Att följa upp läkemedelsbehandling

Transkript

1 Att följa upp läkemedelsbehandling Karin Söderberg Löfdal Specialistläkare, Med Dr Avd för Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset

2 Att följa upp läkemedelsbehandling Behandlingsplanen Uppföljningsmetoder Compliance TDM att mäta läkemedelskonc. Läkemedelsinteraktioner Biverkningar och rapportering

3 Kvalitet= Den process som leder till att man uppnår ett på förhand uppsatt mål

4 EURIKA Studien 2011, 12 länder Deskriptiva data Sverige Total n = 628 n = 7641 Ålder, medelvärde + SD 64,9 + 8,6 63,2 + 8,9 Män, % 50,2 48,4 Rökare, % 16,9 21,3 Ex rökare, % 34 27,1 Hypertoni, % 82,2 72,1 Hyperlipidemi 49,8 57,7 Typ II diabetes mellitus, % 26,1 26,8 Obesitas, % 37,5 43,5 Ej fysiskt aktiv, % 5,9 19,8 Hög kardiovaskulär risk, % 57,3 40,1

5 Uppfyllande av Mål Sverige Total Hypertoni, n Behandlas med läkemedel, % 96,3 94,2 God kontroll: systoliskt tryck < 140 mmhg och diastoliskt tryck < 90 mmhg, % 33,6 38,8 * Sverige Total Hyperlipidemi, n Behandlas med läkemedel, % 85,9 74,4 Total kolesterol < 5 mmol/l, % 48 43,3 Total kolesterol < 5 mmol/l och LDL kolesterol < 3% mmol/l, % 45,3 41,2

6 Sverige Total Obesitas, n % som fick råd om livsstilen 72,3 92,3 BMI < 30 kg /m 2 23,3 24,7 Midjemått < 102 cm (m), < 88 cm (kv) BMI < 30 kg /m 2 och midjemått < 102 cm (m), < 88 cm (kv) 3,6 6,8 2,4 3,2 Sverige Total Typ II diabetes mellitus, n Behandlas med läkemedel, % 83,5 87,2 HbA1c < 6,5 % 23,4 36,7 Fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % HbA1c < 6,5 % och fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 43, ,9 7,2 *

7 Vad vill läkaren se i journalen? läkemedel indikation icke-farmakologisk behandling start- och stoppdatum kontroll av interaktioner och kontraindikationer information till patienten tidpunkt för uppföljning RJ van Unen et al EACPT 2011

8 Behandlingsplan Tydliga och realistiska mål Delaktig och välinformerad patient Kontinuerlig utvärdering av behandlingen Kriterier för att avsluta behandlingen Alternativa behandlingsstrategier Osäkerhetsfaktorer

9 Vad skall utvärderas?

10 Hur utvärdera? Anamnes symtomskalor! biverkningar Tabletträkning Fysikalisk u.s: BT, puls, EKG, tremor etc Klinisk kemisk uppföljning (blodfetter, B-glukos, TSH/T4) TDM

11 Symtomskattning MADRS vid depression Vikt vid hjärtsvikt Mini mental test vid konfusion VAS för smärtskattning, skala 1-10 Vid behandling av postoperativ smärta eftersträvas en sänkning med 4 enheter.

12 Exempel: MADRS-S 1. Sinnestämning Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna. 1 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 3 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad. 5 6 Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. Nio frågor, alla med sju skalsteg, självskattning

13 Ordinationsföljsamhet Compliance Concordance Adherence Therapeutic alliance Samsyn

14 Data från USA 10% av förskrivna recept tas aldrig ut 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos (flertalet undermedicinerar, 10% överdoserar) 26% tar sina läkemedel enligt ordination

15 Följsamhet- svenska siffror (Abla II) Behandling Följer ordination Tuberkulos 55% Neuroleptika vid schizofreni 42% Diabetes/Hjärtsvikt 42% Penicillin vid reumatisk feber 33%

16 Drugs don t work in patients who don t take them. C. Everett Koop, M.D. Ingen idé att höja dosen eller lägga till ytterligare läkemedel mot samma åkomma, om patienten inte följer ordinationen.

17 Orsaker till dålig följsamhet Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering

18 INFORMERA PATIENTEN! Låt patienten bli delaktig.

19 TDM Therapeutic Drug Monitoring Att följa upp läkemedelsbehandlingen med hjälp av koncentrationsbestämning av läkemedel

20 Förutsättningar för TDM Dokumenterat samband mellan läkemedlets plasmakoncentration och dess effekt/biverkningar Stor interindividuell variation i läkemedlets omsättning Enklare metoder för utvärdering av effekt och biverkningar saknas

21 Terapeutiskt intervall Koncentrationsområde inom vilket god klinisk effekt och acceptabla biverkningar kan förväntas

22 Koncentration - effekt 100% "Terapeutiskt intervall" Andel patienter 50% Effekt Biverkningar 0% Läkemedelskoncentration

23 Terapeutiskt fönster 100% Effekt 50% 0% log läkemedelskoncentration

24 TDM - Vilka läkemedelsgrupper? Aminoglykosider och vankomycin Hjärtfarmaka: Digoxin Immunosuppressiva: Cyklosporin, takrolimus Cytostatika Antiepileptika: fenytoin, karbamazepin, valproat Antipsykotiska inkl. litium Antidepressiva Teofyllin HIV-läkemedel

25 Varför varierar läkemedels- omsättningen mellan individer? Varierande funktion hos njurar och lever Farmakokinetiska läkemedelsinteraktioner Genetiskt betingad variabilitet i läkemedelsmetabolism (CYP, NAT)

26 Konc. (um) Lamotrigin Dos, mg per dygn

27 Risperidon konc (nm) dygnsdos (mg)

28 När TDM? Svårstyrda läkemedel Smalt terapeutiskt fönster Behandlingssvikt ej acceptabel Svårvärderad behandlingseffekt Problem med compliance

29 Koncentrations-effektsamband saknas : Brett terapeutiskt fönster Totala konc. i plasma återspeglar inte konc. i målorganet (fri fraktion, vävnadsbindning) Många aktiva metaboliter Osäker analysmetod Toleransutveckling Irreversibel läkemedel-receptorinteraktion

30 Läkemedelsintoxikation Paracetamol - antidotbehandling Digoxin - antikroppar kan ges Teofyllin dialys Antiepileptika I övrigt sällan skäl till läkemedelsanalys - men ta gärna ett urinprov!

31 Hur ta provet - tidpunkt Vanligen tas prov före dosintag och vid uppnådd jämviktsnivå. 100% 90% 80% Plasmakoncentration 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tid (dagar)

32 Cyklosporinkoncentration efter dos CyA whole blood conc (ng/ml) Hours post dose

33 Hur ta provet - provmaterial Vanligen plasma Cyklosporin binder till erc - mäts i helblod Klorokin binds till trc - mäts i helblod Fri läkemedelskoncentration kan ev mätas - provet dialyseras eller filtreras Läkemedel i urin

34 Läkemedelsmissbruk bensodiazepiner opioider dopingmedel

35 Detta skall framgå av remissen: Aktuellt läkemedel och dosering Frågeställning När inleddes behandlingen eller ändrades dosen? Tidpunkt för senaste dos Tidpunkt för provtagning

36 Bra att ha med på remissen: Effekt/biverkningar? Andra läkemedel Vikt, S-kreatinin, ev. rökning

37 TDM huvudbudskap Värdefullt verktyg för uppföljning av behandlingen Lämpar sig bäst för problempatienter och vid behandling med svårstyrda läkemedel En adekvat ifylld remiss är avgörande för den medicinska bedömningen Fråga hur patienten mår innan Du betraktar läkemedelskoncentrationen som adekvat!

38

39 En läkemedelsinteraktion Ett läkemedel påverkar effekten av ett annat på ett oönskat sätt, vilket kan ske farmakokinetiskt, genom att koncentrationen av ett läkemedel förändras eller farmakodynamiskt, genom att känsligheten vid receptorn eller målorganet ändras 11/15/2013

40 Antal läkemedel hos patienter I WARG-studien (warfarin och hepariner undantagna) Antal läkemedel Ålder 11/15/2013

41 Kunskapsläget Allt fler läkemedel Allt fler publikationer Somliga läkemedelsinteraktioner kan vara farliga och till och med dödliga men vi vet inte så mycket om hur interaktionerna påverkar morbiditeten, behandlingsutfallet eller livskvaliteten i stort hos våra patienter. Många interaktioner leder till utebliven effekt! 11/15/2013

42 Interaktionsmekanismer I. Absorption II. III. IV. Proteinbindning Distribuering Transport in och frisättning i vävnaderna V. Effekt på receptornivå; förstärkt eller försvagad VI. Metabolism; induktion eller hämning VII. Utsöndring; ökad eller minskad 11/15/2013

43 Hämning/ Induktion Läkemedel Inaktiv metabolit Ingen effekt Läkemedel Aktiv metabolit Effekt Läkemedel Metabolit Alternativ metabolit Toxicitet Prodrug Aktiv substans Effekt

44 Lamotrigin, 116 vuxna patienter Konc. (um) Valproat Karbamazepin Dos, mg per dygn 11/15/2013

45 CYP3A4 Allätaren Storätaren Kan hämmas och induceras Reservutgång Lever och tarm! 11/15/2013

46 Ritonavir CYP3A-hämmare Simvastatinkoncentrationen ökar med upp till 30 gånger med ritonavir Dosbehovet av takrolimus efter levertx minskar från ca 5 mg/dag till 1 mg varannan vecka med ritonavir Cushings syndrom har rapporterats med samtidig behandling med inhalationssteroider 11/15/2013

47 CYP2D6 Finsmakare Genetisk polymorfism Kan lätt hämmas Ex. kodein, tramadol, risperidon 11/15/2013

48 CYP1A2 Finsmakare, gillar kaffe Kan hämmas Kan induceras av tex rökning och grillad mat 11/15/2013

49 CYP2C9 Warfarin! Kan hämmas och induceras Genetisk polymorfism 11/15/2013

50 11/15/2013

51 Paracetamol UGT CYP2E1 Etanol inducerar Paracetamolsulfat Paracetamolglukuronid N-acetyl-parabensoquinonimin Acetylcystein Glutation Glutation- NAPQI Ref: Thijssen et al. Thromb Haemost Oct;92(4): Hämning Vit K-beroende gammakarboxylas Ökad warfarin effekt! 11/15/2013

52 Databasen Sfinx Målet att inte varna för ofta, men ändå ge en säkrare läkemedelsbehandling Direktkoppling till datajournalen Strukturerad och validerad information med referenser Över interaktionstexter 11/15/2013

53 Antal interaktionspar A B C D 11/15/2013

54 SFINX - klassificering A-D A - saknar klinisk betydelse B - klinisk betydelse okänd/varierar C - kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras (exv. dosjustering) D - kliniskt betydelsefull interaktion som bör undvikas Ayman AL-Shurbaji, 2002

55 ibuprofen - acetylsalicylsyra - lågdos Klassificering Klassificering Ibuprofen acetylsalicylsyra - lågdos C3 Enteral eller Parenteral Enteral eller Parenteral Medicinsk konsekvens Den kardioprotektiva effekten av acetylsalicylsyra minskar vid samtidig kontinuerlig behandling med ibuprofen Rekommendation Om ibuprofen används vid enstaka tillfällen bör acetylsalicylsyra tas 2 timmar före ibuprofen. Överväg behandling med paracetamol istället för ibuprofen om det finns behov av kontinuerlig smärtbehandling. Mechanism Aspirin inhibits thrombocyte function by irreversibly blocking cyclooxygenase 1, while ibuprofen's binding to the enzyme only lasts for a few hours. In the presence of ibuprofen, inefficient binding of aspirin to cyclooxygenase could result in loss of long-term platelet inhibition. Ayman AL-Shurbaji, 2002

56 De vanligaste D-interaktionerna i Sverige Kinoloner/tetracykliner kalcium/järn Kaliumsparande diuretika kalium Warfarin ASA/NSAID Omeprazol klopidogrel Kalciumblockare betablockare SSRI tramadol/kodein/etylmorfin Verapamil digoxin Diazepam karbamazepin Kalciumblockare karbamazepin SSRI - SSRI Johan Holm, Buster Mannheimer, Erik Eliasson; opubl. data

57 Farmakodynamiska interaktioner Databasen PHARAO: Risk för blödningar Risk för QT-förlängning och arytmi Risk för sedering Risk för ortostatism Risk för obstipation Risk för kramper Antikolinerga biverkningar Serotonerg effekt Nefrotoxicitet 57

58 Medicin mot interaktioner: Kunskap om läkemedlens verkningsmekanismer Kunskap om läkemedlens eliminering En bra databas SFINX! Justering av dosens storlek eller tidpunkt Uppföljning av behandlingseffekten 11/15/2013

59 11/15/2013