ st Ålder median (IQ range) 58 (40-70) år Kvinnor/män % 61/39 % Läkemedel/patient median (IQ range) 3 (2-4) st Antal recept st Antal D-ŝŶƚĞƌĂŬƟŽŶĞƌ 314 st D-ŝŶƚĞƌĂŬƟŽŶĞƌ ƉĂƟĞŶƚ 1,6 % Andersson et al. Eur J Clin Pharmacol 2012 Nationella satsningen på äldres läkemedelsbehandling 2012: 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 D-interaktioner (% av alla >65år med läkemedel) Olämpliga läkemedel (% av alla med läkemedel >65år)

3 Vanligaste D-interaktionerna vårdcentraler norra Stockholm 2006 Kinoloner/tetracykliner kalcium/järn 113 SSRI tramadol, etylmorfin 34 K-sparande ĚŝƵƌĞƟŬĂ - ŬĂůŝƵŵ ƟůůƐŬŽƩ 34 ŝůɵănjğŵ - metoprolol 10 Gemfibrozil - Ɛŝŵ ǀĂƐƚĂƟŶ 6 Vanligaste D-interaktionerna i SLL för patienter >65 år 2011 Substans A Substans B Klass Antal % k-sparare kaliumklorid D klopidogrel (es)omeprazol D ASA/NSAID warfarin D ca-blockare betablockare D digoxin verapamil D ,8 felodipin karbamazepin D ,8 gemfibrozil Ɛŝŵ ǀĂƐƚĂƟŶ D ,3 karbamazepin risperidon D ,2 furosemid kolestyramin D ,1 warfarin ekonazol D ,9 Antibiotika - metalljoner Förändring av koncentrationen av fluorokinoloner vid samtidigt intag av antacida. Antibiotikakoncentrationen ineffektiv om antacida tas inom 4 timmar före eller efter. Warfarin - ASA Relativ risk för magblödning: Warfarin 1,4 (KI 1,3-1,5) ASA 1,8 (KI 1,3-2,2) Warfarin + ASA 6,5 (KI 4,2-9,9) ůŝŷŝđăůůlj^ŝőŷŝįđăŷƚƌƶő/ŷƚğƌăđɵžŷɛ with Antacids: An Update. Ogawa, Ryuichi; Echizen, Hirotoshi. Drugs. 71(14): , October 1, Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, Suissa S. Drug drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. CMAJ. 2007;177:

4 Warfarin ASA i SFINX Warfarin - NSAID Medicinsk konsekvens Kombinationen ökar risken för blödningar. Rekommendation Kombinationen bör endast användas hos utvalda patienter. Monitorering av INR är ej tillräckligt för att bedöma risken för blödning då acetylsalicylsyra påverkar trombocytfunktionen. Medicinsk konsekvens Samtidig behandling med NSAID och warfarin kan leda till allvarliga blödningar. Risken för gastrointestinalblödning är 2-3 gånger förhöjd jämfört med behandling med enbart warfarin. Rekommendation NSAID ska undvikas till warfarinbehandlade patienter. Monitorering av INR är ej tillräckligt för att uppskatta blödningsrisk då trombocytfunktionen även påverkas av NSAID. Överväg behandling med protonpumpshämmare (t.ex. lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol) om samtidig behandling med warfarin och NSAID ej kan undvikas. Klopidogrels metabolism Clopidogrel & CYP2C19*2 Diminished Platelet Response R CYP2C19 CYP3A4/5 Reduced Response & increased CV events NEJM 2009;360: Drug Metabolism and Disposition 2010;38:92 99 Increased CV Events Lancet 2009;373: N Engl J Med 2009;360: JAMA 2009;302:

5 Lm-metabolism via CYP2C19 CYP2C19*17 carrier status is significantly associated with enhanced response to clopidogrel and an increased risk of bleeding Circulation. 2010;121: Substrat Fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, klozapin, olanzapin, diazepam Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol Hämmare Cimetidin, omeprazol, esomeprazol Flukonazol, ketokonazol Clopidogrel plus a PPI had higher rehospitalization for MI or coronary stent than clopidogrel alone. Arch Intern Med 2010;170: We did not observe conclusive evidence of a clopidogrel-ppi interaction of major clinical relevance. Our data suggest that if this effect exists, it is unlikely to exceed a 20% risk increase Circulation 2009;120:

6 Omeprazol klopidogrel i SFINX..do not support the need to avoid concomitant use of PPIs & clopidogrel or prasugrel Medicinsk konsekvens Effekten av klopidogrel kan minska. Rekommendation Det har tillkommit ytterligare kunskap om denna interaktion, men interaktionens kliniska betydelse är fortfarande oklar. Kombinationen bör undvikas. H2-blockerare (ej cimetidin) kan vara alternativ till omeprazol. Hos högriskpatienter som är i behov av protonpumpshämmare är pantoprazol att föredra. Lancet 2009;374: Klopidogrel-strategier SSRI tramadol/kodein/etylmorfin Ta PPI 4h efter klopidogrel Använd högdos SSRI tramadol/kodein/etylmorfin H2 antagonist (utom cimetidin) istället Använd pantoprazol Tramadol, kodein och etylmorfin är sk metoboliter via CYP2D6 Många antidepressiva hämmar CYP2D6, ffa fluoxetin, paroxetin, duloxetin och bupropion. - Circulation 2009;120:

7 Förändring med SFINX i Stockholm SFINX group, pre-intervention SFINX group, Control group, post-intervention pre-intervention Control group, post-intervention 0,30% 0,25% Health care centres (n) ,20% Patients (n) Median age (IQ range) 58 (40 70) 58 (41 71) 58 (40 71) 58 (40 71) Gender % (M/F) 39/61 39/61 39/61 40/60 Median drugs, n (IQ range) 3 (2 4) 3 (2 4) 3 (2 4) 3 (2 4) Prescriptions (n) D-interactions a ,6% av patienterna förskrevs en D-interaktion före SFINX 1,3% av patienterna förskrevs en D-interaktioner med SFINX 0,15% 0,10% 0,05% 0,00% Control SFINX How have doctors usually acted upon the information in SFINX? /ŶƚĞƌĂŬƟŽŶ Före Ō Ğƌ % minskning SSRI -opiater % K-sparare - kalium % ŶƟďŝŽƟŬĂ- metalljoner % Gemfibrozil - Ɛŝŵ ǀĂƐƚĂƟŶ % ŝůɵănjğŵ - metoprolol % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% informed the patient adjusted the dose changed drug changed follow -up ignored the information other

8 Nationella satsningen på äldres läkemedelsbehandling 2012: Sammanfattning 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 84,7 D-interaktioner (% av utgångsvärde) 105,7 87,8 89,3 89,8 89,9 90,6 91,0 91,3 92,5 92,7 92,8 93,0 94,3 94,4 95,0 96,5 96,7 96,7 96,9 98,7100,4 Det är ofta enkelt att undvika D- interaktioner genom kloka preparatval! D-interaktioner kan ibland vara motiverade, men kräver alltid extra noggrann uppföljning (blödningsrisk, elekrolytstatus). SSRI och karbamazepin kan ge utebliven effekt av andra läkemedel undvik!