Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott

Transkript

1 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott

2 Lisa Hagelqvist Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrottt Magisterexamen i medicin Lisa Hagelqvist Handledare prof. Jón Karlsson Ortopediska institutionen Läkarutbildningenn Göteborg/Sverige 2012 Sida 2

3 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott ABSTRACT BACKGROUND: The ankle sustains the greatest loading force per surface area of any joint. During walking, forces on the ankle are five times body weight. Ankle injuries are common in emergency departments. The Ottawa Ankle Rules (OAR) are simple guidelines developed to aid physicians in the ER when to use radiography for patients with injuries to the ankle. PRICE is a method used in the acute phase of ankle injuries, and makes it easier for the patient to return to normal life earlier. Ankle sprains occur commonly but their management is not always readily agreed upon. There are studies that validate the previous mentioned methods and it is therefore vital to spread this expert knowledge. This project assesses material concerning acute management of ankle sprains and is aimed for physicians in medical care. AIM: Evidence based management of acute ankle injuries what is the best practice according to highest level of evidence namely meta analysis, systematic reviews and randomized controlled trials. METHODS: A systematic electronic search was performed in the databases Pubmed, Cochrane and Embase. The results were analyzed and sorted according to predefined criteria. The review is written as a systematic review. Focus is on management of lateral ankle injuries with emphasis on diagnosis, treatment and prognosis. RESULTS: 133 studies with variable level of evidence were included. The PRICE principle is the best method to use. The OAR is an excellent tool for evaluating the need for x rays. Surgery indicated in grade III sprains. Pain relief using NSAIDS is effective. Rehablilitation as soon as pain allows, in the form of proprioceptive and strength conditioning. Use of ortos is recommended. CONCLUSIONS: More high quality studies are needed to provide evidence based guidelines in the treatment of ankle injuries. The results can be used in the ER and primary care. Sida 3

4 Lisa Hagelqvist INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 INLEDNING... 6 FRÅGESTÄLLNING... 7 METOD... 7 KRITERIER... 7 SÖKNING... 7 URVAL AV ARTIKLAR... 7 EPIDEMIOLOGI... 8 SAMMANFATTNING FUNKTIONELL ANATOMI LEDER LIGAMENT MUSKULATUR NERVER KÄRL PATOFYSIOLOGI OMHÄNDERTAGANDE VID AKUT FOTLEDSSKADA SKYDD/VILA IS/KRYOTERAPI ÖDEM KOMPRESSION HÖGLÄGE SAMMANFATTNING SMÄRTLINDRING SAMMANFATTNING KLINISK UNDERSÖKNING ANAMNES INSPEKTION PALPATION SPECIFIKA TESTER DIFFERENTIALDIAGNOSTIK OTTAWA ANKLE RULES EXKLUSIONSKRITERIER RADIOLOGISKA METODER Sida 4

5 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott KONVENTIONELL RÖNTGENSTRÅLNING ULTRALJUD MAGNETRESONANS KAMERA (MR) DATORTOMOGRAFI (DT) ARTROSKOPI SAMMANFATTNING BEHANDLING (KONSERVATIV VS KIRURGI) REHABILITERING FINNS DET BEVIS PÅ ATT FOTLEDSSTÖD HAR EFFEKT? PÅVERKAR FOTLEDSSKYDD FOTLEDENS FUNKTION NEGATIVT? VILKET STÖD ÄR BÄST? NEUROMUSKULÄR/PROPRIOCEPTIV TRÄNING ALLMÄN PREVENTION SAMMANFATTNING MOBILISERING/IMMOBILISERING SAMMANFATTNING SAMMANFATTNING REHABILITERING STEG I STEG II STEG III KRITERIER FÖR FULLSTÄNDIG ÅTERGÅNG PATIENTINFORMATION SJUKSKRIVNING KOMPLIKATIONER IMPINGMENT SYNDROM KRONISK FOTLEDSINSTABILITET SAMMANFATTNING DISKUSSION KONKLUSION REFERENSER APPENDIX SÖKSTRÄNG PUBMED SÖKSTRÄNG EMBASE SÖKSTRÄNG COCHRANE LIBRARY Sida 5

6 Lisa Hagelqvist INLEDNING Fotleden är den kroppsdel som har störst belastning per yta av kroppens leder. Under gång är kraften fem gånger kroppsvikten. Fotledsskador är en av de vanligaste skadorna inom idrotten och står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården relaterat till idrotts och motionsskador. Fotledsstukning kan uppfattas som en godartad skada men på grund av komplikationsrisken som föreligger och det stora antal som drabbas är det en viktig diagnos. Behandlingsprinciper inom sjukvården från det att skadan inträffar tills fotleden är helt återställd skiljer sig mycket. Det innebär att många patienter kanske inte får optimal behandling. Det i sin tur leder till onödigt lidande och ökade kostnader för samhället. Ottawa ankle rules (OAR) är en diagnostisk metod som är framtagen för att underlätta för sjukvårdspersonal att bedöma om patienter behöver genomgå en röntgenundersökning eller ej. OAR leder till att färre patienter utsätts för radiologisk exponering samt besparingar inom sjukvården. Trots att metoden har en sensitivitet på 100 % används den i Sverige knappast i den utsträckning som vore önskvärt. Många elitidrottare ådrar sig en fotledsstukning någon gång under sin karriär vilket för en del leder till problem, då idrotten är deras arbete. Rätt behandling och rehabilitering innebär snabbare återgång till idrott och arbete och mindre risk för komplikationer. Det finns många artiklar publicerade inom ämnet, men få som tagit hela behandlingsspannet i beaktning. Detta arbete är en litteraturstudie med syfte att redogöra för den bästa behandlingen av fotledsskador vid idrott. På grund av att majoriteten av artiklarna som används är studier gjorda på vuxna avser detta arbete just denna ålderskategori. Sida 6

7 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott FRÅGESTÄLLNING Evidensbaserat omhändertagande av akuta fotledsskador vad är det bästa omhändertagandet enligt studier med högsta nivå av evidens som; metaanalyser, systematiska översikter och randomiserade kontrollerade studier. METOD KRITERIER Inklusionskriteriet för denna litteraturöversikt var studier som behandlar det kliniska omhändertagandet av fotledsskador hos vuxna. SÖKNING En systematisk elektronisk sökning utfördes i databaserna PubMed (MEDLINE), EMBASE och Cochrane Library. Ingen tidsbegränsning angavs. Utförandet av sökningen gjordes av två bibliotekarier på Health Technology Assessment på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dessa bibliotekarier är experter inom just elektronisk sökning. Se Appendix 1 för söksträngar. URVAL AV ARTIKLAR En sortering och utselektering av artiklarna gjordes baserat på artikelns abstrakt. Artikeln införskaffades och lästes till fullo om abstrakt inte innehöll tillräckligt med information för att fatta ett inklusions eller exklusionsbeslut. Valideringen av urvalsprocessen utfördes av biträdande handledare. Artiklarna delades in i kategorier baserade på level of evidence klassifikationen från Oxford Centre of Evidence Based Medicine. Metodik enligt evidensbaserad Sida 7

8 Lisa Hagelqvist medicin med primärt och etappvis användande av högsta level of evidence användes vid skrivandet av denna litteraturöversikt. EPIDEMIOLOGI Det sker ca fotledsskador varje dag i USA, 1600 i Nederländerna och 5600 i Storbritannien. [1],[2] Varje år söker personer till akutmottagningar för fotledsstukning i Storbritannien varav är svåra fotledsstukningar. Tjejer i års ålder är den grupp som söker oftast för dessa skador. [3] Skador på de laterala ligamenten i fotleden står för 25% av alla muskuloskeletala skador. [2] Storbritannien hade år 1991, 58 miljoner invånare och Sverige hade ca 9 miljoner. Om motsvarande siffror gäller i Sverige, skulle det innebära att ca personer söker svensk sjukvård årligen för fotledsstukning. [4] Tabell 1. Typen av fotledsskada kopplat till sport. [5] Sport Vanligaste typen av fotledsskada Softboll Fraktur 74,6%, stukning 25,1%. Hastighetsskridsko Stukning 50% Squash Stukning 100% Simning Muskelkramp 66,7% Tennis Stukning 66,7% Friidrott Stukning 48,9% Trampolin Fraktur 100% Ultimate Stukning 89,9%, blåmärke 3,4% Sida 8

9 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Volleyboll Stukning 99,3%, fraktur 0,7% Klättring Fraktur 57,6%, stukning 42,4% Vindsurfing Stukning 58,6%, fraktur 14,0% [6] Tabell 2. Vanligaste skadelokal under sport. [7 16] Idrottsgren År Skadeandelar Vanligaste skada? Basket (m) 98/99 03/04 26,2% FSM, 26,8% FST. Ja Amerikansk fotboll (m) 98/99 03/04 15,6% FSM, 11,8% FST. 2:e, 17,8% knä (m), (f) 16,4% (h). 12,0% (f), 16,4% (tr) Lacrosse (m) 98/99 03/04 11,3% FSM, 16,4% FST. Ja Fotboll (m) 98/99 03/04 17,0% FSM, 17,4% FST. Ja Basket (kv) 98/99 03/04 24,6% FSM, 23,6% FST. Ja Landhockey (kv) 98/99 03/04 10,5% FSM, 8,3% FST. Ja (m). 2:e (tr), huvudskada 9,0% Gymnastik (kv) 98/99 03/04 16,4% FSM, 15,2% FST. 2:e (m), knäskada 20,0%. Ja (tr). Fotboll (kv) 98/99 03/04 18,3% FSM, 15,3% FST. Ja (m). 2:e (tr), sträckning 21,3%. Sida 9

10 Lisa Hagelqvist Softball (kv) 98/99 03/04 10,3% FSM, 9,5% FST. Ja Volleyboll (kv) 98/99 03/04 44,1% FSM, 29,4 % FST. Ja (m)= män, (kv)= kvinnor, FSM= Fotledsstukning under match, FST= Fotledsstukning under träning, (M)= match, (tr)= träning, (f)= fallskada, (h)= hoppskada SAMMANFATTNING Tabell I sammanfattar en studie gjord på 38 länder. Enligt tabellen är fotledsstukning den vanligaste fotledsskadan i sju av elva sporter och totalt är det den vanligaste fotledsskadan i 33 av 43 idrottsgrenar. I 7 av sporterna är det den näst vanligaste skadan. Den vanligaste skadan totalt var knäskada följt av fotledsstukning. Fotleden var den kroppsdel som oftast skadades i 24/70 sporter. Fotledsskada är vanligast under Aeroball följt av klättring och inomhus volleyboll. Incidensen av fotledsskador var också hög under rugby, fotboll, volleyboll, handboll och basket. Tabell II visar data från flera systematiska översikter publicerade Dessa studier innehåller sammanställningar från epidemiologiska studier mellan åren 1988/ /03. Av dessa sporter rankas fotleden som den kroppsdel som oftast skadas. Efter fotleden kommer knä, huvud, bål och hand. Av fotledsskadorna är fotledsstukning den vanligaste och därefter kommer fotledsfraktur. I en del sporter är samtliga fall av rapporterade fotledsskador fotledsstukningar. Under match är det vanligast inom fotbollen följt av rugby, amerikansk fotboll och inomhusfotboll. FUNKTIONELL ANATOMI LEDER Sida 10

11 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Fotleden bildas av talus (språngbenet), tibia (skenbenet) och fibula (vadbenet). Fotledskomplexet består av tre leder: Talocrural leden, subtalar leden och inferiora tibiofibulara syndesmosen (leden). Rörelse i leden sker i tre plan; sagittalplan, frontalplan och transversalplan. De tre lederna är i ständigt samarbete för att den bakre delen av foten ska röra sig i de olika planen. Förflyttningen sker inte i ett plan isolerat utan fotleden arbetar som en enhet för att rotera runt sin sneda axel. Denna sammankopplade planrörelse förstås bäst genom begreppen pronation och supination. Fotledens stabilitet skapas av 1) ledernas ytgeometri vid belastning 2) ligament 3) muskler och senor som agerar som en enhet runt leden. [17] TALOCRURAL LEDEN (ANKELLEDEN) Talocrural leden, eller tibiotalarleden, är en gångjärnsled och skapas av tibias inferiora del och den superiora ledytan på talus. Den mediala och den laterala malleolen ingår i ledens struktur och bidrar till dess stabilitet. Leden tillåter plantarflexion samt dorsalflexion. Talus är kilformad med den bredare delen anteriort. Detta innebär att leden är stabilare i dorsalflexion, då den bredare delen är djupt förankrad i en koppliknande struktur som bildas av malleolerna. Leden har därmed en större rörelseförmåga när den är plantarflekterad och är minst stabil i denna position. [18] Isolerad rörelse i leden sker i sagittalplan men det sker även små rörelser i frontal, och transversalplan vid rotation runt den sneda axeln. När fotleden är fullt belastad är det primärt ledens ytor som stabiliserar foten vid våldsam talar rotation och translation. Talus stabiliseras i gaffeln med hjälp av ligament och muskulatur. Ligamenten runt leden är emellertid mycket viktiga för ledens stabilitet. Leden får stöd från ledkapseln och följande ligament: Lig.talo Sida 11

12 Lisa Hagelqvist fibulare anterior (ATFL), lig. talo fibulare posterior (PTFL), lig. calcaneo fibulare (CFL) och lig. Deltoideum. [17] SUBTALARLEDEN Subtalarleden skapas av ledytan mellan talus och calcaneus. Leden tillåter rörelserna inversion och eversion. Dessa två rörelser tillåter fotsulan att anpassas mot ojämnt underlag. I subtalarleden sker det även supinations och pronationsrörelser. Leden består av en invecklad struktur med två separata ledhålor. Detta bidrar till en uppdelning av leden i en anterior och en posterior del. Den anteriora och posteriora delen av leden har separata ledkapslar och är skiljda från varandra genom sinus och canalis tarsi. Den posteriora subtalar leden är mellan den infero posteriora delen av talus och den supero posteriora del av calcaneus. Den anteriora delen av subtalar leden, eller talocalcaneonavicular leden, bildas av talus huvud, de anteriora och posteriora sidorna, sustentaculum tali och den konkava proximala ytan av båtbenet i vristen. Denna led liknas en kulled där talus huvud blir kulan och den anteriora calcaneala och proximala navikulara sidan bildar ledhuvudet. Ligamenten, som stödjer leden är omdiskuterade i litteraturen, de har flera olika benämningar och uppfattningen om deras funktion är spridd. [17] INFERIORA TIBIO FIBULÄRA SYNDESMOSEN Tibia och fibula artikulerar med varandra både distalt och proximalt. Tibia är det viktbärande benet och även det största av de två. Den inferiora tibio fibulära syndesmosen bildas mellan de distala delarna av tibia och fibula. Det finns ingen ledkapsel men fibrös bindväv binder samman benen. [19] Sida 12

13 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Längs med hela tibia och fibulas längd hålls de ihop av membrana interossea. Leden stabiliseras vidare av lig. tibio fibulare inferior, syndesmosligamentet, som delas upp det anteriora och posteriora lig. tibio fibulare inferior. Trots att rörelsemomentet i denna led är mycket begränsat är glidrörelsen här av stor betydelse för hela fotledens rörelseförmåga. Membrana interossea är mycket stark vilket gör att kraftig lateral påfrestning snarare leder till fraktur på fibula än att membranet går sönder. [19] LIGAMENT Fotledens ligament kan delas in i tre grupper: den laterala gruppen, den mediala gruppen och syndesmos ligamenten. Dessa ligament är viktiga för fotledens stabilitet. [20] LATERALA LIGAMENTGRUPPEN Detta ledbandskomplex består av tre delar: ATFL, PTFL och CFL. De har ett gemensamt namn; de laterala kollateral ligamenten. [18] Sida 13 BILD 1. Anatomisk bild på fotledens laterala sida

14 Lisa Hagelqvist LIGAMENTUM TALO FIBULARE ANTERIOR Detta är det svagaste ligamentet av de tre ovannämnda. [20] Det löper från den laterala malleolen anteriort och medialt mot talus i en vinkel på 45 från frontalplanet. Ligamentets genomsnittliga bredd är 7,2 mm och längd på 24,8 mm. [17] ATFL är platt och inkilad i ledkapseln. Funktionen av det är att motverka förflyttning av talus anteriort och har en viktig roll vid plantarflexion. När foten är i anatomisk grundställning löper ATFL horisontalt medan det vid plantarflexion löper längs med benets längdriktning. Under plantarflexion påfrestas ligamentet som mest och är mest känsligt för skador, speciellt om foten är inverterad. ATFL består av kompakt bindväv. I anatomiböckerna beskrivs ofta ett ATFL men egentligen består det av två delar; en inferior och en superior del. Vid plantarflexion förblir den inferiora delen relaxerad och den superiora spänd. Vid dorsalflexion förblir den superiora delen relaxerad och den inferiora spänd. Det finns en relativt stor individuell variation på ligamentens utseende. [20] LIGAMENTUM TALO FIBULARE POSTERIOR Detta ligament är kort, tjockt och oerhört starkt. Det passerar horisontellt från en skåra på den mediala ytan posteriort om ledytan på den laterala malleolen till den laterala och posteriora delen av talus. [20] Ligamentet är intrakapsulärt men beläget extrasynovialt. Det är trapezeoidalt i sin form och har en längd på ca 30 mm posteriort, ca 5 8 mm brett vid det fibulära ursprunget och 5 8 mm i tjocklek. Det är svårt att göra en uppskattning av ligamentets fulla längd på grund av den stora yta det fäster på. Vid plantarflexion och i neutral position är ligamentet avslappnat och i dorsalflexion är det spänt. PTFL hindrar både kraftig inversion och inåtrotation vid belastning av talocrural leden. Av fotledsstukningar är detta ligament det som drabbas mest sällan av de laterala ligamenten. [17] Sida 14

15 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott LIGAMENTUM CALCANEO FIBULARE I genomskärning är detta ligament ett starkt, strängliknande platt och ovalt med en diameter cirka 4 8 mm, längd 20 mm och bredd 4 5,5 mm. [20] Vinkeln mellan CFL och fibula beror på om foten är i valgus eller varus ställning. Vinkeln ökar med hälen i valgus position och minskar i varus position. CFL korsar den posteriora subtalar leden och skiljs från den via det laterala talocalcaneal ligamentet (TCL). Mellanrummet mellan dessa ligament består av fettvävnad. Ligamentet urspringer vid den distala delen av den anteriora kanten av den laterala malleolen, precis under ursprunget av det inferiora bandet av ATFL. I närheten av ursprunget samlar sig bågformade fibrer av CFL och det inferiora bandet av ATFL till en enhet. CFL löper snett nedåt, bakåt för att sedan fästa på den laterala ytan av calcaneus. Relativt stora variationer i det anatomiska utseendet finns dock. CFL fäster på en liten tuberkel posteriort om senorna från peroneus muskulaturen. [20] Det finns även många individuella skillnader var den anteriora delen av CFL fäster på talus. [17] Till skillnad från ATFL är detta ligament inte en del av den fibrösa ledkapseln, utan ligger ytligt om denna. Ligamentet överbryggar både talocrural leden samt subtalar leden. CFL tillåter flexion och extension i talocrural leden. Ligamentet spänns i inversion men vikten av dess roll i stabiliserande syfte är oklart men vid kraftig inversion och inåtrotation av calcaneus har det en skyddande roll. [17, 20] LATERAL TALOCALCANEAL LIGAMENT Ligamentet löper parallellt och anteriort om CFL. Detta ligament är smalare och svagare än CFL och hjälper till att motverka plötslig supination i den subtalära leden. Individuella skillnader i ligamentets utseende finns. Ibland är dess fibrer i kontinuitet med fibrerna som bildar CFL. [17] Sida 15

16 Lisa Hagelqvist FIBULOTALOCALCANEAL LIGAMENT ELLER ROUVIERES LIGAMENT Detta ligament löper från den posteriora ytan av den laterala malleolen till den posterolaterala ytan på talus och sedan till posterolaterala delen av calcaneus. Det ligger precis posteriort om CFL och hjälper detta ligament för att motverka kraftig supination av den subtalära leden. [17] MEDIALA LIGAMENTGRUPPEN Den mediala gruppen utgörs av lig. deltoideum. Detta ligament komplex är starkare än det laterala komplexet. Det består av fibrer utspringande från den mediala malleolen som fäster distalt och posteriort på talus, anteriort på os navikulare och inferiort på calcaneus. Komplexet består av en posterior tibiotalar del, en tibiocalcaneal del, en tibionavikular del och en anterior tibiotalar del. [21] Lig. deltoideum består av två lager, ett ytligt och ett djupt beläget. BILD 2. Anatomisk bild på fotledens mediala sida Sida 16

17 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott SYNDESMOSLIGAMENTEN Syndesmosligamenten bestå av tre delar, lig. tibiofibulare anterior, lig. tibiofibulare posterior och det interosseösa ligamentet. Dessutom membrana interossea, som knyter ihop tibia och fibula upp hela underbenet. Dessa ligament hjälper till att stabilisera den inferiora tibiofibulara leden. MUSKULATUR Kontraktion av musklerna kring fotleden bidar till ledens stabilitet [17] m. peroneus longus samt brevis samarbetar vid supination av bakre delen av foten och skyddar därmed mot lateral fotledsstukning. Musklerna i det anteriora kompartment (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis brevis och m. peroneus tertius) bidrar till den dynamiska stabiliteten av den laterala delen av fotleden genom att kontrahera excentriskt genom forcerad supination av bakfoten. Dessa muskler kan motverka skada av det laterala ligamentet. I det djupa posteriora kompartment ingår m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus och m. flexor hallucis longus. I det ytliga posteriora kompartment ingår m. gastrocnemius, m. soleus och m. plantaris. Det laterala kompartment består av m. peroneus longus och m. peroneus brevis, vilka är av stort intresse i frågan om laterala fotledsstukningar och dess komplikationer och differentialdiagnoser. Foten innehåller både intrinsic och extrinsic muskler. Intrinsic musklerna har både fästen och ursprung inom foten medan extrinsic musklerna har ett fäste utanför själva foten, d.v.s. på underbenet. [19] NERVER Fotleden innerveras både sensoriskt och motoriskt av nerver från lumbala och sakrala nervplexus. Den motoriska innervationen till musklerna kommer från n. tibialis, n. peroneus Sida 17

18 Lisa Hagelqvist profundus och n. peroneus superficialis. [17] Sensoriskt innerveras den laterala sidan av n. suralis, den mediala av n. saphenous och den dorsala av den superficiella och profunda n. peroneus. [18] Det laterala ligamentet och ledkapseln i talocrural leden och subtalar leden innehåller mekanoreceptorer som bidrar till proprioception. [17] KÄRL Blodförsörjningen till foten, fotleden och nedre delen av benet går via a. femoralis. A. femoralis utmynnar i a. poplitea, som löper proximalt och posteriort om knäet och förgrenar sig sedan till a. tibialis anterior och a. tibialis posterior precis distalt om knäet. A. tibialis anterior blir till a. dorsalis pedis och försörjer fotens dorsala sida. A. tibialis posterior förgrenar sig i många grenar och försörjer de posteriora och laterala kompartmenten och fotens plantara region. [19] PATOFYSIOLOGI BILD 3. Fotledsskada under fotbollsmatch Sida 18

19 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Skador på fotledens laterala sida är mycket vanligare än skador på den mediala. Laterala ligament skador uppstår ofta i aktiviteter som kräver snabb riktningsförändring och särskilt på ojämnt underlag. Vid plantarflektion, då fotleden är som minst stabil, har talus sin smala sida i den koppliknande struktur som bildas av malleolerna. Den mediala malleolen är kort och ger litet stöd till leden. Laterala ligamenten är då maximalt uttänjda och Achillessenan är samtidigt förkortad. Detta skapar förutsättningar för lateral fotledsstukning. Om fotleden blir påfrestad i plantarflekterad och inverterad position kommer ATFL först att sträckas ut. Belastas ligamentet ytterligare kommer det till slut att mista sin stabiliserande funktion. Den täckande innerväggen av peroneus senskidan ligger i nära kontakt med CFL och kan därmed absorbera en del av den kraft som ligamentet utsätts för. Detta hjälper delvis till i att motverka skada. Om denna muskulatur hos en individ däremot är svag eller om belastningen blir för stor kan CFL också komma att skadas. Vid svårare trauma skadas även PTFL och i samband med det ser man ofta frakturer och dislokationer samtidigt. Det har visats i studier att efter ATFL har skadats blir rörelsen större i transversalplan hos bakre delen av foten och påfrestar därmed de andra ligamenten. Detta fenomen kallas rotationsinstabilitet. Det har också visats att 80% av personer med akut lateral fotledsstukning även har skada i subtalar leden. [17] I ordningsföljd skadas oftast ATFL först, följt av CFL och sist PTFL. När fotleden blir instabil kan lig. deltoideum komma att klämmas mellan talus och den mediala malleolen. Det leder till att ligamenten på både den laterala fotleden och den mediala kan skadas vid lateral fotledsstukning. Då ATFL är inkorporerad i ledkapseln kan även ledkapseln skadas om ATFL helt går av. [19] Sida 19

20 Lisa Hagelqvist Traumaa mot en plantarflekterad fot skadar oftast ATFL och med foten i neutralläge är det oftast CFL som drabbas först. [18] Vid total ruptur av ATFL, CFL och PTFL dislokerar fotleden, vilket oftast är associerat med fraktur. Om det inte uppstått en fraktur kommer det vid palpation endast varaa ömhet över ligamentens infästen. Svullnad och blödning uppstår snabbt och är spridd. Så fort det svullnat runt området blir klinisk undersökning mycket smärtsam. [19] Vid lateral fotledsstukning sammanpressas den mediala malleolen genom en ökande lateral kraft. Denna kraft fortplantar sig uppåt längs fibula och kan orsakaa en proximal sned eller spiralfraktur. Vid dorsalflexion är det snarare den tibiofibulära syndesmosen som drabbas. [18] Skada vid dorsalflekterad fotled leder oftare till benskada medan det vid plantarflekterad oftare drabbar ligament. [1 8] Låghastighetsskador (< 0,45 m/s) drabbar oftast mjukvävnad (ligament) medan höghastighet skador (>0,45 m/ /s) oftare ger upphov till frakturer. BILD 4. Partiellt och totalt rupturerade laterala ligament hos fotled Sida 20

21 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Eversionsstukning sker sällan på grund av fotledens anatomiska förutsättningar. Det beror framför allt på deltoid ligamentets styrka men även på att den mediala malleolen sträcker sig mer distalt och därmed blockerar häftig eversion. Dessa stukningar sker vid lateral rotation av knäet i samband med eversion, abduktion och dorsalflexion i fotleden. Detta moment överanstränger lig. deltoideum och den mediala malleolen. I första hand stukas lig. deltoideum och vid högre påfrestning kan en fraktur i den mediala malleolen uppstå. Om påfrestningen fortsätter öka kan själva ligamentet rupturera eller en avulsionsfraktur ske på den mediala malleolen medan ligamentet hålls intakt. Oavsett skada kan ATFL och membrana interossea skadas vilket leder till total instabilitet i fotleden. Mediala ligamentskador sker ofta tillsammans med frakturer på till exempel mediala malleolen, eller översta delen av ledytan på talus. Personer med pronerade eller hypermobila fötter/fotleder har större risk att drabbas. Hög (syndesmosskada) fotledsstukning orsakas av dorsalflexion och eversion i fotleden med en samtidig inre rotation av tibia. [19] Det har ifrågasatts om peroneal musklerna har kapaciteten att reagera tillräckligt snabbt för att skydda de laterala ligamenten från skada vid hastig inversion. Det har dock visats sig att muskulaturen är aktiv innan foten kontaktar marken vid landning, ex vid hopp. Detta gör att muskulaturen är mycket viktig som stöd vid dessa moment och hjälper därmed till och motverkar lateral fotledsstukning. [17] Tabell 3. Grader av fotledsstukning. [22] Symtom Grad I Grad II Grad III Ligament Ej sönder Partiellt sönder Helt sönder Sida 21

22 Lisa Hagelqvist Funktionsinskränkning Minimal Delvis Stor Smärta Minimal Måttlig Svår Svullnad Minimal Måttlig Svår Blödning Oftast inte Ofta Alltid Belastningssvårigheter Oftast inte Oftast Nästan alltid OMHÄNDERTAGANDE VID AKUT FOTLEDSSKADA Det omedelbara målet med omhändertagandet av akuta fotledsskador är att minska smärtan och svullnad samt skydda foten från ytterligare skada. [23] PRICE är en välanvänd metod världen över och innefattar följande moment: Protection (Protektion)/ skydd Rest (Vila) Ice (Is) Compression (Komp) Elevation (Högläge) SKYDD/VILA Sida 22

23 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Snarast efter skada ska personen avsluta sin aktivitet för att minska svullnad och blödning. Eftersom det är indicerat att lägga foten i högläge är det svårt att inte uppfylla detta kriterium med vila. IS/KRYOTERAPI Isbehandling är förmodligen en av de äldsta och enklaste terapeutiska behandlingsmodalitet vid akuta mjukdelsskador. Principen är att is genom sänkt vävnadstemperatur kan minska metabol hastighet, smärta, muskelspasm och minimera den inflammatoriska processen. Vilket bidrar till snabbare återhämtning efter mjukdelstrauma. [24] Effekten uppstår bland annat genom köldmedierad vasokonstriktion som leder till minskad ödembildning och generell minskad vävnadsdöd. Till vilken grad vävnaden nedkyls tros bero på appliceringsmetoden, varaktighet, isens initiala temperatur och hur djup den subkutana vävnaden är. Isbehandling är ofta kombinerat med tryck och höglägesbehandling vilket gör det svårt att avgöra värdet av enbart kryoterpi. Kryoterapi är bevisat vara mer effektivt än termoterapi vid fotledsskada [24]. Is minskar smärta och detta har man sett genom att undersöka hur mycket analgetika personer med fotledsstukning använt. De personer som får kryoterapi använder betydligt mindre receptbelagd och icke receptbelagd analgetika än de som inte får kryoterapi. Dessa personer har även en bättre förmåga att belasta fullt efteråt. Det har inte påvisats någon skillnad i hur återhämtningstiden skiljer sig mellan dem som fått is och tryckbehandling och de som endast fått tryckbehandling vid milda och måttliga stukningar. Det har däremot visats i en studie att personer med fotledsstukningar möjligen kan återhämta sig tidigare om de fått isbehandling. [25]. Fler studier behövs inom detta område. De personer som fått mindre kall kylbehandling (10 C) med samtidig kompression hade lägre subjektiv smärtupplevelse och analgetika konsumtion än de med endast kompressionsbehandling. Sida 23

24 Lisa Hagelqvist Hudtemperatur under 13,6 grader behövs för att uppnå lokal smärtlindring och förmodligen behövs en temperatur på mellan grader för att uppnå lägsta metabola hastighet. HUR SKA ISEN APPLICERAS FÖR BÄSTA MÖJLIGA EFFEKT? En studie gjord redan 1986 visar att kryoterapi 20 min två till fyra gånger per dag i två till tre dagar är den bästa metoden för att snabbt kunna återvända till idrott. Detta har ifrågasatts då komplikationer som hudskador kan uppstå om man har is på mer än 10 min. I en randomiserad kontrollerad studie publicerad 2003 jämfördes kall gel med placebo gel. Gelen applicerades fyra gånger om dagen i 14 dagar, vilket gjorde patienterna tidigare smärtfria samt påskyndade deras återgång till arbete. [26] För att kyla ner frisk vävnad hos djur och människa var det optimala sättet intermittent isbehandling med 10 minuters intervaller. Detta undersöktes i en systematisk översikt publicerad 2004 men det har ej testats på skadad vävnad. I en annan studie visade det sig att intermittent 20 minuters applicering är mindre effektivt än kontinuerlig kryoterapi. Det finns däremot ingen studie som har jämfört detta på ett optimalt sätt varför det är svårt att dra slutsats om vilken behandling som ger bästa resultat. [27] En randomiserad kontrollerad studie som gjordes 2006 jämförde följande: Intermittent isbehandling (10 min is behandling och sedan 10 min utan is som upprepas varannan timme i 72 timmar) jämfördes med kontinuerlig is behandling (20 min is behandling varannan timme). Det visar att intermittent behandling gav mindre smärtupplevelse på kort sikt (1 vecka). Det visar ingen skillnad i fråga om funktion, svullnad eller smärt under vila. [28] SAMMANFATTNING Sida 24

25 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Kryoterapi har god effekt på patientens smärtupplevelse men ingen effekt på parametrar som rörelseförmåga och svullnad. Det kan rekommenderas vid fotledsstukning då det ofta innebär svår smärta. Intermittent isbehandling med 10 minuters intervaller verkar vara den bästa metoden. Kall gel ger goda resultat jämfört med placebo, men detta har inte testats mot traditionell ispåsebehandling varför det inte går att avgöra om det ger samma eller bättre effekt. Gel är också mer kostsamt och inte så lättillgängligt i idrottssammanhang. Det är viktigt att inte applicera isen direkt på vävnad då det kan ge köldskador. Kryoterapi kan också användas i rehabiliteringssyfte då den smärtlindrande komponenten gör det möjligt för patienten att snabbare initiera träning. [25] ÖDEM Tabell 4. Ödemreduktion. ST ÅR FÖRF. TITEL RESULTAT RCT 2010 Mendel et al. Effect of high voltage pulsed current on recovery after grade I and II ankle sparin HVPC (High Voltge Pulsed Current) har ingen effekt vid lateral fotledsstukning. HVPC innebär att elektriska pulsar skickas ut och ger stimulering till det skadade området. RCT 2010 Sandoval et al. Effect of high voltage pulsed current plus conventional treatment on acute ankle sprain Ingen skillnad mellan grupperna, HVPC kan öka hastigheten i den initiala fasen RCT 2007 Man et al. Effect of neuromuscular electrical stimulation on ankle swellingin the NMES (NeuroMuscular Electrical Stimulation) är inte effektiv för att minska volymen kring fotleden Sida 25

26 Lisa Hagelqvist early period after ankle sprain i den tidiga fasen efter stukning RCT 2004 Stergioula s et al. Low level laser treatment can reduce edema in second degreee ankle sprains LLLT (Low Level Laser Treatment) kombinerat med RICE kan minska ödem vid grad II fotledsstukningar RCT 2003 Tsang et al. Volume Decreases after Elevation and Intermittent Compression of Postacute Ankle Sprains Are Negated by Gravity Dependent Positioning Upphöjt ben i kombination med intermittent kompression är inte effektivt för att minska volymen kring fotleden under längre period vid postakuta fotledsstukningar RCT 1993 Myerson et al. Clinical applications of a pneumatic intermittent impulse compression device after trauma and major surgery to the foot and ankle Intermittent pulsationsbehandling är effektivt för att minska svullnad RCT 1991 Rucinkski et al. The effects of intermittent compression on edema in postacute ankle sprains Upphöjt ben är den bästa metoden för att minska ödem i den postakuta fasen av rehabilitering RCT 1989 Sloan et al. Benefits of early anti inflammatory medication following acute ankle injury Direkt högdos med ibuprofen rekommenderas som behandling vid akut fotledsskada S R= Systematic Review, M A= Meta Analysis, RCT= Randomized Controlled Trial, RW=Review, ST= Studie typ, FÖRF.= Författare SAMMANFATTNING Det finns inga studier med signifikanta resultat som visar att metoder som använder sig av elektrisk stimulering i någon form har effekt. Ingen effekt ses på varken återvändo till spel, återhämtningshastighet eller volymminskning. Däremot finns signifikanta resultat på att LLLT (Low level laser therpy) i kombination med RICE har effekt. Då det redan finns studier som visar att RICE ger effekt är det svårt att bedöma om LLLT i sig har någon verkan. Högdos ibuprofen har god effekt för att minska vävnadsvolymen kring fotleden efter akut fotledsstukning. [29 35] Sida 26

27 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott KOMPRESSION BILD 5. PRICE omhändertagande efter akut fotledsstukning under fotbollsmatch (Foto Lisa Hagelqvist) Kompressionsbehandling är den absolut viktigaste enskilda åtgärden. Upphöjning av benet i kombination med intermittent kompressionsbehandling har blivit standardpraxis vid omhändertagandet av akuta muskuloskeletala skador. Dessa behandlingsmetoder fungerar genom att förhindra ödembildningen genom att påverka det lymfatiska systemet, skelettmuskelaturen och den lokala tryckgradienten. [35] Kompressionsbehandling syftar till att minska ödemutvecklingen genom att påverka tryckgradienten i den söndriga vävnaden. Starlings teorier beskriver regleringen av rörelse över endotelmembranet hos kapillärer. Generellt sätt är det kapillära osmotiska trycket och det lymfatiska systemets rörelse tillräckligt för att bibehålla homeostas i omgivningen. Ödem uppstår efter skada som ett resultat av en fördärvad normal filtrations gradient mellan arterioler och venoler. Skadan i Sida 27

28 Lisa Hagelqvist kapillärmembranet tillsammans med kemiska mediatorer gör att förflyttningen av substanser över kapillärmembranet ökar. Det hela leder till ett ökat tryck i vävnaden och ett minskat kapillärt osmotiskt tryck. Ödem bildas då det lymfatiska systemet är övermannat av vätskeinträde från kapillärerna. Kompressionsbehandling sker oftast genom elastiska bandage och/eller ortos med luftkuddar (Air Cast; pneumatic braces). Extern kompressions behandling ökar det hydrostatiska trycket i vävnaden om det appliceras över område där ödem finns. Denna ökning av vävnadstrycket kan då hjälpa till att flytta vätska över kapillärmembranet och tillbaka till venolerna. Standardrekommendationen är ett kompressionstryck mellan 30 mmhg och individens diastoliska blodtryck. Ett tryck över individens diastoliska tryck kan teoretiskt leda till distension av lymfkärlen eller kollaps av lokala kärl eller en kombination av bägge. [35] HÖGLÄGE BILD 6. Högläge av fot ovan hjärthöjd efter fotledsstukning (Foto Lisa Hagelqvist) Sida 28

29 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott Högläge av extremitet (ovanför hjärthöjd) efter fotledsstukning är en universal och mycket använd behandling med syfte att minska ödembildning.. Det är vedetaget att högläget verkar genom gravitationens påverkan. Vid benet placerat i gravitationens riktning kommer gravitationskraften öka det hydrostatiska trycket i de perifera blodkärlen och även öka resistensen i det venösa och lymfatiska flöde. Detta resulterar i ett ökat flöde ut i vävnaden och därmed ökad vävnadsvolym. Om extremiteten placeras då istället i högläge kommer gravitationskraften att hjälpa till att returnera vätskan tillbaka till hjärtat via det venösa och lymfatiska systemet. I en studie fick icke skadade deltagare ha sina extremiteter upphöjda och då kunde man även här se en minskad volym i fotleden efter 30 min. Denna volymminskning varade sedan 60 min hos de icke skadade. Samma test utfördes på personer med stukade fotleder och där varade effekten 30 min. [35] Resultat av denna studie visade att elevation eller elevation och intermittent kompression i kombination endast minskar ödembildningen initialt och ej under en längre period hos personer med postakuta fotledsstukningar. [35], [31] SAMMANFATTNING PR= Avsluta pågående aktivitet och skydda mot ytterligare trauma. I= Kryoterapi på skadad vävnad intermittent i ca tio minuters perioder. Vävnadstemperatur optimalt på grader. Appliceras rakt över skadan, så nära skadan som möjligt. C= Elastisk binda eller annat välfungerande kompressionsmaterial runt fotleden med ett tryck på mellan 30 mmhg och patientens diastoliska tryck. Kompressionsbehandling cirka 1 timme därefter tryck som kan sitta 1 2 dygn. E= Foten ovan hjärthöjd i minst 30 minuter initialt. Gärna i högläge så mycket som är möjligt under närmaste dygnet. Sida 29

30 Lisa Hagelqvist SMÄRTLINDRING Tabell 5. Vilken smärtlindring är bäst vid fotledsstukning? [33, 36 51] ST ÅR FÖRF. TITEL RESULTAT RCT 2011 Lionberger et al. Diclofenac epolamine topical patch relieves pain associated with ankle sprain DETP effektivt som lokalbehandling vid akut fotledsstukning RCT 2011 Costantino et al. Diclofenac epolamine plus heparin plaster versus diclofenac epolamine plaster in mild to moderate ankle sprain DHEP heparin är mer effektivt än DHEP utan heparin RCT 2010 Coudreuse et al. Effect of a plaster containing DHEP and heparin in acute ankle sprains with oedema DHEP bra mot smärta och minskar risken för ny skada RCT 2009 Cardenas et al. Efficacy and safety of celecoxib in the treatment of acute pain due to ankle sprain in Latin American and middle eastern population Celecoxib var lika effektivt som icke selektivt NSAID vid akut fotledsstukning RCT 2007 Kayali et al. The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium Båda läkemedlen är effektiva som korttidsbehandling vid akuta fotledsskador RCT 2007 Hewitt et al. Tramadol/acetaminophen or hydrocodone/acetaminophen for treatment of ankle sprain Båda läkemedlen är effektivare än placebo men ingen inbördes skillnad RCT 2006 Dalton et al. Trial to compare extended release acetaminophen and Ibuprofen for the treatment of ankle sprains Lika bra effekt av båda läkemedlen vid grad I och II RCT 2006 Nadarajah et al. Efficacy and tolerability of celecoxib compared with diclofenac slow release in the Båda läkemedlen lika effektiva Sida 30

31 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott treatment of acute ankle sprain in an Asian population RCT 2006 Ekman et al. The COX 2 specific inhibitor Valdecoxib versus tramadol in acute ankle sprain Båda läkemedlen lika effektiva och bättre än placebo RCT 2006 Diaz et al. Valdecoxib provides effective pain relief following acute ankle sprain Båda läkemedlen lika effektiva RCT 2005 Mazières et al. Topical ketoprofen patch (100 mg) for the treatment of ankle sprain 7 dagars behandling med Ketoprofen är bra vid akut fotledsstukning RCT 2005 Petrella et al. Efficacy of celecoxib, a COX 2 specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain Båda läkemedlen lika effektiva, men Celecoxib ledde till mindre dyspepsi RCT 2004 Petrella et al. Efficacy of celecoxib, a specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain Båda läkemedlen lika effektiva men Celecoxib ledde till mindre dyspepsi RCT 2003 Leman et al. Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury Dexketoprofen är effektiv och snabbverkande vid akut fotledsstukning RCT 2003 Joussellin et al. Flector Tissuegel in the treatment of painful ankle sprain Gelen är både antiinflammatoriskt och analgetiskt och bra behandling vid benigna fotledsstukningar RCT 2003 Mahler et al. Controlled study on the efficacy and safety of a novel diclofenac epolamine gel formulated with lecthin for the treatment of sprains, strains and contusions DHEP lechtin var snabbare och effektivare än DHEP gel RCT 2002 Ekman et al. Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in the treatment of acute pain Celecoxib gav snabbare återhämtning än både placebo och ibuprofengruppernan S R= Systematic Review, M A= Meta Analysis, RCT= Randomized Controlled Trial, RW=Review, ST= Studie typ, FÖRF.= Författare Sida 31

32 Lisa Hagelqvist SAMMANFATTNING Vid akut fotledsstukning är målet med analgetika att minska patientens lidande och skapa en god förutsättning för patienten att snabbt komma igång med sin rehabiliteringsträning. Den typ av smärta som förekommer vid fotledsstukning är av typen nociceptiv smärta. Vid lindrig eller måttligt nociceptiv smärta från rörelseorganen rekommenderas från Läkemedelsboken paracetamol som förstahands behandling. Endast två studier har undersökt användandet av paracetamol vid fotledsstukning. Bägge har dock visat att det är bra smärtlindring. Däremot har det vid flertalet studier påvisats att NSAID, dvs cyklooxygenashämmare, är mycket bra vid fotledsskador. NSAID minskar även ödembildningen som oftast uppstår vid stukningar vilket framkom redan 1989 då patienterna gavs hög dos av Ibuprofen. Det finns flera olika NSAID preparat men ingen skillnad har visats vid jämförelse mellan varandra. Patienter med dyspepsi och andra magbesvär på grund av NSAID kan hjälpas av tillägg med protonpumpshämmare till NSAID. I flera länder används ibland tillägg av heparin till NSAID behandlingen och effekten av detta har jag med min metod endast funnit en studie som undersökt. Denna studie visade att det gav god smärtlindring. Då fler studier är gjorda för att undersöka effekten av NSAID utan heparin är detta att rekommendera. NSAID finns även som plåster och gel och vid val mellan dessa finns belägg för att plåster är effektivare än gel. Opioider gav inte bättre smärtlindring än NSAID. Skulle det på grund av kontraindikationer bli tvunget att ge en opiod är det ingen skillnad mellan en semisyntetisk opiod och en icke syntetisk opiod. Det har visat sig att COX hämmare kan öka risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar, men risken verkar öka med mängden som intas. Minst belastat preparat verkar vara naproxen, medan diklofenak visade sig vara förenat med högre risk. Celecoxib och etoricoxib (selektiva Sida 32

33 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott cox 2 hämmare) tycks inte medföra högre risk än diklofenak. Smärtlindring med NSAID bör ske under en begränsad period. (Läkemedelsboken ) KLINISK UNDERSÖKNING Syftet med undersökningenn är att avgöra graden av instabilitet och därmed graden av ligamentskada. Vid undersökning är målet också att upptäcka funktionella svagheter så som inskränkt rörelseförmåga, minskad styrka och nedsatt proprioception. De kliniska symtomen som förekommer vid fotledsstukning är ofta lätta att känna igen, på grund av blödning och svullnad, smärta och rörelseinskränkning. Dessa symtom brukar vanligtvis uppkomma inom en timme efter skadetillfället. Den drabbade har ofta svårt attt belasta foten. Blödningen vandrar ofta tilll utsidan av foten och kan ses efter 1 2 dagar vid utsidan av fotranden, som en blå rand. När foten blivit svullen och blödning har uppstår är det oftast svårt att undersöka patientens fot optimalt på grund av smärtan och rörelsebegränsningen. BILD 7. Höger fot efter lateral fotledsstukning under fotbollsmatch på kvinnlig fotbollsspelare (Fotoo Lisa Hagelqvist) Sida 33

34 Lisa Hagelqvist ANAMNES Att uppta en fördjupad anamnes är minst lika viktigt som att undersöka foten. Frågor kring fot och fotleden ger undersökaren insikt i skademekanismen och denna kan därefter rikta den kliniska statusundersökningen så det blir en relevant undersökning. Det är viktigt att patienten berättar hur skadan gått till, vilken position fotleden hade under skadetillfället, om patienten kunde belasta foten efter skadan samt berätta om det hänt tidigare. Ibland har patienten hört ett ljud i samband med skadan som om något gick av eller en smäll. Detta kan indikera en fraktur eller seneruptur och är därför viktigt. [52] Det är viktigt att få veta när smärtan och svullnaden kom i förhållande till skadan. Om svullnaden och smärtan kommit krypande indikerar mer en stukning än en fraktur. Lokaliseringen av smärtan och svullnaden ger ofta en vägvisning var skadan sitter. Det vanligaste stället är över den anterolaterala delen av foten där ATFL sitter. Ibland, men inte alltid, är graden av svullnad en indikation på hur allvarlig skadan är. Även graden av funktionsnedsättning både direkt vid skada och efter ett tag kan också vara en viktig indikator på hur allvarlig skadan är. Information om tidigare stukningar är viktigt att fråga om och hur rehabiliteringen under det/de tidigare tillfällena varit. INSPEKTION Under hela undersökningsmomentet är det viktigt att jämföra patientens bägge fötter. Den fysiska undersökningen börjar med inspektion av den skadade fotleden. Om det är möjligt är det bra att observera patienten i både liggande, stående och gående. När patienten går observeras om patienten haltar. Hälta kan vara sekundärt till aktuell smärta i foten, fotleden eller höften. Inspektera om foten är svullen och om det föreligger hematom, cyanos, blekhet eller skador i huden. Cyanos och blekhet indikerar vaskulär skada och skador i huden kan indikera en öppen Sida 34

35 Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott fraktur. Det är viktigt att veta att gravitationskraften kan flytta svullnaden distalt från skadeområdet och därmed missleda undersökaren att tro att det inte föreligger någon svullnad. Nästa steg är att inspektera senorna i syfte att upptäcka defekter eller rupturer. PALPATION Efter inspektion är det viktigt att känna på patientens fot och notera temperatur och hudens styvhet. Om det går at palpera mjukdelsvävnad är det viktigt att beskriva karaktären av detta så som storlek, form, konsistens, rörlighet osv. Palpera senor och se om det föreligger inflammation som ger upphov till en svullen senskida, smärta vid palpation och smärta vid både aktiv och passiv sträckning av senan. Senor och ligament ska kollas för defekter och kompletta rupturer. Partiella senerupturer visar sig som förstorade delar av senan där den är skadad. Förutom att palpera fotleden är det viktigt att palpera både proximalt och distalt om leden. Vid fotledsfrakturer är det inte ovanligt att andra områden avlägset från det initiala skadeområdet också har ådragit sig en fraktur, ex basen av femte metatarsalen och proximala fibula. Palpera även över os naviculare. Börja med den minst smärtande delen och avancera mot den mer smärtsamma delen. Be sedan patienten dorsalflektera, plantarflektera, invertera och evertera foten för att se om smärta föreligger. Det är svårt att avgöra om begränsad rörlighet är sekundärt till skada eller smärta. Normal rörelseförmåga vid dorsalflexion = 20, plantarflexion = och inversion/eversion = 25. Palpera alla benstrukturer inklusive den mediala och laterala malleolen samt talus. Sida 35

36 Lisa Hagelqvist Test av muskelstyrka kan göras för att bedöma fotens senstrukturer. Det är viktigt att även undersöka neurovaskulär status för att se så att inga nerver eller kärl är skadade samt om det eventuellt föreligger impingementsyndrom (för definition v.g se kapitel komplikationer). SPECIFIKA TESTER LATERALT 1. Draglådetest undersöker ATFL och CFL efter en inversions fotledsstukning. Detta test utförs genom att först flektera i knäet, ta tag i hälen och placera denna i neutral position. Flytta sedan foten anteriort med ena handen medan den andra handen tar tag i underbenet och stabiliserar det och trycker det posteriort. Jämför alltid med den icke skadade foten. Här mäts hur talus rör sig framåt i förhållande till tibia. Det finns olika åsikter om hur mycket fotleden ska flytta sig för att vara patologiskt. Åsikterna skiljer mellan större än 2 mm eller större än 4 mm. En grop kan ses längs den laterala fotleden om ATFL är svårt rupturerat. Men denna grop kommer inte att synas om foten är mycket svullen eller om det gör för ont för patienten att undersökas. Gungor test är ett liknande test som också tester förskjutning anteriort. Detta test är mer pålitligt om foten är svullen och patienten har mycket ont. Patienten hänger då med foten framåt över britsen med tårna pekandes nedåt. Pressa sedan varje häl nedåt för att flytta talus anteriort inom fotleden. Ett positivt tecken ses om huden blir stram och Akillessenan syns väl. 2. Inversionstest. Det kan vara mycket smärtsamt att genomföra men är ett viktigt vid test. Det testar CFL genom att undersöka inversions och eversions möjligheten i fotleden. Nedre delen av benet stabiliseras med en hand medan den andra handen tar tag i hälen. Placera sedan foten i normal position och invertera och evertera foten. En differens medialt och lateralt på mer än cirka 25% gör testet positivt. Även här tyder en lateral grop på ena sidan på ett patologiskt test. Sida 36