Traumapatienten på intensivvårdsavdelningen

Transkript

1 Traumapatienten på intensivvårdsavdelningen Anders Oldner Professor/ Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset/ Institutet

2 Behövs intensivvården??

3 Av vad och när dör man efter trauma? Maryland US Karolinska 10% 8% 10% TBI 30% 52% 15% 16% 59% Bleeding MOF Other/unk 100 TBI Bleeding Organ failure Other Dutton et al. J Trauma Ghorbani P et al. Scand J Trauma 2014

4 IVA-relaterad traumadöd Quadrimodal distribution of death 6 % 14 % 14 % 67 % 9 % 58 % 4 % 5 %? Santry et al. J Crit Care 2015.

5 Intensivvårdens roll i traumavårdkedjan förändras Fokus på tidig homeostas damage control IVA tidig länk i traumavårdkedjan

6 Kraven på intensivvården ökar Svårare skador överlever till IVA Damage control Konservativ kirurgisk behandling Ökade krav på IVA

7 Traumapatienten på IVA faser Ankomst Tidig fas 0-48 h Sen fas > 48 h 6 % 14 % 14 % 67 % 9 % 58 % Traumaenhet/op ankomst? 20 % 14 % 5 % 4 % Sen fas > 48h 10 %

8 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Ankomst Upprätta en primär HANDLÄGGNINGSPLAN med kir/ort/neurokir diskutera brytpunkter Bedöm patientens status Etablera adekvat MONITORERING invasiv tryckmätning överväg eko/pac/annan CO mätning Temp Buktryck ICP Följ neurologi TA ÖVER OCH DRIV VIDARE HANDLÄGGNING

9 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA faser Tidig fas 0-48 h Aggressiv behandling av störda vitalfunktioner Kompletterande diagnostik och behandling av kända skador Diagnostik och ev. behandling av dolda skador

10 Cirkulationssvikt på IVA i tidig fas

11 Kristalloider inte alltid rätt!! J Trauma Acute Care Surg. 2014

12 Kristalloider inte alltid rätt!!

13 Lungsvikt i tidig fas efter trauma

14

15 Thoraxskada incidens vid multitrauma 60 58,3 56, ,3 GERMANY AUSTRALIA KAROLINSKA ICU CHEST AIS >2 Huber S. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22(1):52. Marasco SF. J Am Coll Surg. 2013;216(5):

16 Fixera vid flail eller inte? Effect is not seen in patients with significant associated pathology.

17 It seems not to be a question of fixation or not but of treating the right patient at the right time

18 Njursvikt i tidig fas

19 CRRT vid trauma Ischemi/reperfusion Pro-inflammation Ödem övervätskning Rhabdomyolys Tidig CRRT start bör övervägas vid oliguri

20 103/413 (25%) incidence in ICU-treated trauma patients Mean ISS 25

21 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA Medicinskt panorama i sen fas > 48 h sedvanliga diagnoser SEPSIS MOF ARDS VAP/PNEUMONI

22 Diagnoser senare IVA-fas % SEPSIS MILD ARDS VAP MOF

23 Traumarelaterad ARDS Martin et al. J Trauma Stapleton et al. Chest POST-TRAUMATIC ARDS A THING OF THE PAST? Vogt et al. CCM Post-traumatisk ARDS på CIVA KS LOS > 24 h 10 % 20 % /8 2013/14

24 Multipel organsvikt The solution of one problem unfolds a new IMPROVED OUTCOME Early WW II - cardiovascular collapse shock Late WW II & KOREAN WAR transfusions AKI VIETNAM WAR crystalloid treatment ARDS 1970s Multiple organ failure - MOF

25 Multipel organsvikt effekt och incidens non-mof MOF ISS ICU LOS 30 d MORS posttraumatisk MOF incidens

26 Damage-associated molecular patterns DAMPs - en länk till multipel organsvikt TRAUMA Tissue injury Ischemia-reperfusion Necrosis DAMPs Cytokines PMN activation Endothelial permeability NF-κB Toll-like receptors RAGE FPR mitochondrial DNA HMGB-1 Histones Heat shock proteins Pro-inflammation Immunomodulation MOF

27 DAMPs infektioner efter trauma?

28 Multipel organsvikt trender MOF incidence MOF mortality GERMANY DENVER

29 Trauma på IVA - trender Förbättrad traumavård Svårare skador överlever till IVA Förändringar i trender svårtolkade Förbättrat utfall maskeras av svårare skador IVA vårdade traumapatienter med ISS < andel 40 antal IVA vårdade traumapatienter med ISS >

30 Sammanfattning Intensivvården en viktigt del i traumavårdkedjan Fler svårt skadade patienter överlever till IVA En tydlig trend mot tidigare IVA intag Posttraumatisk organdysfunktion står för en betydande del av traumarelaterad mortalitet och morbiditet Sannolikt föreligger en betydande del preventable death i intensivvårdsfasen

31 Posttraumatisk pneumoni 26 % incidence in ICU-treated trauma patients (n 322)

32 Koagulopati i tidig fas

33 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid3 i filen. Sammanfattning I Intensivvården är en del i kedjan vid trauma omhändertagande Tappa inte tempo för att patienten lämnar trauma/op avdelningen Etablera adekvat monitorering Aggressiv behandling av vitalfunktionsstörningar Etablera och ompröva vb behandlingsplanen.

34 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid3 i filen. Sammanfattning I Post traumatisk organdysfunktion står för en betydande del av traumarelaterad mortalitet och morbiditet. Ny kunskap om patofysiologi kan ge framtida behandlingsmetoder.

35 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-id rid5 i filen. Traumapatienten på IVA faser Ankomst Tidig fas 0-48 h Aggressiv behandling av störda vitalfunktioner Diagnostik och ev. behandling av dolda skador Kompletterande diagnostik och behandling av kända skador Sen fas > 48 h Sedvanliga diagnoser Sepsis MOF ARDS

36 Changes over a decade Konservativ kirurgisk handläggning Damage control Ökande krav på IVA Svårare skador överlever till IVA TRAUMA ENHET OP IVA