ULF O GUSTAFSSON DOCENT, ÖVERLÄKARE KIRURG DANDERYDS SJUKHUS SVERIGE NYTTAN AV PREOPERATIV NUTRITION

Transkript

1 ULF O GUSTAFSSON DOCENT, ÖVERLÄKARE KIRURG DANDERYDS SJUKHUS SVERIGE NYTTAN AV PREOPERATIV NUTRITION

2 SPELAR PREOPERATIV NUTRITION NÅGON ROLL VID DAGKIRURGI? JA

3 FINNS DET EVIDENS FÖR DETTA PÅSTÅENDE? NEJ

4 KIRURGISK STRESS Adrenal Medulla Glucose uptake Proteolysis Cytokines Adrenaline Noradrenaline Cortisol Oxidative stress Suppresion of the Innate immune system CNS Hypothalamus Adrenal cortex Lipolysis Cytokines Decreased elimination of disseminated tumor cells

5 ERAS (TIDIGA DATA) 2004 LOS Basse (2005) Basse (2004) Anderson (2003) DiFronzo (2003) Delaney (2003) Basse (2003) Stephen (2003) Smedh (2001) Di Fronzo (1999) Basse (2000) Kehlet (1999) 0 Traditional Fast-track After H Kehlet 2004 (colonic surgery) 5

6 ERAS INTERNATIONAL GUIDELINES

7 ERAS%ITEMS)AND)EVIDENCE)LEVEL) Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system /A 5. Anemia treatment E A:A A I 9E I AE 13/20. Euvolaemia AL M9H AE 3 9I HA : I 4 9N : M GH G 2AEA 9 I H HN 3 H9AEI 6 9E 9H 9E9 IA9 5H L E A E A I 2 H9 5H G E HA A E 3 I 9 AL I 7 H : IAI 5H G N -9H N :A AI9 A E 10. Euvolaemia 1 M E H 9 A E 4G A AI9 A E 3. Prehab 5H G 9H:I E I A GH. N 9 A E H -9H N H9 5H G H9 AL A I E H9 G I G H9 AL A I

8 PREOPERATIV NUTRITION

9 PREOPERATIV NUTRITION 50% AV PATIENTER SOM GENOMGÅR GI KIRURGI = MALNUTRIERADE HUR IDENTIFIERAR MAN DESSA? MYRIAD AV ARTIKLAR SOM BESKRIVER SCREENINGVERKTYG FÖR NUTRITIONSRISK OCH KIRURGI INGET VERKTYG ÄR BRA: KROPPSVIKT BMI UNDERHUDSFETT MUSKELSTYRKA ALBUMIN BIOIMPEDANS BEGRÄNSAT VÄRDE ELLER INGET VÄRDE

10 PREOPERATIV NUTRITION SCREENING: INGET VERKTYG ÄR BRA: SUBJEKTIVA SCORE: SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA): ANAMNES + FYSISK UNDERSÖKNING A: VÄLNÄRD B: NÅGOT ELLER MÅTTLIGT UNDERNÄRD C: KRAFTIGT UNDERNÄRD ENKEL ATT UTFÖRA DÅLIG SENSITIVITET B OCH C BEHANDLAS

11 PREOPERATIV NUTRITION SCREENING: INGET VERKTYG ÄR BRA: OBJEKTIVA SCORE: NUTRITIONAL RISK SCORE 2002 (NRS): REYLLYS NRS NUTRITIONAL RISK INDICATOR (NRI) PREDIKTIVA FÖR MORBIDITET (NRS) PREDIKTIVA FÖR MORTALITET (NRI) EJ VALIDERADE

12 PREOPERATIV NUTRITION TRUBBIGA VERKTYG ATT PÅVISA MALNUTRITION = DÅLIGA STUDIER EXEMPEL: MALNUTRIERADE MED FETMA

13 PREOPERATIV NUTRITION AKTUELL EVIDENS UNDER RÅDANDE FÖRUTSÄTTNINGAR

14 MALNUTRITION ÖKAR RISK FÖR POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER : INFEKTIONER (%) VÅRDTID (DAGAR) SGA A SGA B SGA C P<0.005 (infektioner) P< (vårdtid) Baker N Engl J Med 1982, Jie B Nutrition 2012, Håkonssen JBI database 2015

15 FÖRE KIRURGI ALLA PATIENTER SGA-KLASSAS SGA B (5-10%VIKTREDUKTION) OCH C (>10%): KOSTTILLÄGG UNDER MINST EN VECKA FÖRE OPERATION MINST 500 KCAL / DYGN MINST 30 G PROTEIN / DYGN HELA ENERGIBEHOVET SOM NÄRINGSDRYCK VID STRIKTUR

16 OM PATIENTEN INTE TAR NÄRINGSDRYCKER TPN (C:A 2500 KCAL, 80 G PROTEIN/D) 5-10 D FÖRE STOR KIRURGI MINSKAR KOMPLIKATIONSRISKEN VID MALNUTRITION Komplikationer (%) Kontroll TPN 13 studier P<0.05 Klein JPEN 1997

17 IMMUNONUTRITON NÄRINGSTILLSKOTT BERIKADE MED IMMUNOMODULERANDE MEDEL KOMBINATION AV GLUTAMIN, ARGININ, OMEGA 3 (VARIERANDE FORMLER) ÖKA T-CELLS TILLGÄNGLIGHETEN FÖRETAGSDRIVEN FORSKNING

18 PREOPERATIV NUTRITION DAGKIRURGI VÄLDIGT FÅ / INGA STUDIER BORDE HA BETYDELSE FÖR UTFALL GÖR INGEN SKADA

19 PREOPERATIV KOLHYDRATLADDNING

20 HYPERGLYKEMI INSULINKÄNSLIGHETEN REDUCERAD EFTER KIRURGI RELATERAT TILL: OPERATIONENS STORLEK OCH OPERATIONSTID KVARSTÅR I 5 DAGAR, NORMALISERAD EFTER 3 VECKOR FÖRBÄTTRAS MED CHO, NUTRITION, MINIMAL INVASIV KIRURGI, EDA OCH MOBILISERING POSTOPERATIV HYPERGLYKEMI (= TYP 2 DIABETIKER) PÅVERKAR IMMUNSYSTEMET THE NEGATIVT ÖKAR MORTALITET OCH MORBIDITET (KIRURG-IVA-PATIENTER)

21 MILD HYPERGLYKEMI OCH MORTALITET > 8.3 mmol/l mmol/l < 6,1 mmol/l Days after inclusion G. Van den Berghe et al, Crit Care Med, 31:2, 2003

22 PREOP DRYCK PREOPERATIV ORAL KOLHYDRATBEHANDLING: KOLHYDRATRIK DRYCK (12,6% KOLHYDRATER, PREOP ). 400 ML GES TVÅ TIMMAR INNAN SÖVNING BRYTER DEN TRADITIONELLA FASTAN ÖVER NATTEN INFÖR OPERATIONEN MINSKAR INSULINRESISTENS MINSKAR VÄTSKEBEHOVET UNDER / EFTER OPERATION

23 PREOPDRYCK PREOPERATIV KOLHYDRATBEHANDLING MINSKAR INSULINRESISTENS 0 Postoperative change (%) * * * Cholecystektomi Kolorektalkirurgi Höftledsplastik Kontroll Kolhydrat Medelvärden *P<0.05 vs kontroll Ljungqvist J Am Coll Surg 1994; Nygren Clin Nutr 1998; Soop Am J Physiol 2001

24 PREOPDRYCK DAGOPERATION PREOPDRYCKEN KAN INTE GÖRA SKADA EVIDENS FÖR MINSKAD INSULINRESISTENS ÄVEN EFTER SMÅ OP JÄV

25 PREOP NUTRITION DAGOP: SAMMANFATTNING TROTS OTILLRÄCKLIG EVIDENS: 1. SGA KLASSIFICIERA PATIENTEN I SAMBAND MED MOTTAGNINGSBESÖKET 2. BEHANDLA SGA B OCH C MED NÄRINGSDRYCK TVÅ VECKOR INNAN OP 3. GE PREOPDRYCK TILL PATIENTER 2 TIMMAR FÖRE KIRURGI

26