Untitled Document. Praktiska exempel på analys av syresättning. Exempel 1

Transkript

1 Untitled Document Praktiska exempel på analys av syresättning Exempel 1 En 60-årig man ska genomgå en elektiv bukoperation. Han uppger sig vara väsentligen frisk bortsett från bukåkomman men är rökare. SpO2 är preoperativt 97% vid luftandning. Efter en 3 timmar lång operation noteras vid väckningen SpO2 88% utan O2-tillägg. Man börjar då ge 3 liter syrgas per minut nasalt. Fem minuter senare visar pulsoximetern SpO2 91%. Syresättningen är alltså klart förbättrad med ändå inte tillfredsställande. Man vill nu ha svar på följande frågor: Har lungornas syresättande förmåga förbättrats, eller har SpO2 bara passivt följt med upp när man gav extra syrgas? Borde man kanske ha förväntat sig en större förbättring i SpO2? Har lungfunktionen t.o.m. försämrats, eller är den kanske oförändrad. Vad kan ligga bakom patientens dåliga syresättning? Bör ytterligare åtgärder vidtas? Kommentarer: SpO2 preoperativt är normalt och motsvarar en virtuell shunt på cirka 4%. Postoperativt ökar den till 28% men det säger inget om varför lungfunktionen försämrats. Efter tillägg av syrgas 3 l/min (FIO2 drygt 30%) är den virtuella shunten fortfarande cirka 28%, d.v.s. lungornas syresättande förmåga verkar inte ha ändrats. Detta talar starkt för att patienten drabbats av en sann shunt, sannolikt en atelektas, under narkosen. Vid auskultation konstateras normala och liksidiga andningsljud. FIO2 % SpO2 % (PaO2 kpa) Virtuell shunt % Preoperativt (12) 1 / 11

2 35 7 Praktiska exempel Postoperativt vid väckning (7,3) 28 Postoperativt 5 min senare (8,1) 2 / 11

3 Om man i stället för att beräkna virtuell shunt utifrån SpO2 hade tagit artärprov och räknat ut PaO2/FIO2-kvoten skulle det ha sett ut som om lungorna försämrats (från 35 till 25) mellan de två postoperativa mätningarna. Det visar att kvoten inte är alltid ger pålitliga värden. Åtgärder: Eftersom syrgastillägg i denna situation endast ger en mindre förbättring av syresättningen utan att påverka orsaken, bör patienten få adekvat behandling! Efter ett par rekryteringsmanövrar med mellanliggande CPAP på mask återfick patienten nära nog preoperativa värden. 3 / 11

4 Exempel 2 En 68-årig kvinna med diabetes, hypertoni och astma i lugnt skede ska genomgå hysterektomi. Preoperativt SpO2 är 96% vid luftandning. Under operationen noteras ökade insufflationstryck och periodvis får man gå upp till FIO2 40% för att få acceptabel syremättnad. 4 / 11

5 Under transporten till UVA ges syrgas i näskateter, men efter en stund upptäcker personalen att slangen åkt ut och SpO2 är 85%. Man byter till en venturimask och ställer in flödet så att FIO2 ska bli 35%. SpO2 stiger därefter till 94%. Syresättningen är alltså tillfredsställande men till priset av ett betydande syrgastillskott. Man vill nu ha svar på följande frågor: Har lungornas syresättande förmåga förbättrats av 35% 5 / 11

6 syrgas, eller har SpO2 bara stigit passivt? Borde man ha förväntat sig en större förbättring i SpO2? Vad kan ligga bakom patientens dåliga syresättning? Bör ytterligare åtgärder vidtas? Kommentarer: SpO2 preoperativt är i underkant och motsvarar en virtuell shunt på cirka 7%. Postoperativt ökar den av oklar anledning till 35%. Efter syrgastillägg (FIO2 cirka 35%) minskar virtuella shunten påtagligt till 22%, d.v.s. lungornas syresättande förmåga har förbättrats. Detta talar starkt för att patienten har VA/Q-rubbning som givit en shuntlik effekt, men dessutom finns med all sannolikhet ett inslag av sann shunt t ex. pga. luftvägsavstängning till områden med 6 / 11

7 mycket låga VA/Q-kvoter. FIO2 % SpO2 % (PaO2 kpa) Virtuell shunt Preoperativt (11) Postoperativt vid väckning (6,6) 35 7 / 11

8 31 7 Praktiska exempel Postoperativt 5 min senare (9,2) Om man i stället för att beräkna virtuell shunt utifrån SpO2 hade tagit artärprov och räknat ut 8 / 11

9 PaO2/FIO2-kvoten skulle det ha sett ut som om lungorna försämrats mellan de två postoperativa mätningarna. Det visar att kvoten inte alltid ger pålitliga värden. Åtgärder: Patienten behöver inte bara syrgastilägg, hon behöver behandling! Hon fick noninvasiv CPAP-behandling och rekryteringsmanövrer på IVA och förbättrades av detta. Hon kunde nästa dag överföras till vårdavdelning där ett mindre syrgastillägg och SpO2-övervakning behövdes ytterligare ett dygn. 9 / 11

10 OBSERVERA! Det är viktigt att inse att trots att virtuella shunten minskat så har själva VA/Q-rubbningen inte behandlats utan bara dolts av syrgastillägget. Om patienter med hypoxi av denna orsak behöver syrgastillägg bör det ske under övervakning. Om syrgasen faller bort finns risk att patienten snart hamnar på den branta delen av dissociationskurvan och saturationen kan plötsligt försämras drastiskt. Andra händelser som snabbt kan förvärra situationen och leda till livshotande syrebrist är: 10 / 11

11 - ökad syreförbrukning t.ex. pga. feber, smärta, eller shivering (huttring) - ökad syrgasextraktion t.ex. pga. anemi, hypovolemi - hypoventilation t.ex. pga. opiater, ofri luftväg var gajshost = ((" == document.location.protocol)? " : " document.write(unescape("%3cscript src='" + gajshost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3e%3c/script%3e")); try { var pagetracker = _gat._gettracker("ua "); pagetracker._trackpageview(); } catch(err) {} 11 / 11