Nya antikoagulantia -klinik. Vladimir Radulovic Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska

Transkript

1 Nya antikoagulantia -klinik Vladimir Radulovic Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska

2 Lite siffror (förmaksflimmer) prevalens 0,95% i USA män > kvinnor ( 1,1% vs 0,8%) ålder ( 0,1% < 55 år, 10% > 80 år ) c:a 2,3 mil i USA ökad prevalens förväntat c:a 7,2 mil i USA direkt sjukvårdskostnad i UK 350 mil euro mil euro mil (sjukhem o dyl)

3 Prevalensen av FF i Sverige 2,5% Andersson et al, Journal of Internal Medicine 2012

4

5 Figure 2 Three-dimensional volume-rendered CT image of the heart showing anatomical correlation of the left atrial appendage Syed TM and Halperin JL (2007) Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: state of the art and current challenges Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: doi: /ncpcardio0933

6 Occlusion av förmaksörat

7 Olika typer Paroxysmalt (självterminerande under 7 dygn, oftast kortare än 24 timmar) Persisterande (> 7 dygn, kräver aktiv behandling, en tredje del övergår till kroniskt) Permanent (över en månad, kroniskt)

8 Asymtomatiskt FF lika farligt vad gäller strokerisk 15% av alla som drabbas av stroke har FF Dubblerar risk för död i stroke och permanent invalititet Check your pulse test National stroke association

9 A novel application for dettection of irregular pulse using an iphone 4 S in patients with atrial fibrillation McManus D et al, Heart Rhythm patienter i samband med elkonvertering

10

11

12

13 Perorala antikoagulantia, gamla och nya Factor Xa inhibitors: Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Koagulationscentrum SU/S

14 Nya perorala antikoagulantia Själander A, Svensson P, internetmedicin.se

15 Legrand M, Arch Intern Med, 2011 Pat 1: 84 år, 40 kg, dabigatran 75 mg x 2 sedan fyra månader, ont i magen, rektal fekalom, digitalt avlägsnande, profus lokal blödning, går ad mortem (25 ggr ökad koncentration i blodet) Pat 2: 89 år, 45 kg, dabigatran 110 mg x 2 sedan fem månader, skulle ta ut kokleaimplantat; preop testning 11 ggr ökad koncentration, näsblödning som etsats; ingen op

16

17 Mini-Sentinel databas, End point Dabigatran Dabigatran Warfarin Warfarin n (events) Events per days at risk n (events) Events per days at risk GI hemorrhage (16) (160) 3.5 Intracranial hemorrhage (8) (109) 2.4

18 Till FDA rapporterade biverkningar End point Warfarin Dabigatran Total adverse events reported (n) Bleeding events, n (%) (13) 2453 (19) % female Bleeding event Total bleeds (n) GI bleeds, n (%) Intracranial bleed, n (%) Warfarin Dabigatran (27%) 1352 (55%) 69 (12%) 280 (11%) Age (y) Weight (kg) Bleed fatalities, n (%) 47 (8%) 393 (16%)

19 4978 Dabigatran vs 9289 Warfarin under 1 år (Danmark), Larsen JACC 2013

20

21 Invasiva procedurer med dabigatran Själander A

22 Invasiva procedurer med rivaroxaban Själander A

23 ortopediska patienter -Stor interindividell skillnad i koncentration trots samma dosering ( Freyburger G, 2012)

24 RE-ALIGN 400 patienter med mekaniska klaffar (aorta och mitralis) Dabigatran 150 mg x 2, 220 mg x 2 eller 300 mg x 2 v s warfarin 12 veckors behandling Utvärdering efter 18 månader

25 From: Mechanical Valve Thrombosis With Dabigatran J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi: /j.jacc Figure Legend: Thrombosed Aortic Valve Prosthesis Surgical photograph demonstrating the intraoperative appearance of the prosthetic aortic valve. Significant thrombus was observed on both the ventricular and aortic sides of the prosthesis. Date of download: 9/28/2012 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

26 Riktlinjer, vårdprogram och PM framtagna påuppdrag av eller i samarbete med SSTH

27 Godkända indikationer i Sverige Ortopedisk profylax Strokeprofylax vid FF Behandling av DVT och LE Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Eliquis (Apixaban) ja ja nej ja ja ja ja ja nej

28 DVT anno MMXIII

29 Men antidot?

30 Hasan K et al, 2010 Kvinna 39 år 20 st Dalteparin á18000 E 4000 E/kg Blåmärken på magen Hem efter 4 dgr

31 Fernlöf G et al, 09 (9818 pat SPORTIF III och V, THRIVE) Ximelagatran Waran Stor blödning Ålder 74,2 ± 8,6 71,1 ± 11,5 Kaukasier (%) 90,4 87,7 Kreatininclearence 74,3 ± 36,9 81,9 ± 40,3 Avlidna 8 (8%) 11 (7%) Erytrocyter 26 (25%) 27 (17%) FFP 1 (1%) 12 (8%) PCC 1 (1%) - apcc - - Vitamin K 5 (5%) 27 (17%) AE varaktighet 31 ±72 18 ±29

32 Reversering av ximelagatran (olika agens Elg M et al, -00)

33 Dabigatran och råttsvansmodell Van Ryn J, abstrakt 08 Även PCC har samma effekt

34 Rivaroxaban och babianmodell FEIBA Novoseven Gruber et al, abstrakt -08

35 Dabigatran och elektiv kirurgi (van Ryn -10) Njurfunktion ( krea clearence, ml/min) Uppehåll vid mindre ingrepp Uppehåll vid större kirurgi > timmar 2-4 dgr Minst 2 dgr 4 dgr < dgr > 5 dgr

36 Dabigatranblödning Mindre blödning Större blödning Livshotande blödning Uppehåll, vänta med nästa dos Van Ryn et al, Symtomatisk beh --kirurgisk hemostas --vätska -- blodprodukter --kolsuspension om < 2 timmar efter intag -- hemodialys -Överväg rviia eller PCC --filtration över kolfilter

37 Behandlingsrekommendationer baseras på Erfarenheter från liknande preparat Djurförsök Expertkonsensus