Ligamentskador i fotleden

Transkript

1 Ligamentskador i fotleden En av de vanligaste skadorna i samband med idrott är ligamentskada i fotleden. Speciellt utsatt är de laterala ligamenten. P.g.a. hur frekventa dessa skador är, finns ökat intresse för att förebygga skadan, vilket ör möjligt med balansträning, och/eller yttre stöd, framför allt ortos. Tejp används ofta, speciellt av fotbollspelare. Ny kunskap om förebyggande behandling, syndesmosskador, subtalära skador och broskskador har ändrat bilden av den typiska fotledsskadan. Även om ligamentskador i fotleden är mycket vanliga, minskar antalet, vilket sannolikt beror på ökad kunskap, inte minst i idrottsrörelsen, där kunskapen om akut behandling och förebyggande har haft stor betydelse de senaste åren. Bild 1. Ruptur av lig talo-fibulare anterior och lig. calcaneo-fibulare JON karlsson Professor i idrottstraumatologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Inledning Foten är ett komplicerat rörelseorgan, det är sammanlagt 26 (+ 2 sesamben under första stortån), 57 leder och över 100 namngivna ledband. Både fötterna och fotlederna drabbas av skador, både akuta och vid överbelastning. Många av skadorna är svåra att upptäcka vid klinisk diagnostik. Den traditionellt vanligaste idrottsrelaterade skadan är ligamentskada i fotleden. I flera studier har det rapporterats att ungefär 25% av samtliga idrottsskador är ligamentskador i fotleden, speciellt på utsidan av fotleden. Incidensen beräknas till ungefär 0,5/1000 träningstimmar och cirka 2,5/1000 tävlingstimmar. Dessa skador förekommer i samband med alla idrottsaktiviteter. Den vanligaste skademekanismen är inåtrotation i kombination med plantar flexion. Därmed sker en ruptur av först lig. talo-fibular anterior (TFA) och därefter lig. calcaneo-fibulare (CF). Skademekanismen är klassik och väl känd. Över 90% av alla ligamentskador är laterala, varav 2/3 på TFA och ytterligare 1/3 på TFA+CF. Isolerad skada på det bakre ligamentet, d.v.s. lig. talo-fibulare posterior (TFP) är mycket sällsynt. På senare år har intresset för syndesmos-ruptur, som sker även utan fraktur ökat. Dessa skador är dock svåra att diagnostisera, speciellt i akut skede. Mediala skador, d.v.s. ruptur av lig. deltoideum som en isolerad skada är också ovanlig, men förekommer ibland. Ungefär 3-5% av alla ligamentskador i fotleden är mediala. Lig. deltoideum är ett tjockt ligament, som utgörs av ett djupt och ett ytligt lager. Ligamentet är starkt och skadas därför sällan. Akut behandlingen är den samma som vi laterala skador, men frånvaron från idrott är längre, ofta 4-6 veckor. Den starkaste prediktorn för en ligament skada är en tidigare skada, d.v.s. att ungefär 75% av de som får en ligamentskada har fått en liknande skada tidigare. Övriga prediktorer är dålig balans, varus ställning av bakfoten och obalans i styrkeförhållanden mellan utsidan och insidan av fotleden/ underbenet. Förekomsten är ungefär 33

2 Foto: Tommy Holl S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G inskränkning. Blödningen sprider sig inom 1-2 dagar på utsidan av foten, mest på utsidan av fotranden. Vid klinisk undersökning föreligger smärta vid palpation, och i vissa fall kan undersökaren känna ett gap i ligamentet (TFA) direkt efter skadan. Efter några timmar är blödningen så kraftig att en sådan undersökning ej längre kan utföras. Stabilitetsprövning är svår att likvärdig hos kvinnor och män, i motsats till t ex korsbandsskador, som är avsevärt vanligare hos kvinnor, åtminstone beräknat på likvärdig exponering avseende träning och tävling. Vid ligamentskada uppstår snabbt en kraftig svullnad, där den skadade har svårt att belasta. De kliniska symtomen är mycket karakteristiska, d.v.s. svullnad och blödning, som uppstår inom en timme, smärta och rörelseutföra i det akuta skedet, och dessutom sannolikt inte nödvändig. Undersökningen gör mycket ont, speciellt de första dagarna, medan smärtan avtar relativt snabbt. Stabilitetsprövning består av test av draglåda och inversion (supination). Men, eftersom graden av instabilitet (laxitet) inte ändrar den akuta behandlingen, så finns det endast begränsad anledning till att utföra stabilitetsundersökningen i det akuta skedet. Bild 2a-c. Anatomisk rekonstruktion vid kronisk ligament insufficiens 34

3 Bild 3a-b. Två olika tenodeser, Evans tenodes (t.v.) och Chrisman-Snook tenodes (t.h.) Bild 4. Fotbollsvrist, behandlas med fördel med artroskopisk resektion av bentaggar anteriort på tibia och talus. Däremot kan den kliniska undersökningen ha avgörande betydelse hos idrottare med kroniska besvär. Ligamentskador indelas i Grad I, II, III, med ökande vävnadsskada. Denna indelning har dock endast begränsad betydelse, och påverkar inte den primära behandlingen. Vissa studier påpekar dock att akut operation kan vara värdefull vid Grad III skador. De vetenskapliga bevisen är dock svaga. Behandling Det råder en allmän konsensus om att oavsett svårighetsgrad och hur allvarlig den primära vävnadsskadan är, så behöver inga akuta ligamentskador opereras. Den optimala behandlingen är tidig, aktiv rörelseträning, kombinerad med belastning och balansträning. I det akuta skedet består behandlingen framför allt av tryckförband, som gärna kombinerad med nedkylning. Tryckförbandet har avsevärt större betydelse än kylan. Den tidiga belastningen, till smärtgräns vid normal gång är betydelsefull och påverkar den akuta läkningstiden. Efter ungefär 1-2 dygn kan balans- och rörelseträning påbörjas. Balansträningen bör därefter fortsätta åtminstone 12 veckor. Efter cirka 4-5 dagar kan styrketräning påbörjas. Även denna träning bör fortsätta åtminstone 12 veckor. I syfte att uppnå bästa möjliga resultat och för att minska risken för återkommande skada, är det viktigt att fullfölja rehabiliteringen, vilket tar åtminstone 12 veckor, och ibland mer. Bortavaron från idrott behöver dock inte vara längre än 2-3 veckor, och ibland ännu kortare tid. I så fall är det viktigt att använda någon form av yttre stöd, t.ex. tejp eller ortos för att skapa yttre stabilisering. Den mest använda ortosen är s.k. Air-Cast ortos, som är en luftkudde-försedd skena, som är enkel att använda, smidig och effektiv. Denna ortos har också visat sig vara värdefull i samband med att förebygga ligamentskador i fotleden. Den har också visat sig vara effektiv för att förkorta sjukskrivningstiden efter akuta ligamentskador. Flera studier har visat att väl genomförd akut behandling, som följer de gängse idrottsmedicinska principerna, med tryckförband, kompressionsförband, tidig belastning, rörelse- och balansträning i det akuta skedet och uppföljning med styrketräning och balansträning upp till 12 veckor efter skadan kan förkorta sjukskrivningstid, förkorta frånvaron från idrott, utan att öka risken för framtida men. Kroniska besvär Hos ungefär 10-30% förekommer återkommande eller kroniska problem efter en akut ligamentskada. Vanligast är antingen kronisk instabilitet, och/eller kronisk, eller återkommande, Bild 5. Osteokondrit (eller osteokondral skada) på talus. belastningsrelaterad smärta. Idrottaren beskriver s.k. funktionell instabilitet, d.v.s. att han/hon inte kan lita på fotleden, som viker sig ofta i enkla vardagsituationer. De faktorer som ligger till grund för funktionell instabilitet är inte helt klarlagda, men ofta beskrivs nedsatt balans, störd nerv-/muskelfunktion, med nedsatt styrka i muskulaturen på utsidan fotleden, försämrad koordination, och/eller förlängning av ligamenten. Det finns dock ingen klar korrelation mellan förlängda ligament och funktionella symtom. Orsaken är oftast att hitta i upprepade stukningar, där rehabiliteringen ofta har varit bristfällig, eller har avbrutits. Symtomen är typiska, d.v.s. att idrottaren besväras av återkommande ostadighetskänsla, samtidigt som det känns om fotleden viker sig vid belastning, inte minst på ojämnt underlag. Mellan stukningarna är fotleden oftast smärtfri, fast svullnad och smärta uppstår vid varje ny stukning. Smärtan sitter alltid på utsidan av fotleden, över de skadade ligamenten. Diagnosen bekräftas av stabilitetstester, d.v.s. draglådeprövning och inversionstest. Jämförelse måste alltid göras med den friska sidan. Stabilitetsprov är oftast relativt lätt att utföra hos idrottare med kroniska besvär, eftersom dessa är relativt smärtfria som regel. Förutom klinisk undersökning kan röntgenundersökning vara av värde. Magnetkameraundersökning kan göras framför allt om det föreligger misstanke på broskskador och/eller osteo-kondrala skador. Idrottare med kronisk återkommande fotledsinstabilitet bör primärt behandlas med rehabilitering, d.v.s. väl genomfört styrke- och balansträning under 12 veckor. Studier har visat att ungefär höften av patienter inte behöver någon ytterligare behandling, utan blir symtomfria. Om patienten efter 35

4 Foto: Tommy Holl Bild 7. Reparation av peroneus brevis senan vid longitudinell ruptur hos majoriteten av idrottare, och risken för komplikationer är liten. Genom att använda resterna av de skadade ligamenten krävs inte att frisk vävnad runt fotleden används, vilket minskar risken för komplikationer. Den kirurgiska tekniken bygger på delning, förkortning och reinsertion till skelett av både lig. talo-fibulare anterior och lig. calcaneo-fibulare. Det är viktigt att rekonstruera båga ligamenten samtidigt. Efter operation rekommenderas tidigt rörelseträning, t.ex. med ortos, vilket kortar frånvaro från idrott och även sjukskrivning. Andra problem En av de vanligaste komplikationerna efter akuta ligamentskador är broskskada, oftast på talus, t.ex. medialt, Bild 8. Rekonstruktion av SPR (superiora peroneus retinaklet) vid luxation och/eller longitudinell peroneus brevis ruptur. Bild 6. Longitudinell ruptur på peroneus brevis senan, normal peroneus longus sena till vänster och rupturerad peroneus longus sena till höger (svart pil). väl genomförd rehabilitering inte har återuppnått funktionell stabilitet, rekommenderas operativ behandling. Det finns ett flertal olika operationsmetoder, men den bäst beskrivna, är s.k. anatomisk rekonstruktion där resterna av de skadade ligamenten används för att rekonstruera de skadade ligamenten. Operationen syftar till att skapa stabila och väl fungerande ligament. Den har visat goda resultat eller på framsidan av tibiakanten, s.k. fotbollsvrist. Båda dessa skador kan med fördel behandlas med artroskopisk teknik, oftast borttagning av lösa eller halvlösa broskbitar. Även skada på peroneus brevis senan är en relativ vanlig komplikation, som förekommer efter återkommande stukningar. Rupturen är longitudinell, belägen bakom den laterala malleolen, och ger upphov till smärta och svullnad bakom malleolen. Typiska symtom är kvarvarande besvär med svullnad och smärta, trots att ligamentskadan verkar vara läkt. Behandlingen är operativ, med rekonstruktion av den rupturerade senan och stabilisering bakom laterala malleolen. 36

5 Foto: Pressens bild SAMMANFATTNING 1. Ligamentskador i fotleden är vanliga och utgör ungefär 25% av alla idrottsrelaterade skador. 2. Ligamenten på utsidan fotleden är de som skadas oftast, ungefär 90% av samtliga skador. 3. Akut behandling är alltid icke-operativ, medan kirurgisk behandling är ofta nödvändig vid kroniska, återkommande besvär, såsom kronisk ligament insufficiens och smärta, som kan bero på broskskada. 4. Artros är sällsynt i fotleden. Referenser Beynnon BD, Vacek PM, Murphy D. First-time inversion ankle ligament trauma. The effect of sex, level of competition, and sport of the incidence of injury. Am J Sports Med 2005:33: Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Current Concepts review. J Bone Joint Surg 1991:73-A Karlsson J, Lansinger O. Lateral instability of the ankle joint. Clin Orthop 1992:276: Karlsson J, Eriksson BI, Swärd L. Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint. Scand J Med Sci Sports 1996:6: Karlsson J, Faxén E, Eriksson BI. Ankle joint ligament injuries: prevention, evaluation and treatment. Crit Rev Phys Rehabil Med 1996:8: Lynch SA, Renström P. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete: conservative versus surgical treatment. Sports Med 1999:9: Pijenburg ACM, van Dijk CN, Bossuyt PMM. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg 2000:82-A: Stover CN. Air-stirrup management of ankle injuries in the athlete. Am J Sports Med 1980:8: