BEHANDLINGSRIKTLINJER. Vätsketerapi och Nutritionsbehandling

Transkript

1 BEHANDLINGSRIKTLINJER Vätsketerapi och Nutritionsbehandling 2011

2 Behandlingsriktlinjerna har utarbetats av Läkemedelskommitténs expertgrupp för vätske- och nutritionsfrågor. Medlemmar: Överläkare Veronika Hjorth, Anestesikliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna (sammankallande). Överläkare Harald Zetterquist Anestesikliniken Nyköpings Lasarett. Christine Fransson, apotekare, Läkemedelskommittén.

3 Innehåll 1. Vätskebehandling vid rehydrering Vätskebehandling på akutmottagning Vätskebehandling efter rehydrering Peroperativ vätskebehandling Postoperativ vätskebehandling (operationsdygnet) Underhåll Korrektionsterapi Parenteral nutrition /PN

4

5 Förslag till vätsketerapi och nutritionsbehandling vid sjukhusen i Landstinget Sörmland Basala Behov/dag: Vätska 30 ml/kg/dygn Energi kcal/kg/dygn Na 1-1,4 mmol/kg/dygn K 0,7-0,9 mmol/kg/dygn + ersättning av extra förluster 1. Vätskebehandling vid rehydrering Ersättning av plasma och/eller andra förluster från extracellulärvolymen ( ECV) = behandling av intorkningstillstånd. Vid ersättning av vätska som förlorats från extracellulärrummet bör infusionsvätskan vara isoton, efterlikna elektrolytmönstret i ECV, vara kaliumfri och motverka uppkomst av metabol acidos. Indikationer Akuta vätskeförluster såsom vid ileus, kräkningar och diarré. Beräkning av deficit Intorkning utan chock måttlig dehydrering = 5% av kroppsvikten innebär en vätskebrist av 3500 ml (70 kg). Intorkning med blodtrycksfall - chock grav dehydrering = 10% av kroppsvikten innebär en vätskebrist av cirka 7000 ml (70kg). Behandling Vätska: Ringer-Acetat. Tillförselhastighet: Cirka 1000 ml under två timmar. 2/3 av deficit ges före operationen. Efter 2000 ml vätska bör 20 mmol kalium tillsättas till varje liter. Kalium får inte tillsättas utan att urinproduktionen kommit igång Acidos på grund av svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger en skenbar hyperkalemi och bör inte förhindra kaliumtillsats. Ringer-Acetat och natriumklorid kommer att fördela sig med 1/5 av vätskan i blodbanan och 4/5 i övriga extracellulärrummet. Som vätskeersättning i samband med anläggning av ryggbedövning (spinal- eller epiduralanestesi) används Ringer-acetat. 2. Vätskebehandling på akutmottagningen Till akutmottagningen kommer patienter med olika intorkningstillstånd, akuta fall med pågående blödning och patienter där peroralt intag är olämpligt innan diagnos har ställts. Eftersom den övervägande delen av patienterna har förlorat vätska från extracellulärrummet bör infusionsvätskan vara Ringer-acetat. Samtliga patienter på akutmottagningen där intravenös vätska bedöms nödvändig bör erhålla som första vätska 1000 ml Ringeracetat. Om patienten inte är intorkad (ex bukobs) kan Rehydrex användas fortsättningsvis. Ketoacidospatienter bör ha Natriumklorid. 3. Vätskebehandling efter rehydrering Krav: Tillförsel av 5 g glukos/timme. Detta glukosbehov kan tillgodoses med Rehydrex eller Glukos 50 mg/ml buffrad. När eventuell intorkning är behandlad och patientens cirkulation är restituerad (adekvata urinmängder, normalt blodtryck och puls) sätts Rehydrex som underhållslösning under det första dygnet. Därefter övergår man till Glukos 50 mg/ ml buffrad. 4. Perioperativ vätskebehandling A. Preoperativ vätskebehandling Äldre patienter och riskpatienter som skall genomgå stor bukkirurgi samt njurinsufficienta patienter bör få 1000 ml Rehydrex från klockan med en hastighet av 100 ml/timme. Samtidigt med vätskan sätts en KAD. B. Sen operation De patienter som opereras efter klockan och varit fastande sedan dygnet innan, bör få 1000 ml Rehydrex från klockan med en hastighet av 100 ml/timme. C. Vid anläggande av ryggbedövning Samtliga patienter skall som första vätska ges 1000 ml Ringer-acetat. 3

6 D. Operationsunderhåll Patienter bör ha en isoton vätska som tillgodoser centrala nervsystemets och benmärgens behov av glukos, 5 g glukos/timme. Vätskan bör vara kaliumfri och motverka uppkomst av metabol acidos. Operationsunderhåll av vätska skall ges som Rehydrex. Hastighet Skelettkirurgi: 3 ml Rehydrex per kg och timme Bukkirurgi: 5 ml Rehydrex per kg och timme Buk- och thoraxkirurgi: 7-10 ml Rehydrex per kg och timme. Blodersättning baseras på Ringer-acetat, Kolloider och erytrocytkoncentrat. 5. Postoperativ vätskebehandling (operationsdygnet) Då operationen är över skall patienten behandlas med Glukos 50 mg/ ml buffrad (innehåller 70 natrium, 45 klorid och 25 acetat). Det postoperativa basala vätskebehovet beräknas till 1,5-2 ml per kilo och timme. Dygnet efter operationen behandlas patienter enligt nästa punkt, underhållsterapi. 6. Underhåll (längre tid, 1-5 dygn, t.ex. postoperativ vätskebehandling). Krav: Kolhydrattillförsel minimum 125 g/dygn, maximalt 200 g/dygn. Lösningen bör tillföra basbehovet av elektrolyter och vara acetatfri för att underlätta läkemedelstillsatser. Infusionslösningar: Glukos 100 mg/ml med 40 mmol natrium/l och 20 mmol kalium/l alternativt Glukos 50 mg/ml med 40 mmol natrium/l och 20 mmol kalium/l. Behandlingsförslag Kvinna 60 kg nyligen opererad i buken 1000 ml Glukos 50 mg/ml med 40 mmol natrium och 20 mmol kalium ml Glukos 100 mg/ml med 40 mmol natrium och 20 mmol kalium + ersättning för förluster via ventrikelsond eller dränage med Ringer-acetat ml för ml, eventuellt med kaliumtillsats (20 mmol/liter). Elektrolytinnehåll i förluster mmol/liter Ventrikel: Na, 20 K Tunntarm: 120 Na, 10 K. 7. Korrektionsterapi Förluster via ventrikelsond, stora urinförluster och via dränage bör ersättas med Ringer-acetat ml för ml eventuellt med tillsats av kalium (20 mmol/liter). 8. Parenteral nutrition Nutritionstillförsel måste anses vara en självklar del av basal omvårdnad på en sjukhusavdelning. Det bör sålunda vara ett aktivt beslut att underlåta att ge nutrition. Enteral nutrition (per os, via sond eller via PEG) är alltid att föredra. Man bör alltid om det inte är direkt kontraindicerat försöka att tillföra åtminstone en liten mängd enteralt. Parenteral nutrition (PN) startas hos patient med normalt nutritionstillstånd efter 3-5 dagars behandling med kolhydratslösningar om patienten inte börjat äta. Till traumapatienter och septiska patienter påbörjas PN dagen efter patienten blivit cirkulatoriskt och vätskebalansmässigt stabil. Till malnutrierade patienter påbörjas PN så fort patienterna blivit cirkulatoriskt och vätskebalansmässigt stabil. Starta försiktigt. Förutom den vanliga vitamintillförseln i form av Soluvit och Vitalipid, alternativt Cernevit, ge extra tillskott av B- vitaminer. Fyll på K-, Mg- och Fostatdepåer om det behövs. Ge alltid spårämnen (Tracel, alt Decan). En kritisk period då patienten riskerar att få för lite tillförsel av näringsämnen är när tarmen börjat fungera. Man bör här överväga om det perorala intaget behöver stöttas med partiell parenteral nutrition. Patienten är nu i en fas där han/hon börjar kunna tillgodogöra sig kväve för proteinuppbyggnad. Riskera därför inte bristfällig tillförsel. Om Parenteral Nutriton startas rekommenderas följande regim De flesta patienter klarar sig bra med en tillförsel enligt basala behov: kcal/kg och dygn, återuppbyggnadsfas upp till 35kgcal/kg och dygn. 0,15-0,30g kväve/kg och dygn, motsvarar Aminosyror (protein) 1,3-1,5 g/kg idealvikt/ dygn 30ml vätska/kg och dygn. Sond-, dränage- och sårförluster bör dessutom ersättas, vanligtvis med Ringeracetat. 4

7 Patienterna har sällan ett energibehov större än 30kcal/kg och dygn. Det är lämpligt att ge hälften av energibehovet i form av fett. Glukostillförseln bör aldrig var lägre än 2g/kg och dygn samt ej högre än 3-4g/kg och dygn. Det bästa sättet att tillföra näringsämnen parenteralt är via storpåse, som går kontinuerligt i (24) timmar. Överstig ej maxhastighet enligt FASS-text. Biverkningar ökar med ökad hastighet på tillförseln. Standard PN För nutritionsstöd i perifer ven, rekommenderar vi Olimel N4 perifer 1400 kcal, 2000 ml StructoKabiven perifer 1300 kcal, 1904 ml Nutriflex lipid peri 1435 kcal, 1875 ml. Denna typ av nutrition förutsätter oftast att sondmat påbörjats. För nutrition i CVK rekommenderar vi Olimel N kcal Structokabiven kcal Nutriflex lipid special kcal De sistnämnda 1,5-2 literspåsarna, utgör oftast fullnutrition till de flesta patienter. Till storpåsarna sätts, Tracel, alt Decan, Soluvit och Vitalipid alt Cernevit. (Observera att Cernevit inte innehåller Vitamin K, varför detta bör supplieras minst en gång per vecka vid lång tids PN) Tillsatser av Natrium och Kalium efter behov. När det gäller elektrolyttillsatser kontrollera maxtillsatserna i respektive storpåsar. Exempel 1: Stabil patient med normalbehov, som ska ha PN via CVK. Vikt 80 kg. Planerad nutrition ges som ex 2000 Olimel N7 med Tracel, Soluvit och Vitalipid, (alt. Cernevit, Decan) Dessutom sätts ml Ringeracetat för att täcka resterande vätskebehov samt eventuella andra förluster.. Kaloritillförsel kcal beroende på vilken storpåse som väljs. Exempel 2: Stabil patient med normalbehov som ska ha PN via CVK. Vikt 50 kg. Planerad nutrition ges som ex Olimel N7 med Tracel, Soluvit och Vitalipid, (alt. Cernevit, Decan) Eventuellt påbörjas en Ringeracetat för att ersätta förluster utöver normalt vätskebehov. Kaloritillförsel kcal. Exempel 3: 70 kg patient som delvis intar föda per os eller via sond ca 600 kcal. Stödnutrition ges i perifer ven med ex Olimel N4 perifer med med Tracel, Soluvit och Vitalipid, (alt. Cernevit, Decan) Kaloritillförsel kcal. PN i speciella situationer Innan PN eller glukoslösningar ges till etyliker skall alltid B-vitaminer ges tex Betabion, annars risk för att man utlöser Wernicke-Korsakovs syndrom. Hos svårt sjuka IVA patienter finns det belägg för att tillsats av såväl Glutaminsyra (Dipeptiven) och fiskolja (Omegaven) kan ha en positiv effekt framförallt vad gäller LOS (Length of stay), men någon mortalitetsvinst vad gäller fiskolja har ej kunnat beläggas. Hos dessa svårt sjuka IVA patienter kan SMOF-kabiven med tillsats av Dipeptiven vara en lämplig kombination. Vid tillfällen då speciella frågeställningar uppstår, kontakta dietist och rådgör med dessa, för att optimera nutritionsbehandlingen. Provtagning stabil patient Dagligen: Hb, Na, K, P-glukos Efter ordination: Alb, kreatinin, urea, CRP, Leucocyter, ASAT, ALAT, INR, Trc, APTT. En gång per vecka: Magnesium, Fosfat, Zink, triglycerider, albumin, urea. S-Triglycerider tas minst 4 timmar efter avslutad fettinfusion. Värden upp till 4 mmol/l accepteras. P-Glukos under 10mmol/l bör ej föranleda insulintillförsel hos icke diabetiker. Om P-glukos ligger över 10mmol/l är rätt åtgärd hos en icke diabetiker att sänka glukostillförseln. Får patienten otillräckligt med kalorier vid minskning av glukostillförseln, ges istället snabbinsulin intermittent subcutant. Provtagningen individualiseras hos stabila patienter med långvarig parenteral nutrition. Tag då minsta möjliga antal prov. Referenser: Tidigare vårdprogram ESPEN Guidelines ( Vätskegruppen Sörmland 5

8