Anestesi och lungsjukdom. Björn Brondén Thorax Lund

Transkript

1 Anestesi och lungsjukdom Björn Brondén Thorax Lund

2 Lungvolymer

3 Anestesins effekter på lungfunktionen FRC sjunker upp till 50% i samband med anestesi med eller utan muskelrelaxation. Oklar mekanism förlust av diafragmas vilotonus?

4 Atelektasbildning. Luftvägsavstängning Kompressionsatelektaser Absorbtionsatelektaser Ger shuntning och hypoxi

5 Atelektasbildning

6 Lungavstängning

7 Lungavstängning

8 Atelektasbildning

9 West Zones

10 Atelektasbildning

11 Preoxygenering Vid anestesiinduktion preoxygeneras patienterna rutinmässigt för att fylla upp FRC med 100% syrgas och förlänga tiden till desaturering.

12 Preoxygenering En nackdel är den ökade atelektasbildningen p.g.a. den höga syrgashalten och därmed den låga kvävgashalten. Syrgasen tas upp av blodet och alveolen töms på luft i frånvaro av kvävgasen.

13 Preoxygenering Studier på frivilliga gjorda i CT har visat mindre atelektasbildning om man använder 80% syrgas istället för 100%. Nackdelen är den förkortade tiden till desaturering.

14 Preoxygenering Preoxygenera med 100 % O 2

15 Preoxygenering Håll masken tätt.

16 Syrgas på grimma % 28% 32% 36% 5 6 l/min 40% 44% O 2

17 Syrgas på mask utan reservoar l/min 40% 44% 52% 60% O 2

18 Syrgasmask med reservoar Ger 80 % O 2 om reservoaren är fylld

19 Postoperativt Grimma är inte ett bra val för tillförsel av O 2 direkt efter extubation. Munandning Syns tydligare att patienten andas med mask pga kondensbildning

20 Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiviteten förhindrar effektiv utandning och patienten tvingas påbörja nästa andetag i förtid. Successivt höjs då andningsläget för varje andetag och hyperinflation uppstår. Detta underlättar utandningen på bekostnad av andningsarbetet.

21 Obstruktiv lungsjukdom Luftvägsavstängning vid expiration ger en uppblåst lunga. Ge patienten tid att tömma lungorna I:E 1:3-4. Risk pneumothorax Cirkulatoriska effekter

22 Obstruktiv lungsjukdom P.g.a. hyperinflation uppstår ett s.k. auto-peep (positive end expiratory pressure). Detta förhöjda tryck i luftvägen måste överkommas vid inandning. cpap kan öppna luftvägar och minska andningsarbetet.

23 Astma

24 Astma Intermittent inflammation, glatt muskel sammandragning och slemproduktion i små och medelstora bronker. Försämras av olika stimuli (t.ex. infektion, ansträngning, allergen).

25 Astma Pat ska vara optimalt behandlad preoperativt. Risk för bronkspasm. Se till att patienten är djupt sövd inför intubation och op start. Samtliga narkosmedel för inhalations är luftvägsvidgande.

26 Astma Undvik pentothal, morfin, atrakurium, mivacurium, ASA/NSAID, β-blockerare och neostigmin. Om bronkspasm β2-stimulerare inhal eller i.v., teofyllamin, kortison, adrenalin, ketamin. Xylocain inför extubation. Extubera i djup narkos?

27 ?

28 Emfysem

29 Emfysem Rökning, α-1 antitrypsinbrist Lungans stödjevävnad förstörs Tidig kollabering av luftvägarna.

30 Emfysem

31 Emfysem

32 Emfysem Hög compliance. Låga luftvägstryck. Högt auto-peep Stora svarta lungor med avplanade diafragmakupoler på rtg pulm.

33 Emfysem Undvik höga luftvägstryck Lång utandningsfas i respirationscykeln Bronkdilatantia kan vara av värde då tillståndet ofta förekommer tillsammans med KOL

34 KOL Huvudsakligen obstruktiv sjukdom, men emfysem kan vara en betydande komponent. Kronisk irreversibel inflammation med slembildning. Försämras av infektion, sk exacerbation. Antibiotika

35 KOL Sänkt po2 och i avancerade stadier förhöjt pco2. Bronkdilatantia, kortison, acetylcystein. Syrgasbehandling Undvik op under exacerbationer

36 KOL Kan vara riktiga resp insuffar CO 2 drive utslagen Går på O 2 drive och därför känsliga för O 2 men under narkos behöver de O 2 som alla andra!

37 ?

38 Pneumothorax

39 Pneumothorax Syresättningsproblem Ventileffekt med cirkulatorisk påverkan Subcutant emfysem Behandlas med thoraxdrän

40 Subcutant emfysem

41 Restriktiv lungsjukdom Fibros, ARDS, brännskador på thorax. Kräver höga luftvägstryck och hög andningsfrekvens Prova kort utandning/inverterat I:E, dvs 1:1 / 1:0,5. De höga trycken kan påverka det venösa återflödet med BT fall som följd.

42 Lungemboli Riskfaktorer: Djup ven trombos P-piller Rökning Stillasittande/Gips Cancer Graviditet Koagulationsrubbning Nyligen opererad

43 Lungemboli Djup ventrombos som emboliserat, fettemboli, fostervattenemboli, luftemboli Momentan ökning av deadspace ventilation (ventilation av icke cirkulerat lungparenkym).

44 Lungemboli Stor emboli ger cirkulatorisk påverkan med högerkammarsvikt. Sadelembolus ger cirkulationsstopp

45 Lungemboli Om patienten är lungfrisk krävs embolisering motsvarande 50% av lungcirkulationen för att vara livshotande. Om patienten är lungsjuk betydligt mindre.

46 Lungemboli Dead space ventilation i den del av lungan där perfusionen upphävs. Shunt i övrig lunga då denna del får en större perfusion i förhållande till ventilation.

47 Lungemboli Hypoxemi Låg end-tidal CO 2 PaCO 2 ofta låg eller normal på vaken spontanandandes. PaCO 2 stiger på sövd patient som ej kan kompensera med ökad andningsfrekvens.

48 Lungemboli Svårt att ställa diagnos perop. Kräver omfattande embolisering. UKG med högersvikt. Hypoxi. Chock. Behandling: Trombolys, ECC, mekanisk borttagning av embolus. Klexane, Waran, NOAK Överväg att avbryta op.

49 Pulmonell hypertension Primär? Sekundär (lungsjukdom, ARDS, klaffel)

50 Pumonell hypertension Undvika hypoxi, hyperkapni och acidos. Låga PEEP. Behåll preload.

51 Pulmonell hypertension Om högerkammarsvikt digoxin alt dobutamin (Dobutrex). Sildinafil, prostacyklin, calciumblockerare och NO inhalationer.

52 Obesitas Minskning av samtliga lungvolymer Ökat andningsarbete Försämrad andningskontroll Försämrat gasytbyte Obstruktivitet p.g.a. peribronkiell fettinlagring Sömnapné med minskad CO 2 känslighet

53 Obesitas Preoxygenering cpap alternativt PEEP 10 under 5 min Håll masken tätt Höj huvudändan

54 Obesitas Tryckstyrd ventilation? VKTS? PEEP Höjd huvudända Förlängd inspiration Intermittent cpap postop Tidig postop mobilisering

55 Transport Behövs PEEP - använd respirator eller Mie-ventil. Höj huvudändan

56 Compliance Antal ml luft in i lungorna / cmh 2 O tillfört luftvägstryck ml / cmh 2 O Hög compliance: Emfysem Låg compliance: Fibros

57 Rekrytering

58

59

60 Rekrytering TK Insp 20 cmh 2 O PEEP 20 cmh 2 O 2 min

61 Rekrytering Sänk långsamt PEEP till max compliance och stanna där. Ställ in Insp så att det blir lagom tidalvolym (6-8 ml/kg). Ha kontroll på blodtrycket under manövern.

62 Saturationsdip En hastig saturationsdip vid mätning på fingret kan orsakas av ett blodtycksfall. Kolla trycket. Dislokation av klämma Kalla händer..utgå ifrån att mätningen stämmer

63 Tejpa tub Torr utsida Först varvet det viktigaste. Första varvet skall inte inkludera bitblocket Kolla att tungan inte kläms

64 Intubation När ni fört ned laryngoskopbladet, med tungan på vänster sida och inte ser larynxingången bra.lyft i handtagets riktning. Böj inte på handleden. Böjer ni handleden blir inte insynen särskilt mycket bättre, men patienten riskerar fläskläpp och avbrutna framtänderna.

65 Fall 1 Sövd 40-årig patient genomgår bukkirurgi. Ni löser för lunch. R-Ac samt antibiotika håller på att gå in. Volymkontroll. Respiratortrycken stiger. Saturationen sjunker.

66 Fall 2 70-årig man, med hypertoni samt lätt dyspné sedan tidigare, genomgår kirurgi i buken. 3 h in på operationen lunchavlöser ni. Man har noterat ST-sänkningar. Efterhand sjunker saturationen långsamt. Låter som sekret i tuben. När ni suger kommer det rikligt med skum.

67 Fall 3 50-årig överviktig kvinna genomgår gynoperation. Patienten ligger med sänkt huvudända för att det skall underlätta för kirurgerna i såret. Efter hand har saturationen sjunkit.

68