DILALA CRF UPPFÖLJNING 12 MÅNADER

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "DILALA CRF UPPFÖLJNING 12 MÅNADER"

Rolf Henriksson
för 8 år sedan
Visningar:

1 DILALA CRF UPPFÖLJNING 12 MÅNADER 1. Dagens datum: 2. PatientID (studiespecifikt): 3. Patient: Ålder 1 man 2 kvinna 4. Vem fyller i (namn): 5. Vem fyller i (titel): Om cancer påvisades vid den patologiska undersökningen av operationspreparatet, v.g. besvara frågorna 6-8. Om inte, v.g. gå direkt till fråga Metastaser Om ja, i vilket/vilka organ: 7. Om metastaser, hur har dessa påvisats? 1 Röntgen 2 CT 3 MR 4 PET-CT 8. Har tilläggsbehandling för cancer påbörjats 9. Oplanerad/akut återinläggning efter senaste uppföljningen (6 månader postoperativt) Om nej, gå till fråga 10. Om ja, fyll i datum och diagnos på samtliga vårdtillfällen. 1(5)

2 10. Har det uppkommit komplikation efter senaste uppföljningen (6 månader postoperativt)? Om nej, gå direkt till fråga 11. Om ja, markera nedan vilken/vilka komplikationer. Om operation som behandling av skadan utförts, ange när. Ytlig infektion Operation Med ytlig infektion avses rodnad+ svullnad och/eller sekretion från hela eller del av operationssår. Djup infektion/ Operation Abscess åå - mm dd Med djup infektion avses abscess eller motsvarande. Sårruptur Operation Fistel Operation Insufficiens i Operation rektalstump Blödning Operation Ärrbråck Operation Stomibråck Operation Ljumskbråck Operation 2(5)

3 Ileus Operation Annat Om annat, vad: Operation Åå - mm - dd åå - mm dd 11. Planerad re- operation (utförd) efter senaste uppföljningen (6 månader postoperativt)? Om nej, gå till fråga 13. Om ja, ange nedan vilken operation samt när ingreppet utfördes. Besvara även fråga 12. Tarmresektion Operation Sammankoppling av colon Operation Revision av stomi Annat Operation Om annan operation, vilken: Operation 12. Vårdtid i samband med planerad re- operation: dagar* *Dagar = påbörjat dygn from kl Frågorna besvaras endast om patienten blivit återinlagd (akut eller planerat) efter primäroperationen. Om patienten ej blivit återinlagd, gå direkt till fråga Tid på uppvaket: 0 ej aktuellt timmar 14. Behov av IVA vård Om ja på frågan, hur många dagar och timmar? Dagar timmar 3(5)

4 15. Behov av intravenösa opiater postoperativt inklusive operation: antal dagar Typ Typ total dos mg total dos mg 16. Transfusion under vårdtiden (erytrocytkoncentrat) Om ja, ange antal enheter: 17. Transfusion andra blodprodukter Om ja, ange antal enheter: 18. Antal dygn med antibiotika behandling: 19. Byte av antibiotika Under tiden efter senaste uppföljningen (6 månader postoperativt) har problem förekommit Nedanstående frågor bör i möjligaste mån fyllas i utifrån journaldokumentation, i övrigt genom att ställa frågan till patienten, eller en kombination av de två teknikerna 20. Smärta från operationsområdet 21. Urinvägsinfektion 22. Lunginflammation 23. Feber utan säker orsak 24. Stopp i urinkateter 25. Svårigheter dra urinkateter 26. Hudproblem kring stomi 27. Inlärningssvårighet stomi 28. Andra problem stomi 29. Klarar sköta sin stomi 30. Diarré, frekvent avföring 31. Förstoppning 32. Illamående 4(5)

5 33. Kräkning 34. Svårt att försörja sig peroralt 35. Hjärtarytmi 36. Takykardi 37. Cirkulationssvikt 38. Lungödem 39. Emboli och/eller trombos 40. Svårighet att komma igång fysiskt 41. Social svikt i hemmiljön 42. Nedstämdhet, oro, oklarhet 43. Andra problem Om andra problem, vilka: 44. Har patienten avlidit som en följd av divertikulitsjukdomen 45. Har patienten avlidit av annan orsak 46. Om patienten avlidit ange dödsdatum: 47. Dödsorsak: 48. Har patienten exkluderats ur studien Anledning: 5(5)

Relevanta dokument

DILALA CRF UPPFÖLJNING 6-12 VECKOR

DILALA CRF UPPFÖLJNING 6-12 VECKOR 1. Dagens datum: 2. PatientID (studiespecifikt): 3. Patient: Ålder 1 man 2 kvinna 4. Vem fyller i (namn): 5. Vem fyller i (titel): 6. Patologisk undersökning av operationspreparat