Sällan använda ventilationssätt

Transkript

1 Sällan använda ventilationssätt APRV, BIPAP, SIMV, SIMV-TK, SIMV-VK SIMVautoflow, BIPAP- ASB, BIVENT, VU, CPAP-ASB, TU/CPAP, PAV, NAVA SFAI:s intensivvårdsmöte Sigtuna , Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset Solna

2 Sällan använda ventilationssätt APRV, BIPAP, SIMV, SIMV-TK, SIMV-VK SIMVautoflow, BIPAP- ASB, BIVENT, VU, CPAP-ASB, TU/CPAP, PAV, NAVA McPherson Respiratory therapy equipment. 1:st ed ventilationssätt Cairo JM, Pilbeam SP. Mosby s respiratory care equipment. 8th ed (namn på) ventilationssätt

3 Sällan använda ventilationssätt Ovanliga ventilationssätt Lite begreppsutredning Hur många ventilationssätt behöver vi, egentligen? Baserat mer på litteraturstudier och eget tänk än klinisk erfarenhet!

4 Sällan använda ventilationssätt 17 svenska IVA november 2014, hur många % av intuberade patienter behandlas med respektive ventilationssätt vid något tillfälle < 10 % % % % > 90 % Tryckkontroll (eller motsv.) Volymkontroll 15 2 VKTS APRV (kontinuerlig ventilation) 16 1 APRV (enbart rekrytering) Tryckunderstöd NAVA PAV eller PPS 17 PAV+ (enbart på Puritan-Bennett) 17 SIMV TK+TU 17 SIMV VK+TU eller VKTS+TU ASV 16 1

5 Tryckkontrollerad ventilation (TK) BIPAP Tillåter egenandning på båda trycknivåerna, släpper in och ut luft beroende på andningsaktivitet hos patienten Moderna ventilatorer TK har någon form av BIPAP-funktion Spontanandning

6 Airway Pressure Release Ventilation - APRV Kärt barn har många namn.. APRV BiVent BiLevel DuoPAP BiPhasic

7 Airway Pressure Release Ventilation - APRV Växlar mellan 2 olika tryck- (CPAP-) nivåer. Tillåter obegränsad spontanandning på båda nivåerna. Ställs in med Phög/Plåg och Thög/Tlåg. Klassisk APRV Thög mycket längre än Tlåg, = IRV (Inverse Ratio Ventilation) I E

8 Airway Pressure Release Ventilation - APRV BIVENT (Maquet Servoi) APRV med tryckunderstöd på båda APRV-nivåerna Mycket komplexa inställningar Ventilation med upp till 4 olika trycknivåer!

9 Airway Pressure Release Ventilation - APRV BIVENT (Maquet Servoi) APRV med tryckunderstöd på båda APRV-nivåerna. Mycket komplexa inställningar. Ventilation med upp till 4 olika trycknivåer!

10 Airway Pressure Release Ventilation - APRV APRV vs BIPAP? Egentligen identiska, men APRV klassiskt inställt som IRV medvetet autopeep baserat på att spontanndning ger en väsentlig del av minutvolymen Utan spontanandning: APRV = BIPAP = Tryckkontroll

11 Airway Pressure Release Ventilation - APRV 30 trauma-pt, RCT APRV vs TK, APRV TK Ventilatortid 15 d 21 d IVA-tid 23 d 30 d Men ARDS (vid inklusion) 14% 21% ARDS (totalt) 20% 74% Sederingsmål d 1-3, Ramsay Putensen et al. AJRCCM2001

12 Airway Pressure Release Ventilation - APRV Luftvägstryck Compliance P/F ratio Midazolam mg/d Putensen et al. AJRCCM2001

13 Airway Pressure Release Ventilation - APRV Fördelar - Bibehållen spontanandning - Förbättrad syresättning - Förbättrad hemodynamik jfr kontrollerad ventilation Nackdelar - Komplexa (annorlunda) inställningar (hur optimera) - Lungprotektiv ventilation? (tidalvolymer, transpulmonella tryck?) Ej visat bättre vårdresultat Myers et Macintyre Resp Care 2007 Daoud et al Resp Care 2012

14 Effort-adapted ventilation Understödd ventilation där tryck, flöde och/eller volym anpassas till patientens andningsdrive Proportional Assist Ventilation (PAV) Dräger: PPS, Proportional Pressure Support Neurally Adjusted Ventilator Assist (NAVA) Syftar till - Bättre patient-ventilator synkroni - Automatisk anpassning till behov av understöd

15 PAV Proportional Assist Ventilation Tryckunderstödd ventilation där trycket varierar inom ett enskilt andetag med syfte att ta över en viss andel (%) av andningsarbetet, en extra andningsmuskel.

16 PAV Proportional Assist Ventilation Muskelpump Pmus = flöde x flödesresistans + lungvolym x lungelastans

17 PAV Proportional Assist Ventilation Muskelpump Pmus = flöde x flödesresistans + lungvolym x lungelastans Suarez-Sipmann Med Intensive 2014

18 PAV Proportional Assist Ventilation Bygger på estimerad eller uppmätt elastans och flödesmotstånd Elastans lungornas motstånd mot inflation E = P/ V cmh 2 O/L - normalt 10 cmh 2 O/L Luftvägsresistans motståndet mot luftflöde R = P/Flöde - normalt 2.5 cmh 2 O/L/s Inställning i PAV : Volymassistans (%) Flödesassistans (%)

19 PAV+ (Puritan-Bennett ventilator) - Ersätter uppskattad elastans och resistans med mätta värden (inspiratorisk och exspiratorisk mikropaus vart 4-10 andetag). - Förenklade inställningar, % av andningsarbetet som ventilatorn ska göra - Enbart invasiv ventilation (förutsätter lågt läckage)

20 PAV Proportional Assist Ventilation 11 urträningspatienter, TU vs PAV+ Costa et al. Int Care Med 2011

21 PAV Proportional Assist Ventilation 11 urträningspatienter, TU vs PAV+ Costa et al. Int Care Med 2011

22 PAV Proportional Assist Ventilation Tryckunderstöd 20 cmh 2 O vs PAV80%, med/utan extra dead space Ranieri et al JAP 1996

23 PAV Proportional Assist Ventilation 208 pt intuberade > 36 h, RCT PAV+ vs TU (48 h) Skifte till kontrollerad ventilation 11% (PAV) vs 22% (TU), p=0.04 Minst 1 episod med asynkroni 6% PAV vs 29% (TU), p<0.001 Ingen skillnad i antal pt extuberade efter 48 h Xirouchaki et al. Intensive Care Med 2008

24 PAV Proportional Assist Ventilation Fördelar - Ökad följsamhet till patienten (både avseende tryck och synkroni) - Ökad tidalvolymsvariation Nackdelar - Patientens elastans/resistans okända - Bara indirekt kontroll över tidalvolymer och tryck, lungprotektion? - Risk för overassist och runaway - Svårbegripligt (?) PAV+ - Mäter elastans/resistans, enklare inställningar (% WOB) - Bara invasiv ventilation Ej visats bättre vårdresultat

25 NAVA- Neurally Adjusted Ventilatory Assist Sinderby Nature Medicine 1999

26 NAVA- Neurally Adjusted Ventilatory Assist Effort adapted ventilation - justering av ventilatorstödet inom loppet av varje andetag Ett steg närmare andningscentrum styr inspirationsstart, inspirationsavslut och grad av andningsstöd Minskad patient-ventilator dysynkroni Bättre möjlighet att monitorera patientens andningsaktivitet och patient-ventilator synkroni

27 NAVA- Neurally Adjusted Ventilatory Assist 10 pt, hypoxisk lungsvikt efter extubation, NIV via hjälm, Tryckunderstöd vs NAVA, testperiod 20 min Asynchrony Index Cammarota Int Care Med 2011

28 NAVA- Neurally Adjusted Ventilatory Assist 14 intuberade pt med lungsvikt, NAVA vs TU, vakna, propofol till ytlig respektive djup sedering, (25 min testperioder) Vaschetto et al Crit Care Med 2014

29 NAVA- Neurally Adjusted Ventilatory Assist Fördelar - Ökad följsamhet till patienten (både andningstöd och synkroni) - Detektion och monitorering av pt-ventilator asynkroni - Invasiv + non-invasiv ventilation - Ökad tidalvolymsvariation Nackdelar - Bara indirekt kontroll över tidalvolymer och tryck, lungprotektion? - Okänt hur NAVA-nivån bäst ställs i Ej visats bättre vårdresultat

30 Adaptiv Support Ventilation (ASV) Closed-loop ventilation, Du anger kön, idealvikt, anger minsta minutvolym (MMV) Ventilatorn: - beräknar patientens lungmekanik (exspiratorisk tidskonstant) - beräknar AF och tidalvolym som ger minst andningsarbete - anpassar trycket till rätt tidalvolym - väljer tryckunderstöd/tryckkontroll beroende på om pt triggar Automatisk weaning Hamilton Medical Intellivent, Fernandez et al. Ind J Crit Care Med 2013

31 Urträning Smartcare (Dräger) TU med variabelt tryck, siktar mot normalisering av - Andningsfrekvens - Tidalvolym - ETCO 2 Automatisk urträning

32 Framtidsspaningar Ventilationssätt med - ökad följsamhet i graden av andningsstöd - minskad patient-ventilator dyssynkroni Closed loop ventilation Integrering och presentation av data, Beslutstöd Noisy ventilation Önskelista: Standardiserad nomenklatur!

33 Vilka ventilationssätt behöver vi? Förbättrad överlevnad vid ARDS - Låga tidalvolymer - Bukläge - Neuromuskulär blockad (?) - PEEP? - Ingen effekt av ventilationssätt

34 Vad kännetecknar ett bra ventilationssätt? Upprätthåller gasutbytet och avlastar andningsarbetet Underlättar ventilatorbehandling av osederade patienter Motverkar patient-ventilator asynkroni Underlättar lungprotektiv ventilation Ventilatorinställningar få, intuitiva och lättförståeliga, förutsägbara effekter på ventilationsmönster och gasutbyte

35 Hur många ventilationssätt behöver vi?

36 Hur många ventilationssätt behöver vi? 2½

37 Hur många ventilationssätt behöver vi? 2½ Ansträngningsadapterande ventilationssätt?

38 Frågor? Kommentarer? Invändningar?

39 PS, inläsningsförslag: UPDATE IN INTENSIVE CARE MEDICINE: MECHANICAL VENTILATION New modes of assisted mechanical ventilation F. Suarez-Sipmann. Med Intensiva 2014;38(4):