Damage Control Kirurgi- -har något ändrats?

Transkript

1 Damage Control Kirurgi- -har något ändrats? Lovisa Strömmer Överläkare, docent Akut Trauma och Kirurgi sektionen Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2 Damage Control Kirurgi- -har något ändrats? NEJ och JA

3 Konceptet damage control kirurgi är detsamma Kontrollera blödning och kontamination Återställ fysiologi Öppen buk Definitiv kirurgi senare

4 Koagulation Syresättning Syrabasbalans Begreppet damage control kirurgi har förändrats Kirurgi TIDEN Resuscitering

5 Filosofi Överlevnad till vilket pris som helst Intraabdominella infektioner 10-70% Shapiro MB, Schwab CW, et al: Damage control;review. J Trauma 2000; 49: Tarmfistlar 1-15%, öppen buk 25% Tremblay LN, Feliciano DV, et al: Skin only or silo closure Am J Surg 2001; 182:

6 Vad har hänt på 30 år?

7 J Trauma 2010 J Trauma 2011

8 Färre trauma laparotomier = lägre mortalitet 30% 9% Mortalitet 22% à 13% Higa et al J Trauma 2010

9 Varför lägre mortalitet? Förändring av indikation för damage control kirurgi?

10 Ghorbani et al SJTREM 2014 Mekanism? Tidig död= blödningsdöd/tbi Förändring av indikation? Vilken mortalitet minskar? Sen död/>24 h= organsvikt/tbi

11 Färre trauma re-laparotomier = lägre mortalitet 30% 9% Mortalitet 22% à 13% Minskad död >24 h Higa et al J Trauma 2010

12 Komplement till kirurgisk blödningskontroll ersatts med Massiv transfusion Korrigering av koagulation

13 Lägre mortalitet Damage control kirurgi + Damage control kirurgi + vs Massiv transfusion Korrigering av koagulation 2 år 2 år Mortalitet 74% 55% Viss effekt mortalitet < 6 h Stor effekt mortalitet > 24 h Duchesne et al J Trauma 2010

14 Lägre mortalitet >24 h (multiorgansvikt, sepsis) Abdominal Compartment Syndrome Damage Control Laparotomies Färre re-laparotomier Slutning av buk à2.5 dgr Mortalitet 799 patienter Tuscon, Arizona Joseph J Trauma Acute Care Surg 2014

15 Mekanism lägre mortalitet >24 h Abdominal Compartment Syndrome Vicious salt water cycle Acute Lung Injury Multiple Organ Failure Joseph J Trauma Acute Care Surg 2014

16

17 Damage Control Surgery -har något ändrats i kirurgin?

18 Tillägg damage control kirurgi Akuta fasen < 24 h Endovaskulära tekniker, bättre resurser Lokala hemostatika Hybridsal

19 Damage control kirurgi -minska re-laparotomier Subakuta fasen > 24 h 1. Tidigare definitiv kirurgi h. Ju tidigare man opererar klart desto färre komplikationer (reop av läckage). Western Trauma Association Burlew et al J Trauma Acute Care Surg 2011

20 Damage control kirurgi -minska re-laparotomier Subakuta fasen > 24 h 1. Tidigare definitiv kirurgi 2. Bättre tekniker (och kunskap om) att sluta buken Acosta et al, Br J Surg 2010

21 Mindre damage control kirurgi 1 Patient selektion Akut/TR 2 Laparo tomi OP 3 Återställande av fysiologi IVA 4 Definitiv kirurgi OP 5 Slutning av buken OP/IVA Sannolikt Fler bukar mer restrektiv sluts primärt

22 Återställande av fysiologi sker samtidigt som kirurgi IVA vård på opsal 1 Patient selektion 2 Laparo tomi OP 3 Återställande av fysiologi IVA 4 Definitiv kirurgi 5 Slutning av buken Sannolikt Fler bukar mer restrektiv sluts primärt

23 Återställande av fysiologi sker samtidigt som kirurgi IVA vård på opsal 1 Patient selektion 2 Laparo tomi OP 3 Återställande av fysiologi IVA 4 Definitiv kirurgi 5 Slutning av buken Sannolikt Fler bukar mer restrektiv sluts primärt Färre re-operationer (kortare tid till slutning av buk)

24 Antal damage control laparotomier Leverskador IV-V Organskada Tarmskada Bäckenfraktur i kombination med embolisering Multitrauma Skottskador buk med multipla organskador Svårighetsgrad och komplexitet i skada

25 Reviderad filosofi 2016 Överlevnad till vilket pris som helst? Tidig kirurgi i kombination med optimal resuscitering minskar mortalitet och morbiditet

26 Damage control kirurgi -har något ändrats? Etablera metoder för optimal resuscitering Överväg alltid att genomföra definitiv kirurgi och slut buken så snart som möjligt!

27