Symtom Kliniska symtom på en leverskada är ofta subtila, och ibland manifesterar sig skadan enbart i form av tecken till blödning.

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Magnus Rizell, Överläkare, Läkare transplantation (magri2) Godkänd av: Per Lindnér, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perli10) Denna rutin gäller för: Transplantationscentrum LEVERTRAUMA Leverskador är relativt vanligt förekommande och varierar i svårighetsgrad från små kontusioner till direkt dödande skador (se leverskadegradering, nedan). Grundregeln på SU/S är att alla patienter med (multi)trauma skrivs in på traumaenheten. Avsteg från detta kan vid skada på isolerat organ göras efter överenskommelse mellan respektive bakjour. Leverskador hanteras i samverkan mellan bakjour på traumaenheten och leverbakjour på transplantation. Vid behov av konsultation eller önskemål om remittering av patient från annat sjukhus kan någon av dessa sökas via växeln, SU/S ( ). Symtom Kliniska symtom på en leverskada är ofta subtila, och ibland manifesterar sig skadan enbart i form av tecken till blödning. Omhändertagande och behandling Efter primärt omhändertagande enligt ATLS principer genomförs en trauma-ct på de patienter som uppfyller ovanstående kriterier på cirkulatorisk stabilitet. Instabila patienter går direkt till kirurgoperation. Behandlingsalgoritm för initialt omhändertagande Trubbigt misstänkt levertrauma Hemodynamiskt stabil patient BT>90 efter 2l kristalloid Hemodynamiskt instabil patient CT buk Diagnostik En detaljerad kartläggning av skadan erhålls genom CT, som har en hög sensitivitet (99 %) och specificitet (96,8%) för att påvisa traumatiska leverskador. CT kan dock bara utföras på skadade som är cirkulatoriskt stabila, vilket i detta fall är definierat som att systoliskt blodtryck stadigvarande är högre än 90 mmhg efter tillförsel av 2 liter kristalloid lösning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Behandlingsalgoritm för traumaenhet/iva under första dygnet Stabiliserat levertrauma, efter CT Fortsatt stabil patient Kompenserbar instabilitet (max 4 E-Konc/24h) Icke-kompenserbar hemodynamisk instabilitet Inget kontrastläckage på CT Kontrastläckage på CT Angiografi + ev embolisering Fortsatt övervakning på trauma-enhet eller IVA Angiografi + ev embolisering Övervakning och vidare diagnostik Sängläge och övervakning på traumaenhet eller IVA BT kontinuerligt (var 15:e minut) under de första 6 timmarna och därefter enligt ordination samt Hb var 6:e timme under första dygnet. Fasta under första dygnet. Vid tecken till pågående blödning skall ny CT med kontrast utföras för att utvärdera möjlighet av embolisering/operation. CT buk har god sensitivitet även för andra intraabdominella skador och i kombination med noggrann klinisk övervakning och strikta kriterier för icke operativ behandling är andelen missade associerade skador mycket låg (< 1 %). Gradering av leverskadorna med CT kan hjälpa till att förutsäga risken för komplikationer, men det är den hemodynamiska situationen som avgör operationsbehovet. Leverskadegradering av amerikanska associationen för traumakirurgi (AAST) Grad I Hematom Supkapsulärt < 10 % av leverytan Laceration Kapselrift, lacertion < 1 cm Grad II Hematom subkapsulärt % av ytan; intraparenkymalt < 10cm i diameter Laceration kapselrift, 1 3 cm ner i parenkymet, < 10 cm längd Grad III Hematom subkapsulärt > 50 %; subkapsulärt/ intraparenkymalt > 10 cm eller Laceration expanderande; rupturerade hematom > 3 cm djup i parenkymet Grad IV Laceration laceration/splittring % av leverlob eller 1-3 segment inom en lob Grad V Laceration parenkymsplittring > 75 % av leverlob eller > 3 segment inom en lob Vaskulär juxtahepatiska venskador; retrohepatiska vena cava/större levervener Grad VI Vaskulär avslitning av leverligamentet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Angiografi och arteriell embolisering är indicerad vid Tecken på aktiv blödning, men med kompenserad cirkulatorisk situation. Extravasering av kontrast på CT och utbredda leverlacerationer tros vara riskfaktorer även för sen blödning. Öppen operation med t ex packning då man haft svårt att lokalisera och kontrollera djupa blödningar. Patienter i chock kräver omedelbar operation. Så snart en större leverskada konstaterats tillkallas leverbakjour på transplantation. I väntan på att denne anländer komprimeras levern med bukdukar, ev kombinerat med Pringles manöver. Vänta med att explorera skadan på djupet tills adekvat kompetens finns på plats och utrustning för massiva transfusioner/autotransfusion är uppkopplat. För att få blödningskontroll komprimeras leverskadan. För att kunna packa adekvat kan ligamentum falciforme och triangulare behöva delas. Vid djupa skador med blödning som inte stoppar vid kompression/packning, kan Pringles manöver (kompression av strukturerna i leverligamentet) vara till hjälp för diagnostik av blödningskälla och tillfällig blödningskontroll. Avstängning av leverligamentets kärl på max min brukar rekommenderas i traumasammanhang. Efter adekvat packning försluts buken tillfälligt, t ex med s.k. vacpac. Reoperation görs då patienten har stabiliserats inom h. Komplikationer För mycket packning kan ge andningssvårigheter, blodtrycksfall och abdominellt kompartmentsyndrom. Monitorera urinproduktion och buktryck! Sena blödningar är den vanligaste komplikationen (0-9 %). Vid misstanke om sen blödning görs ny CT. Bilom kan bildas inuti eller utanför leverparenkymet och även intraperitonealt. De flesta resorberas spontant. Större bilom (> 3 cm) kräver i regel intervention med ultraljuds- alternativt CT-ledd dränering. Gallfistlar, hemobili, bilhemi, arteriovenösa fistlar, pseudoaneurysm, leverabscesser, levernekroser samt posttraumatiska levercystor är ovanliga, men allvarliga komplikationer. Vid gastrointestinal blödning hos en patient med levertrauma MÅSTE akut angiografi utföras, för att utesluta pseudoaneurysm, eller fistel. Laparoskopi kan vara ett alternativ till CT vid misstänkt diafragmaskada eller vid misstanke om annan komplikation än blödning (ff a vid penetrerande trauma). Uppföljning Vid grad I och II-skador finns ingen indikation för uppföljande CT. Vid allvarliga skador (grad III - V) rekommenderar vi CT efter 1 vecka samt efter 3 månader, då komplikationer är vanliga i denna Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 grupp. I övrigt görs CT vid symtomatisk försämring och patienten bör informeras att höra av sig i sådana fall. Efter första dygnet kan mobilisering på avdelning ske under första veckan, varefter patienten i de flesta fall kan utskrivas. Vid grad I - II-skador kan patienten utskrivas tidigare. Avhållsamhet från fysiskt ansträngande aktivitet som kan medföra trauma mot levern är motiverad i 4 veckor, men vid större trauma kan längre avhållsamhet bli nödvändig. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 Referenser 1. Evolution in the treatment of complex blunt liver injuries; Carrillo E, Wohltmann C, Richardson D, Polk H; Current problems in surgery, Mosby, Jan Hepatic trauma: CT findings and considerations based on our experience in emergency diagnostic imaging; L Romano, S Giovine, G Guidi et al; Eur J Radiol 50 (2004) Surgical management of liver injuries in adults current indications and pitfalls of operative and non-operative policies: a review; Fingerhut A, Trunkey D; Eur J Surg 2000; 166: The trauma manual, second edition; Peitzmann A, Rhodes M, Schwab W et al; Lippincott Williams&Wilkins; 2002, p Approach to the management of complex hepatic injuries; Asensio J, Demetriades D, Chahwan S et al; J Trauma: Injury, Inf and Crit care 48(1): 66-69, The management of blunt liver injuries; Strong R; Aust N Z J Surg 1999, 69: Nonoperative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans; Cuff R, Cogbill T, Lambert P; Am Surg 2000; 66(4): Anatomic resection for severe liver trauma; Strong R, Lynch S, Wall D, Liu, CL; Surgery 1998; 123: Interventional techniques are useful adjuncts in non-operative management of hepatic injuries; Carrillo E, David A, Wohltmann C et al; J Trauma 46(4): Management of liver trauma with implications for the rural surgeon; Wemyss-Holden S, Bruening M, Launois B, Maddern G; ANZ J Surg 72: The contribution of laparoscopy in the evaluation of penetrating abdominal wounds. Ahmed N et al J Am Coll Surg 2005;201: Hepatic trauma: Contemporary management. Trunkey DD. Surg Clin N Am 2004:84: Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy. Christmas AB et al Surgery 2005;138: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)