(solid circles) (open circles)

Transkript

1 Fråga 1781 Patient, manlig, född på 60-talet står både på felodipin och atorvastatin vill fortsätta äta sin grapefruit Blodtrycket ligger bra (135/75) och lipider ligger bra. Inga biverkningar eller ortostatiska händelser har noterats

2 Fråga 1781 Effect of grapefruit juice on mean felodipine plasma concentrations. Felodipine plasma concentrations were measured after the oral administration of 10 mg felodipine with either water ( ), after the first 8-oz glass of grapefruit juice ( ), or after 5 d of thrice daily administration of grapefruit juice ( ). Bars indicate standard errors. Källa: Lown KS, Bailey DG, Fontana RJ, Janardan SK, Adair CH, Fortlage LA, et al. Grapefruit juice increases felodipine oral availability in humans by decreasing intestinal CYP3A protein expression. J Clin Invest May 15;99(10):

3 Fråga 1781 Mean ± SEM serum concentrations of atorvastatin acid in 12 healthy volunteers after a single dose of 40 mg atorvastatin, after ingestion of 200 ml double-strength grapefruit juice (solid circles) or water (open circles) three times a day for 2 days, and on day 3 with atorvastatin and 1 2 hour and 11 2 hours after atorvastatin administration. In addition, 200 ml grapefruit juice or water was ingested three times a day on days 4 and 5. Lilja JJ, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice increases serum concentrations of atorvastatin and has no effect on pravastatin. Clin Pharmacol Ther Aug;66(2):

4 Vad säger janusinfo?

5 Fråga för att minska konsekvenser på grund av varierande koncentrationer av flavonoider och furanocoumariner i frukterna kan man diskutera att ersätta atorvastatin med pravastatin. För pravastatin innebär interaktionen bara att maxkoncentrationen efter intag fördröjs något (med en timme), vilket sannolikast saknar klinisk betydelse... Vill man byta kalciumantagonisten, så är verapamil en substans som inte har interaktioner med grapefruktjuice.

6 Fall 1 Kvinna, född 1937 Tidigare op efter femurhalsfraktur hö (protes, 2014) och handledsfraktur vä (2015) efter fallolycka. Hjärtsvikt NYHA II, oförändrad senaste året. Ingen andnöd i vila, kan utan att få andnöd gå till en affär som ligger ca 1000 m från hennes hem, men klagar över yrsel och gångosäkerhet. Har svårt att redogöra när exakt det kommer. Läkemedel: furosemid, 20 mg på morgonen escitalopram, 10 mg på morgonen

7 Vad är orsaken till problemet? A) Är hjärtinsufficiensen tillräckligt behandlad? Vi lägger till enalapril i upptrappande dos, i början med 2,5 mg B) Har patienten ett pågående missbruk? Vi penetrerar missbruksanamnesen (ffa benso). C) Kan det vara en hyponatremi? Vi mäter Na-värdet och försöker att minska furosemid D) Har hon tagit sitt citalopram regelbundet? Symptomen påminner om utsättningsymptom vid abrupt seponering av SSRI E) Det kanske är så det är, hon är ju gammal. Vi avvaktar.

8 Fall 1 Kvinna, född 1942 A) Kan vara ett problem, att bara behandla hjärtsvikt med furosemid är ju ovanligt. Man skulle dock förvänta sig mer andfåddhet eller trötthet för det. B) Bensodiazepiner ökar sannolikheten för fallskador; det finns inget i (den korta) anmanesen, men det kan vara ett tänkbart scenario. C) En möjlighet man måste tänka på vid denna kombination av patientens kön, ålder och medikation; hyponatremier är kända biverkningar för SSRI och sannolikheten ökar vid kombination med t.ex. furosemid, hög ålder och kvinnlig kön. Även tidigare fallolyckor kan länka misstanken ditt. D) Yrsel kan absolut vara ett symptom vid abrupt utsättning av SSRI; man skulle dock förvänta sig även andra symptom (oro, känselstörningar, illamående...) E) Inget bra alternativ, särskilt när patienten redan har brutit handleden tidigare.

9 Fall 2 Man, 52, etnisk svensk Affektiv sjukdom och kronisk ryggvärk. Kommer för behandling av sin ryggvärk. Röntgenologisk ua, inget trauma. Lithionit Venlafaxin Simvastatin

10 Problem i patientens läkemedelslista? I så fall vilka? A) Simvastatin och litium interagerar; simvastatin får minskad effekt. Ökning av simvastatin rekommenderas. B) Litium och venlafaxin tillsammans med ökad risk för serotonerg syndrom och ökade litiumkoncentrationer. Tätt monitorering rekommenderas. C) Venlafaxin och simvastatin förstärkar varandras effekter via en ömsesidig enzymhämning. Det rekommenderas att halvera dosen för båda läkemedel. D) De nämnda läkemedlen interagerar inte.

11 A)En sådan interaktion är inte dokumenterad B)Litium och SSRI/SNRI kan interagera och tillsammans öka risken för serotonergt syndrom; även förhöjda li-nivåer har rapporterats. Interaktionen kan hanteras via dosanpassning, monitorering, uppföljning. C)Simvastatin metaboliseras huvudsakligen via CYP 3A4 och transporteras via OATP1B1; venlafaxin metaboliseras via både CYP 3A4 och CYP 2D6, men huvudsakligen via 2D6 till ODV. ODV metaboliseras vidare genom CYP3A4 och CYP2C19. Ingen av substanserna är känd hämmare på den andres enzymer, däremot är venlafaxin en svag hämmare på CYP2D6. D)Se B) Problem i patientens läkemedelslista? I så fall vilka?

12 Vilka optioner för behandling av patientens ryggvärk finns? A)NSAID/paracetamol B)Tramadol/kodein C)Morfin/opiater D)Psykosomatisk utredning och behandling inkl. sjukgymnastik och träning

13 Vilka optioner för behandling av patientens ryggvärk finns? A) NSAID/paracetamol: kombination av NSAID inkl. paracetamol med antidepressiva med hämmande effekt på SERT ökar risken för gastrointestinala blödningar (C-interaktion). Kan hanteras via tillägg av en PPI (pantoprazol). B) Tramadol/kodein: båda substanser behöver brytas ner via CYP 2D6 för att bilda en substans med analgetisk effekt. CYP 2D6 har en polymorfism med en större andel poor metaboliserare bland etniska skandinavier (10%). Tramadol är dessutom i sig en SSRI/SNRI. Om patienten är en poor metaboliserare så minskar effekten på smärta och risken för serotonergt syndrom ökar; båda måste följas upp tätare. C)Morfin: en farmakokinetisk interaktion finns inte för denna kombination; sannolikast är denna behandling dock en overkill och ökar risken för en beroendeutveckling som är svårhanterad då den är iatrogen. D)Psykosomatisk utredning och behandling inkl. sjukgymnastik och träning är sannolikast i detta fall det mest lämpliga alternativet.

14 Behandlingsval? I en diskussion med en kollega kommer det upp ett förslag för en liknande patient: Citalopram Napproxen Omeprazol Problem?

15 Behandlingsval? A) Napproxen minskar via hämning av COX-1 den renala utsöndringen av citalopram och kan därmed ge ökad illamående B) Napproxen kan tillsammans med citalopram öka risken för gastrointestinala blödningar C) Omeprazol hämmar citaloprams nedbrytning och kan öka koncentrationen och därmed biverkningar av citalopram D) Omeprazol minskar effekten av napproxen via en hämning av PGP

16 Behandlingsval? A) NSAID kan hämma den renala utsöndringen av t.ex. litium; för citalopram finns ingen sådan dokumenterad interaktion B) Korrekt, alla NSAID i kombination med SSRI ökar risken för gastrointestinala blödningar C) Detta är en dokumenterad interaktion; genom att använda sig av pantoprazol kan man undvika denna interaktion D) Denna interaktion är inte dokumenterad

17 Fall Patient med psykos, står på risperidon Får prolactinrelaterade biverkningar Man bestämmer sig att lägga till aripiprazol 5 mg Aktuell antipsykotisk medicinering: 5 mg risperidon mg aripiprazol

18 Fall Tre veckor senare inläggning på avdelningen p.g.a. försämring i psykos Aripiprazol ökas till 10 mg för ökad antipsykotisk effekt och för att man inte vill ha prolactinerga biverkningar Aktuell antipsykotisk medicinering nu: risperidon 5 mg aripiprazol 10 mg

19 Fall Efter tre veckor är patienten inte bättre, aripiprazol ökas: risperidon 5 mg aripiprazol 15 mg Ytterligare tre veckor senare tilllägg av amisulprid (licenspreparat) risperidon 5 mg aripiprazol 15 mg amisulprid 400 mg

20 Och vad gör vi nu?

21 Exempel Risperidon - aripiprazol (antagonist - partiell agonist); K i (EC 50 ) i nmol/l receptor Aripiprazole Quetiapine Clozapine Olanzapine Ziprasidone Risperidone Haloperidol Perfenazin D ,8 37 D2 0, ,1 2,2 0,7 0,26 D3 9, ,2 9,6 5,75 0,23 D ,5 2,71 17 D ,5 255, , HT1A 3, , , HT2A ,9 3,3 0,39 0,29 56,81 5,6 5HT2C 22, ,5 17, ,5 > alpha ,4 11,55 10 alpha , H1 61 8,7 1,8 2, M ,8 4, ,7 > Källa: (National Institute of Mental Health's Psychoactive Drug Screening Program)

22 Exempel Risperidon - aripiprazol (antagonist - partiell agonist)

23 Exempel Nozinan (levomepromazin) mg Risperdal (risperidon) mg Temesta (lorazepam) mg Antagonist H1 Antagonist mach Antagonist D2 Agonist GABA A Topiramat mg Agonist GABA A? Karbamazepin mg Zopiklon mg Agonist GABA A Propavan (propiomazin) mg Theralen (alimemazin) mg till natten Inolaxol (sterkuliagummi) varannan dag Resulax (sorbitol) 8,5 g varannan dag Cilaxoral (na-pikosulfat) mg Antagonist H1 Antagonist mach Antagonist D2?

24 Exempel Nozinan (levomepromazin) mg CYP 2D6 Risperdal (risperidon) mg Topiramat mg??? Karbamazepin mg Garnett WR. Clinical pharmacology of topiramate: a review. Epilepsia. 2000;41 Suppl 1:S Mannheimer B, von Bahr C, Pettersson H, Eliasson E. Impact of multiple inhibitors or substrates of cytochrome P450 2D6 on plasma risperidone levels in patients on polypharmacy. Ther Drug Monit Oct;30(5):565 9.