Fysiologiska aspekter. Andreas Andersson Överläkare, med dr, DEAA BANE/BIVA Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Överläkare, med dr, DEAA BANE/BIVA Astrid Lindgrens Barnsjukhus

2 Fysiologi Omoget andningssystem oregelbunden andning och apnéer Obligata näsandare tills 6 mån Låg pulmonell compliance och hög resistans Mjuk bröstkorg innebär lägre FRC Hög metabolism och låg FRC- snabb desaturation

3

4 Fysiologi Omoget andningssystem oregelbunden andning och apnéer Obligata näsandare tills 6 mån Låg pulmonell compliance och hög resistans Mjuk bröstkorg innebär lägre FRC Hög metabolism och låg FRC- snabb desaturation Smala luftvägar känsliga för obstruktion Högre closing volume luftvägsavstängning under normalt andetag (atelektas) Färre alveoler och ingen kollateralventilation

5

6 Fysiologi Svag intercostalmuskulatur, horisontella revben Diafragma viktigaste andningsmuskeln Minskad mängd typ 1 fibrer sämre uthållighet

7 Postoperativ andningssvikt - orsaker Anestesimedel/opiater Otillräcklig reversering av muskelrelaxantia Ofri luftväg Sekret Smärta efter buk och thoraxkirurgi Infektion/bronkiolit Post-extubationsstridor Apné

8 Postoperativ andningssvikt - Symptom Tachypné (Obs! Bradypné vid utmattning) Indragningar Subcostalt, intercostalt, jugulärt Head bobbing, Grunting, Stridor, Näsvingespel Förlängt expirium Apné Ökar O2-behov, Cyanos Värdera andningsarbetet som helhet!

9 Postoperativ andningssvikt - Behandling O2, Inhalationer (Adrenalin, Ventoline, NaCl) Adekvat smärtstillning och sedering

10

11 Postoperativ andningssvikt - Behandling O2, Inhalationer (Adrenalin, Ventoline, NaCl) Adekvat smärtstillning och sedering Högflödesgrimma CPAP

12 Högflödesgrimma Uppvärmd, befuktad O2 Höga flöden = 2l/kg/min (högre än peak insp flow rate)

13

14 Högflödesgrimma Uppvärmd, befuktad O2 Höga flöden = 2l/kg/min (högre än peak insp flow rate) Tolereras väl Enkelt att applicera Ger CPAP-tryck av varierande grad 2-8 cmh2o, svårförutsägbart och går ej att mäta

15 Pulmonella effekter Ökat FRC Förbättrad compliance Minskat dead space Ökat alvelolärt PO2 Förbättrar såväl oxygenering som CO2-elimination Minskat andningsarbete

16

17

18

19 Postextubationsstridor Trängsta stället i luftvägarna är runt cricoiden Lätt subglottisk svullnad kan ge påtaglig luftvägspåverkan Kortison Adrenalininhalationer Lugna/smärtstilla Optiflow/CPAP Intubationsberedskap OBS! Mindre tub

20 Apnea of prematurity Omogen andningsreglering hos prematura barn Ökad risk för apnéer postoperativt Undvik opiater om möjligt Transfundera till Hb 120 preoperativt Postop andningsövervakning i 12 tim (6 tim efter senaste apné) t o m 60 gestationsveckor Koffein, Optiflow, CPAP kan användas postoperativt

21 Pediatrisk perioperativ vätskebehandling

22 Skillnader vuxna barn Spädbarn har större andel kroppsvatten Spädbarn har större ECV jämfört med ICV förlorar vätska snabbare Barn behöver mer vätska än vuxna eftersom: De har högre metabolism än vuxna De har större kroppsyta i förhållande till vikt De har större förluster via andningen Barn har större blodvolym än vuxna Andersson Andreas

23 Underhållsvätska för barn>10kg: Holiday-Segar. Vätskebehovet relaterat till metabolism: För att förbränna 100 kcal krävs 100 ml vatten (4-2-1) regeln Kroppsvikt <10kg: Dygnsmängd 100 ml/kg. Kroppsvikt kg: Dygnsmängd 1000 ml + 50 ml/kg för varje kg kroppsvikt över 10 kg. Kroppsvikt >20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg för varje kg kroppsvikt över 20 kg. Ex Vikt 17kg: 1000 ml + 7x50ml=1350ml/d

24 Underhållsvätska för friska barn <10kg Nyfödd: ml/kg/d 1-3 dagar: ml/kg/d 3-7 dagar: ml/kg/d Upp till 5 kg: ml/kg/d 5-10 kg: ml/kg/d Över 10 kg: Enligt Holliday Segar.

25 Barn, underhållsvätska och hyponatremi Historiskt vanligt med hypotona vätskor med Natrium ca 40 mmol/l. Barn som är sjuka, stressade eller har ont har en kraftigt ökad ADH-frisättning Leder till vattenretention och hyponatremi Ges dessutom stora mängder hypotona lösningar kan snabbt allvarliga hyponatremier utvecklas

26 Hyponatremi Barns hjärnor är större i relation till kraniet Hjärnan når vuxenstorlek vid 6 års ålder, medan skallen gör det först vid 16 års ålder. Barn får CNS-symptom tidigare än vuxna. Kirurgiska barn riskgrupp. Även akutpediatriska patienter, CNS infektioner, bronkioliter, pneumonier, MÅNGA dödsfall beskrivna till följd av iatrogen hyponatremi hos barn

27

28 Randomiserad, blindad singelcenter-studie Behov av underhållsvätska > 6tim 690 barn randomiserade till hypoton (Na 77 mmol/l) eller isoton (Na 140) lösning Primär endpoint: Hyponatremi 45% kirurgiska patienter. 3,5% ICU-patienter.

29 Ökad frekvens av hyponatremier i gruppen som fick hypoton lösning. Ingen ökad frekvens hyperatremier i den isotona gruppen

30 Underhållsvätska: Om risk för ADH-sekretion: Ge isoton vätska med fysiologiska natriumhalter! Reducera vätskemängd till 70% av normaldos (men ersätt deficit!) If children and young people need IV fluids for routine maintenance, initially use isotonic crystalloids that contain sodium in the range mmol/l. NICE GUIDELINES 2015

31 Perioperativ vätsketerapi Hypovolemi måste undvikas för att adekvat DO2 ska upprätthållas. Övervätskning kan ha negativa effekter på ventilatortid, sårläkning, vårdtid, osv Hyponatremi och hypo/hyperglykemi måste undvikas Andersson Andreas

32 Preoperativ vätsketerapi? Patienter ska inte vara dehydrerade preoperativt! Ingen skillnad på 1 och 2 timmars fasta från klara drycker Schmidt BJA 2015 Uppsala: Ingen fasta från klara drycker innan elektiv kirurgi Andersson Paediatr Anaest 2015 Andersson Andreas

33 Peroperativ underhållsvätska Lindahl fastställt vätskebehovet hos sövda barn Igen vätskebehovet relaterat till metabolism Andersson Andreas

34 Peroperativ underhållsvätska Men nej, vätskebehovet identiskt.!!!! Utgick från att 166 ml vatten behövs för att förbränna 100 Kcal Om Lindahl utgått från samma vätskebehov/kcal som Holliday/Segar hade behovet för peroperativ underhållsvätska ungefär halverats. Andersson Andreas

35 Traditionellt sett har barn fått relativt stora mängder peroperativ underhållsvätska Internationellt inte ovanligt att mindre barn får minst 10ml/kg/tim 2017 nya riktlinjer på ALB. Restriktivare med underhållsvätska. Nya vätskor anpassade för att undvika hyponatremi och hypo/hyperglykemi.

36 1. Prematura barn och spädbarn upp t.o.m. 1 månads ålder: Volym av peroperativ underhållsvätska: Inget/lindrigt kirurgiskt trauma: Måttligt kirurgiskt trauma: Stort kirurgiskt trauma: 5 ml/kg/tim 7-8 ml/kg/tim 10 ml/kg/tim Val av vätska: Buffrad glukos 2,5 %, med eller utan tillsatts av extra Natrium. Volymer > 5ml/kg/tim ges som Ringeracetat eller Albumin 4%.

37 2. Spädbarn 1 månad-1år Volym av peroperativ underhållsvätska: Inget/lindrigt kirurgiskt trauma : Måttligt kirurgiskt trauma: Stort kirurgiskt trauma: 3-4 ml/kg/tim 5 ml/kg/tim 6-8 ml/kg/tim Val av vätska: Buffrad glukos 2,5% med tillsatt extra 70 mmol Na per 1000 ml (ger Na 140 mmol/l). Volymer > 5ml/kg/tim ges som Ringeracetat eller Albumin 4%.

38 3. Barn >1år Volym av peroperativ underhållsvätska: Inget/lindrigt kirurgiskt trauma: Måttligt kirurgiskt trauma: Stort kirurgiskt trauma: 2 ml/kg/tim 3-4 ml/kg/tim 5-7 ml/kg/tim Val av vätska: Benelyte, balanserad lösning som innehåller 140 mmol/l Na och 1 % glukos. Om riskfaktorer för hypoglykemi föreligger används buffrad glukos 2,5 % med tillsatt extra 70 mmol Na per 1000 ml (ger Na 140 mmol/l).

39 Riskfaktorer för hypoglykemi: Prematura barn och nyfödda <1 mån korrigerad ålder. Barn som preoperativt fått TPN eller intravenösa glukoslösningar under >12 h. Barn som är undernärda eller tillväxthämmade Leversjukdom eller metabol sjukdom Behandling med betablockerare Extensiv regional anestesi motsvarande epidural- eller sakralbedövning. B-glukoskontroller: Hos patienter <1 år med riskfaktor/er för hypoglykemi bör B-glukos kontrolleras min efter anestesiinduktion och sedan var 60:e minut.

40 Postoperativt: Första 24 tim ges ca 70% av normal underhållsvolym (ADHsekretion) Barn <1år får Glukos 10% med tillsatt Natrium och Kalium Barn > 1år får Plasmalyte Glukos (glukos 5%, Natrium 140) Enteral tillförsel snarast möjligt

41 Ersätta pågående förluster Barn förlorar vätska snabbt Häng med i pågående förluster! Diarréer, kräkningar, kapillärläckage, andningsarbete Feber = 10% ökat vätskebehov/grad över 37 Ersätt med lämplig vätska beroende på typ av förluster Följ upp din insatta behandling och kontrollera pågående förluster!

42 TACK FÖR MIG!