Är det rätt att rekonstruera främre korsbandsrupturer? Björn Barenius MD, PhD, Södersjukhuset Karolinska Institutet Stockholm Sweden

Transkript

1 Är det rätt att rekonstruera främre korsbandsrupturer? Björn Barenius MD, PhD, Södersjukhuset Karolinska Institutet Stockholm Sweden

2 ACCEPTABELT? Grindem et al. JBJS Am. 2014;96: Nonsurgical or Surgical Treatment of ACL Injuries: Knee Function, Sports participation, and Knee Reinjury Prospektiv kohortstudie av 143 korsbandskadade. korsbands-rekonstruktion (Rek) jämfört med icke operativ behandling (Ej op) Efter två år Rek Ej op IKDC-2000 (0-100) < 15e percentilen 22% 17% Ext. styrka PT <90% CL ben 34% 23% Flekt styrka PT <90% CL ben 35% 23% självrapporterad ny skada 24% 9%

3 Nej! Kirurgin är inte tillräckligt bra Men alternativet är att avstå fotboll Kort o gott, livet för en ung fotbollsspelare med korsbandsskada suger

4 Vad är målet? Vill vi att de här fotbollsspelarna ska spela fotboll igen efter sin korsbandsskada? Vill fotbollsspelaren spela fotboll igen? Vad är vi beredda att de ska få betala för chansen att spela fotboll igen? Hur mycket kan den skadade förstå att valets risker?

5 Målet med studien Utvärdera knäfunktion, sportaktivitet och nya knäskador under två år efter 1a gångs korsbandsskada.

6 Definition sportnivå

7 Patientvald behandling efter 5 veckors standardiserat rehabprogram 79 (100) valde operativ behandling (ej standardiserad) 77% pga önskemål om pivoterande sportutövning (lvl 1) 6% pga dynamisk instabilitet 64 Icke operativ 66% pga god knäfunktion, kan avstå pivoterande sport (lvl1) 34% vill prova pivoterande sport ändå (lvl1) 21 (33%) valde senare rekonstruktion 62% Dynamisk instabilitet under pivoterande sport (lvl1) 29% Dynamisk instabilitet under sport (lvl2)

8 Funktion Vid inklusion Efter 2 år Ej OP Rek Ej OP Rek IKDC Extensionsstyrkasymmetri% Flektionsstyrkasymmetri% Inga statistiska skillnader

9 Sportaktivitet Många bryter mot rekommendationer och provar att sporta De icke opererade fick ej delta i lvl 1 sport, 56% gjorde det Av rekonstruerade provade 34% lvl 1 innan de hade fått ok Fler rekonstruerade utövade lvl 1 sport OR 2.8 ( )

10 Sportaktivitet De sent rekonstruerade kom inte tillbaka till samma sportnivå som de tidigt rekonstruerade Data från appendix Mindre än 50% chans för lvl 1 sport med sen rekonstruktion

11 Nya skador 8 (9%) acl re-rupturer inom 2 år Övriga siffror svårvärderade då de inte presenteras separat för de sent rekonstruerade Fler skador bland de rekonstruerade

12 Har vi lärt oss något nytt? Nja Är grupperna jämförbara? Inga tilläggsskador opererades i icke op gruppen vilket talar för selektion av dessa till rekonstruktionsgruppen De som inte kunde avstå lvl 1 sport rekommenderades rekonstruktion Intention to treat hade kunnat användas i stället för adjusted Propensity score som är en statistisk metod för att minska påverkan av bias/confounding Spelar kirurgin ingen roll? Här är två olika graft använda och både dubbeltunnel och singel.

13 Vad är målet? Vad är vi beredda att patienten ska få betala för chansen att spela fotboll igen? Hur mycket kan den skadade förstå att valets risker? Har vi rätt att bestämma hur mycket patienten är beredd att betala? Kan vi bestämma över om patienten är kapabel att ta ett informerat val? Nya Patientlagen En förutsättning för ett korrekt val är adekvat information Rekon Ej op ökad risk för artros, reruptur och morbiditet. risken för komplicerande tilläggsskador vid knävikning, progressiv ledlaxitet och kroniska kompensationsmönster

14 Vad är målet? Om fotbollsspelaren vill spela fotboll igen, och vi tycker det är ok. Säger denna studie att chansen är högre att komma tillbaka efter tidig rekonstruktion Flera stora studier med tydliga resultat som visar ökad risk för menisk och broskskador med ökad tid mellan skada och rekonstruktion. De kommer prova oavsett Om vi och fotbollsspelaren har bestämt oss, vad talar emot en tidig rekonstruktion?

15 Slutsats Kirurgisk rekonstruktion är inte perfekt men utförs den på rätt sätt innan knävikningar gett tilläggsskador ger rekonstruktion den skadade störst chans att utöva sin sport igen

16 Anderson et al The International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form Normative Data Am J Sports Med January 2006 vol. 34 no

17

18 Referenser Menisk o broskskador Ökar frekvensen skador med tiden? 1. Fithian et al. Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med. 2005;33(3): Risken för meniskkirurgi ökar om korsbandet inte rekonstrueras men artros risken var större för rekonstruerade 2. Cipolla et al. Different patterns of meniscal tears in acute anterior cruciate ligament (ACL) ruptures and in chronic ACL-deficient knees. Classification, staging and timing of treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995;3(3): Akut mer laterala meniskskador, vid giving way hos kroniker mediala skador 3. Chhadia et al. Are meniscus and cartilage injuries related to time to anterior cruciate ligament reconstruction? Am J Sports Med. 2011;39(9): Prospektiv kohort 1252 pat. Ökad risk för medial meniskskada och broskskada med tid mellan skada och rekonstruktion, och chansen för att laga skadan sjönk med tiden. 4. Granan et al.timing of anterior cruciate ligament reconstructive surgery and risk of cartilage lesions and meniscal tears: a cohort study based on the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med. 2009;37(5): Kohort 3475 pat. Ökad risk för menisk och broskskador med tiden i det Norska registret 5. Rotterud et al. Effect of gender and sports on the risk of full-thickness articular cartilage lesions in anterior cruciate ligament-injured knees: a nationwide cohort study from Sweden and Norway of patients. Am J Sports Med. 2011;39(7): pat med broskskador. Ökad risk för broskskada vid tid mellan skada och rekonstruktion > 12 månader

19 Referenser Menisk o broskskador Påverkar skadan resultatet? 1. Barenius et al. Functional recovery after anterior cruciate ligament reconstruction, a study of health-related quality of life based on the Swedish National Knee Ligament Register. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Minskad chans för ett högt funktionellt resultat och ökad risk för ett mycket dåligt resultat om meniskskada uppstått 2. Rotterud et al. Patients with focal full-thickness cartilage lesions benefit less from ACL reconstruction at 2-5 years follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(8): Kliniskt signifikant sämre funktionellt resultat 2 år efter korsbandsrekonstruktion om fulltjockleks broskskada förelåg 3. Claes et al. Is osteoarthritis an inevitable consequence of anterior cruciate ligament reconstruction? A meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(9): Metaanalys av 16 studier och 1554 pat. 28% artros 10 år efter rekonstruktion. Men 50% av de med meniskectomi och 16% av de utan