ARDS Evidensbaserad ventilatorbehandling?

Transkript

1 ARDS Evidensbaserad ventilatorbehandling? Vad är nytt i litteraturen och på kongresserna? SFAI:s Intensivvårdsmöte, Sigtuna 24 november 2017 Johan Petersson, Funktionsenhetschef, Överläkare FO IVA, PMI (Perioperativ Medicin och Intensivvård) Karolinska Universitetssjukhuset Solna johan.petersson@sll.se

2 Vet vi vem som har ARDS? Johan Petersson Intensivvård Karolinska

3 Vet vi vem som har ARDS? Berlindefinitionen 1. Akut lungsvikt ( 7 dagar) 2. Lungsvikten förklaras inte helt av hydrostatiskt lungödem 3. Bilaterala lunginfiltrat förenliga med ARDS 4. P/F kvot < 40.0 kpa trots PEEP 5 cmh 2 O ARDS PaO 2 /FIO 2 kpa FIO 2 för PaO 2 10 ( SpO 2 95%) FIO 2 för PaO 2 8 ( SpO 2 90%) Lindrig 40.0, > Måttlig 26.7, > Svår Johan Petersson Intensivvård Karolinska

4 4 vinterveckor, 459 IVA, 50 länder, 5 kontinenter pt non eller invasiv ventilation 60% av ARDS pt identifierade av ansvarig läkare Lindrig ARDS 51% Måttlig ARDS 65% Svår ARD 78% Lung SAFE, Bellani JAMA 2106 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

5 Idenifierad ARDS Ej identifierad ARDS Tidalvolym 7.5 ( ) 7.7 ( ) 0.01 Tillägsbeh. 44 % 22 % <0.001 p Lung SAFE, Bellani JAMA 2106 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

6 Hur ställer vi in ventilatorn vilken tidalvolym? Johan Petersson Intensivvård Karolinska

7 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

8 ARDS net low tidal volume trial, N Eng J Med ARDS pt, P/F <40, 36 h % 40 Mortalitet 12 ml/kg PBW, Pplat 50 cmh 2 O vs 6 ml/kg PBW, Pplat 30 cmh 2 O Protektiv Traditionell 9 % mortalitet pga ventilatorinställningarna Johan Petersson Intensivvård Karolinska

9 ARDS net low tidal volume trial, N Eng J Med 2000 Protektiv vent. Traditionell vent. Vt 6 ml/kg PBW 12 ml/kg PBW Pplat 25 cmh 2 O 33 cmh 2 O % Mortalitet MV 13 L/min 13 L/min PEEP 9 cmh 2 O 9 cmh 2 O 20 AF 29/min 16/min 10 P/F 21.2 kpa 23.5 kpa PaCO kpa 4.7 kpa 0 Protektiv Traditionell 9 % mortalitet pga ventilatorinställningarna Johan Petersson Intensivvård Karolinska

10 ARDS net low tidal volume trial, N Eng J Med 2000 Ingen skillnad för antal dagar med Sedering Muskelrelaxantia Små tidalvolymer = Fler dagar utan ventilator (p=0.007) Fler dagar utan extrapulmonell organsvikt (p=0.006) Johan Petersson Intensivvård Karolinska

11 Fan et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 9, pp , May 1, 2017 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

12 Question 1: Should Patients with ARDS Receive Mechanical Ventilation Using LTVs and Inspiratory Pressures? We recommend that adult patients with ARDS receive mechanical ventilation with strategies that limit tidal volumes (4 8 ml/kg PBW) an inspiratory pressures (plateau pressure <30 cm H 2 O) (strong recommendation, moderate confidence in effect estimates). Fan et al. AJRCCM 2017 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

13 6 ml/kg PBW bättre än 12 ml/kg, MEN När är 6 ml/kg PBW bäst? Alltid? 4, 8, 10 ml/kg PBW? Ska vi styra efter ml/kg PBW eller något annat? Till vilket pris sedering, paralys, respiratorisk acidos etc? Kontrollerad ventilation, understödd ventilation, NIV, helt utan andningsstöd? Johan Petersson Intensivvård Karolinska

14 Hager et al. Am J Resp Crit Care Med 2005 Johan Petersson Intensivvård Karolinska 27

15 Lungprotektiv ventilation alltid 6 ml/kg PBW? PBW = 70 kg 560 ml 8 ml/kg Johan Petersson Intensivvård Karolinska

16 Lungprotektiv ventilation alltid 6 ml/kg PBW? PBW = 70 kg 560 ml 8 ml/kg 420 ml 6 ml/kg Johan Petersson Intensivvård Karolinska

17 Ska vi välja drivtryck istället för tidalvolym? Johan Petersson Intensivvård Karolinska

18 Lite lungmekanik Platåtryck (topptryck) PEEP Ventilerande tryck Drivtryck Drivtryck = Platåtryck PEEP Platåtryck PEEP Ventilerande tryck Drivtryck Johan Petersson Intensivvård Karolinska

19 Lite lungmekanik tidalvolym compliance = drivtryck Om vi väljer Tidalvolym, så blir Drivtryck = Compliance: hur stor del av lungan som ventileras, tar emot tidalvolymen tidalvolym compliance Drivtryck, så blir Tidalvolym = drivtryck x compliance Johan Petersson Intensivvård Karolinska

20 3562 ARDS pt från 9 RTC, individuella data, multilevel mediation analysis Amato et al N Eng J Med 2015 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

21 Lungprotektiv ventilation styra efter volym eller tryck? Luftvägstryck Relativ risk för död d 60 Amato et al. N Eng J Med 2015 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

22 Lungprotektiv ventilation styra efter volym eller tryck? Tidalvolym normaliserad Till PBV Relativ risk för död Gruppering av 3562 ARDS pt i grupper med samma medel Pplat Amato et al. N Eng J Med 2015 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

23 Lungprotektiv ventilation styra efter volym eller tryck? Tidalvolym normaliserad Till PBV Relativ risk för död Gruppering av 3562 ARDS pt i grupper med samma medel Pplat Amato et al. N Eng J Med 2015 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

24 Drivtrycksstyrd ventilation studier på G ART 2 Pilot Driving Pressure Limited Ventilation for Patients With ARDS Drivtryck 13 cmh 2 O (VT 3 8 ml/kg, Pplat ej begränsat) vs tidalvolym 4 6 ml/kg PBW (Pplat 30), n=20 ART 3 Pilot Driving Pressure Limited Ventilation for Patients Without ARDS Drivtryck 13 cmh 2 O (VT 3 8 ml/kg, Pplat ej begränsat) vs tidalvolym 8 ml/kg PBW (Pplat 30), n=40 PBW predicted body weight Johan Petersson Intensivvård Karolinska

25 Question 1: Should Patients with ARDS Receive Mechanical Ventilation Using LTVs and Inspiratory Pressures? a recent observational study based on individual patient data from multiple RCTs demonstrated that driving pressure (DP = plateau pressure PEEP) is a better predictor of outcome in ARDS than either tidal volume or plateau pressure (37). Future studies are needed to evaluate whether ventilatory strategies targeting reduced DP are more efficacious than those targeting tidal volume or plateau pressure. Fan et al. AJRCCM 2017 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

26 Kan vi bortse från stora tidalvolymer vid spontanandning? Johan Petersson Intensivvård Karolinska

27 Spontandning, alltid bra? Kaniner Spontanandning utan med Lindrigare lungskada Svårare lungskada Yoshida et al. Crit Care Med 2013 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

28 Lite mer lungmekanik spontanandning Ingen egenandning Svag egenandning Stark egenandning Paw Pes Ptp Samma luftvägstryck, olika transpulmonella drivtryck Större tidvolym = större transpulmonellt tryck Johan Petersson Intensivvård Karolinska

29 Spontandning, alltid bra? Stor tidalvolym alltid = stort transpulmonellt tryck Johan Petersson Intensivvård Karolinska

30 Spontandning, alltid bra? SILI Self Inflicted Lung Injury kontrollerad ventilation för att förhindra lungskada? Brochard et al. Am J Resp Crit Care Med 2016 Johan Petersson Intensivvård Karolinska

31 Johan Petersson Intensivvård Karolinska Langer et al. Crit Care Med 2014

32 Johan Petersson Intensivvård Karolinska Am J Respir Crit Care Med 2017

33 PEEP och lungrekrytering?

34 Högre eller lägre PEEP? 3 RCT, 2299 pt,metaanalys individuella data Lägre PEEP Högre PEEP p Död sjukhus % 0.25 P/F > % 27.2% 0.07 P/F 26.7* 39.1% 34.1% Pnthx 6.5% 7.7% 0.24 Rescue Tx 18.6% 12.2% <0.001 P/F < % 13.7% <0.001 PEEP dag *1892 pt Briel et al. JAMA 2010

35 Question 4: Should Patients with ARDS Receive Higher, as Compared with Lower, PEEP Recommendation. We suggest that adult patients with moderate or severe ARDS receive higher rather than lower levels of PEEP (conditional recommendation, moderate confidence in effect estimates). The best method to set PEEP in patients with ARDS remains uncertain. Fan et al. AJRCCM 2017

36 Question 5: Should Patients with ARDS Receive RMs? Recommendation. We suggest that adult patients with moderate or severe ARDS receive RMs (conditional recommendation, low moderate confidence in the effect estimates). Fan et al. AJRCCM 2017

37 RCT, PEEP enligt ARDS net tabell eller RM + PEEP för bästa compliance 1013 pt måttlig svår ARDS RM upp till 60 cmh 2 O efter 500 pt 50 cmh 2 O Överlevnad till 6 mån 65% vs 60% p= h 1 d 3d 7d PEEP 16/13 16/12 14/11 12/10 Ingen skillnad i användning av rescue behandling Calvalcanti et al. JAMA 2017

38 PEEP och lungrekrytering PEEP och lungrekrytering förbättrar syresättning och minskar behovet av rescue behandling Visst stöd för att högre PEEP ger bättre överlevnad vid måttlig svår ARDS Oselekterad lungrekrytering med höga tryck och PEEP titrerat efter compliance ökar mortaliteten? Rekrytera med urskiljning, försiktighet och inte bara med ventilatorn

39 Bukläge rätt använt?

40 4 veckor, 459 IVA, 50 länder, 5 kontinenter pt non eller invasiv ventilation (44% av alla pt) 60% av ARDS pt identifierade av ansvarig läkare Bukläge Lindrig ARDS 51% 1 % Måttlig ARDS 65% 6 % Svår ARDS 78% 16 % Lung SAFE, Bellani JAMA 2106

41

42 Bukläge vid tidig svår ARDS (PROSEVA) Guerin NEJM 2013 RCT, 466, intuberade <36 h P/F <20 kpa (150 mmhg) med FIO PEEP 5 cmh 2 O TV 6 ml/kg/ibw Fortsatt svår ARDS efter h

43 Bukläge vid tidig svår ARDS (PROSEVA) Guerin NEJM 2013 Bukläge Ej bukläge HR (95% CI) Mort. dag % 33 % 0.39 ( ) Mort. dag % 41 % 0.44 ( )

44 Bukläge vid tidig svår ARDS (PROSEVA) Guerin NEJM patienter behandlade i bukläge Efter 1 h I bukläge Överlevnad dag pt PaO 2 /FIO 2 > 20 mmhg 83 % 74 pt PaO 2 /FIO 2 20 mmhg 85 % 43 pt PaO 2 /FIO 2 91 % Inget samband mellan ΔPCO 2 and överlevnad Albert et al. AJRCCM 2014

45 Question 2: Should Patients with ARDS Receive Prone Positioning? Recommendation. We recommend that adult patients with severe ARDS receive prone positioning for more than 12 hours per day (strong recommendation, moderate high confidence in effect estimates). Fan et al. AJRCCM 2017

46 NMBA vid ARDS rätt använt?

47 4 veckor, 459 IVA, 50 länder, 5 kontinenter pt non eller invasiv ventilation (44% av alla pt) 60% av ARDS pt identifierade av ansvarig läkare NMBA Lindrig ARDS 51% 7 % Måttlig ARDS 65% 8 % Svår ARDS 78% 38 % Lung SAFE, Bellani JAMA 2106

48 NMBA vid tidig ARDS, Papazian NEJM 2010

49 NMBA vid tidig ARDS, Papazian NEJM ARDS pt P/F < 20 kpa 48 h, PEEP 5, TV 6 8 ml/kg PBW Djup sedering, RCT placebo vs cisatracuriuminfusion 38 mg/h 48 h, ventilationsprotokoll som ARDS net 2000 Primärt utfall: 90 dagarsmortalitet Papapzian et al NEJM 2010

50 NMBA vid tidig ARDS, Papazian NEJM 2010 HR % CI ) Obs. mort d vs 41%, p=0.08 Papapzian et al NEJM 2010

51 NMBA vid tidig ARDS, Papazian NEJM 2010 NMBA vs placebo: 90 dagars mort. Cox, hazard ratio 0.68 (95% CI ) Observerad 32 vs 41%, p=0.08 P/F < dagarsmortalitet 31% vs 45%, p=0.04 P/F 16 ingen effekt på överlevnad Fler dagar utan extrapulmonell organsvikt, första 28 dagarna 16 vs 12 d, p=0.01 Färre pneumothorax, 4% vs 12%, p=0.01 Ingen skillnad i IVA förvärvad pares

52 NMBA vid ARDS? complementary pharmacologic interventions (e.g., neuromuscular blockade) were not addressed because of resource constraints. Fan et al. AJRCCM 2017

53 NMBA vid tidig ARDS

54 ARDS hur ska vi göra? Evidensbaserat Tidalvolym 6 ml/kg PBW, Pplat < 30 cmh 2 O oavsett andningsstöd? Bukläge om tidig ARDS, persisterande P/F < 20 NMBA infusion om tidig ARDS, persisterande P/F < 20 Överväg Gör vi så här? Högre PEEP om måttlig svår ARDS Lungrekrytering, men Begränsade drivtryck (om höga trots 6 ml/kg PBW) Kontrollerad ventilation vid ARDS och stora tidalvolymer och/eller hög andningsdrive

55 ARDS hur ska vi göra? ARDS 24 h, P/F 19 (PaO % O 2 ), tryckunderstöd 18/10, TV 8.5 ml/kg PBW Ytligt sederad, medverkar, verkar ha det ganska bra, bättre P/F än igår (när pt hade kontrollerad ventilation) Vad gör vi? Kontrollerad ventilation? Bukläge? NMBA infusion?

56 Tack